Взгляды специалистов на рецидив и прогрессирование варикозной болезни

Журнал "Амбулаторная хирургия" №1/2024

DOI: 10.21518/akh2024-015

В.Ю. Богачев¹, О.А. Алуханян²,
Г.Н. Ванян², С.М. Маркин³,
А.С. Артемова⁴, П.Ф. Кравцов⁵

¹ Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
² Кубанский государственный медицинский университет; 350063, Россия, Краснодар, ул. Седина, д. 4
³ Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук; 194017, Россия, Санкт-Петербург, пр. Тореза, д. 72а
⁴ Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова; 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
⁵ Самарский государственный медицинский университет; 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89

Введение. Несмотря на современные достижения в технологиях лечения и профилактики варикозной болезни, ее радикального лечения на данный момент не существует. Вероятность повторного появления расширенных вен, по данным различных авторов, составляет от 5 до 70%. Наряду с устоявшимся понятием «рецидив варикозной болезни», в обиходе все чаще встречается термин «прогрессирование варикозной болезни». С целью оценки понимания этих двух терминов и соответствующих подходов проведено анкетирование участников проекта «Актуальная флебология».

Цель. Изучить актуальное понимание термина «рецидив» и практическое отношение к нему специалистов, занимающихся лечением варикозной болезни.

Материалы и методы. В 2023 г. проведено анкетирование 117 специалистов по вопросам рецидива/прогрессирования варикозной болезни. В качестве респондентов выступали врачи, занимающиеся лечением варикозной болезни: сосудистые хирурги (22,4%), флебологи (50%), хирурги общей специализации (19,8%), специалисты ультразвуковой/функциональной диагностики (7,8%), ренгтенэндоваскулярные хирурги (0,85%). В опросник было включено 18 вопросов, касающихся частоты обращаемости пациентов с рецидивом/прогрессированием варикозной болезни, взглядов на тактику, а также отношения специалистов к вопросу прогрессирования и рецидирования варикозной болезни у пациентов после хирургического лечения.

Результаты и обсуждение. Восприятие рецидива и прогрессирования варикозной болезни среди специалистов, занимающихся этой патологией, не всегда однозначно. Имеются различия во взглядах как на предрасполагающие факторы повторного появления расширенных вен, так и, соответственно, на тактику лечения, профилактические мероприятия. В ряде случаев имеются достоверные различия, связанные со специализацией врача. Обособление понятий рецидива и прогрессирования заболевания признается большинством клиницистов.

Заключение. Встречаемость рецидива и прогрессирования на приеме у респондентов имеет незначительное различие. Несмотря на то что прослеживаются мнения, не соответствующие общепризнанным и принципу коллегиальности, в основном специалисты стараются разделять эти понятия, видят различия в провоцирующих факторах и, соответственно, рекомендациях.

Для цитирования: Богачев ВЮ, Алуханян ОА, Ванян ГН, Маркин СМ, Артемова АС, Кравцов ПФ. Взгляды специалистов на рецидив и прогрессирование варикозной болезни. Амбулаторная хирургия. 2024;21(1):17–24. https://doi.org/10.21518/akh2024-015.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Experts’ views on recurrence and progression of varicose veins

Vadim Yu. Bogachev¹, Ovik A. Alukhanyan²,
Grant N. Vanyan², Sergey M. Markin³,
Anastasia S. Artemova⁴, Pavel F. Kravtsov⁵

¹ Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov St., Moscow, 117997, Russia
² Kuban State Medical University; 4, Sedin St., Krasnodar, 350063, Russia
³ St Petersburg Clinical Hospital RAS; 72А, Thorez Ave., St Petersburg, 194017, Russia
⁴ Almazov National Medical Research Centre; 2, Akkuratov St., St Petersburg, 197341, Russia
⁵ Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya St., Samara, 443099, Russia

Introduction. Despite modern advances in technologies for the treatment and prevention of varicose veins, there is currently no radical treatment for varicose veins. The probability of recurrence of dilated veins, according to various authors, ranges from 5 to 70%. Along with the well-established concept of recurrence of varicose veins, the term progression of varicose veins is increasingly common in everyday life.

Aim. To study the current understanding of the term relapse and the practical attitude of specialists involved in the treatment of varicose veins to it.

Material and methods. In 2023, a survey of 117 specialists on the recurrence/progression of varicose veins was conducted. The respondents were doctors involved in the treatment of varicose veins: vascular surgeons 22.4%, phlebologists 50%, general surgeons 19.8%, specialists in ultrasound/functional diagnostics 7.8%, X-ray endovascular surgeon 0.85%. The questionnaire included 18 questions regarding the frequency of visits of patients with relapse/progression of varicose veins; views on tactics, as well as the attitude of specialists to the issue of progression and recurrence of varicose veins in patients after its surgical treatment.

Results and discussion. The concept of recurrence and progression of varicose veins among specialists dealing with this pathology is not always comparable. There are differences in views both on the predisposing factors for the recurrence of dilated veins, and, accordingly, on the tactics of treatment and preventive measures. In some cases, according to statistics, they are due to specialization.

Conclusions. The incidence of relapse and progression at the reception of the respondents has a slight difference. Despite the fact that there are opinions that do not correspond to generally accepted and abhorrent collegiality, mostly specialists try to separate these concepts, see differences in provoking factors and, accordingly, in recommendations.

For citation: Bogachev VYu, Alukhanyan OA, Vanyan GN, Markin SM, Artemova AS, Kravtsov PF. Experts’ views on recurrence and progression of varicose veins. Ambulatornaya Khirurgiya. 2024;21(1):17–24. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/akh2024-015.

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

Введение

Понятие «рецидив варикозной болезни» является актуальным [1, 2], а в своей современной трактовке многим специалистам представляется очень расплывчатым. Оно претерпело множество изменений за недавний короткий промежуток времени. Изначально понятие было документально определено Парижским консенсусом по рецидиву варикозной болезни 1998 г. и трактовалось как наличие варикозно деформированных вен нижних конечностей после предшествовавшего оперативного лечения по поводу варикозной болезни, включающее истинный рецидив, резидуальные вены, варикозную трансформацию вен вследствие прогрессирования заболевания. В России с 2013 г. в клинических рекомендациях это понятие менялось в трактовке: от «наличия варикозного синдрома после хирургического вмешательства (флебэктомия, термооблитерация, склерооблитерация)» до «появления варикозно расширенных вен после завершенного курса инвазивного лечения в зоне предыдущего вмешательства», отраженного в утвержденных Министерством здравоохранения рекомендациях по варикозной болезни 2021 г. [3, 4].

Подобное преображение отчасти сопряжено с эволюцией взглядов на методики и тактику лечения варикозной болезни [5, 6]. Это во многом продиктовано появлением и развитием современных миниинвазивных вмешательств и расширением возможностей амбулаторного звена [7–10]. В связи с этим резко возросло количество представителей различных специальностей, занимающихся этой проблемой, таких как хирурги, сердечно-сосудистые хирурги, специалисты ультразвукового исследования (УЗИ). Такое разнообразие показывает широту понимания термина «рецидив варикозной болезни» [11]. Также его определяет арсенал методик, которым владеет конкретный специалист [12, 13]. К примеру, оставленная передняя добавочная подкожная вена при кроссэктомии, изначально неизмененная, зачастую расценивается как дефект при комбинированной флебэктомии и рецидив при ее дальнейшем расширении, а при термооблитерации – как рациональный миниинвазивный подход и в случае ее последующего расширения – прогрессирование заболевания [14]. Такое состояние вопроса требует подведения понятия под единый знаменатель среди различных специалистов как для коллегиального взаимодействия, так и для интерпретации пациентами.

Цель – изучить актуальное понимание термина «рецидив» и практическое отношение к нему специалистов, занимающихся лечением варикозной болезни.

Материалы и методы

Основой исследования послужил анонимный опрос 117 специалистов – членов профессионального сообщества, занимающихся лечением варикозного расширения вен нижних конечностей. В качестве респондентов выступали врачи – сосудистые хирурги (22,4%, 26 чел.), флебологи (50%, 58 чел.), хирурги общей специализации (19,8%, 23 чел.), специалисты ультразвуковой/функциональной диагностики (7,8%, 9 чел.), ренгтгенэндоваскулярные хирурги (0,85%, 1 чел.).

В опросник было включено 18 вопросов, касающихся частоты обращаемости пациентов с рецидивом/ прогрессированием варикозной болезни, взглядов на тактику, а также отношения специалистов к вопросу прогрессирования и рецидивирования варикозной болезни у пациентов после хирургического лечения. Перечень вопросов представлен в табл. 1.

Таблица 1. Перечень вопросов

Примечание. ЭВЛК – эндовазальная лазерная коагуляция; ПДПВ – передняя добавочная подкожная вена; БПВ – большая подкожная вена.

Статистическая обработка

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 13.3 (разработчик – StatSoft.Inc). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовался критерий Колмогорова – Смирнова. Количественные данные были подвергнуты анализу на нормальность распределения. Все количественные показатели не соответствуют нормальному распределению и будут представлены в виде медианы и квартилей – Me (Q₁; Q₃). Качественные признаки были описаны в виде n (%), где n – количество респондентов. Для графического отображения связей между категориями двух и более переменных использовался анализ соответствий (Correspondence analysis) в Statistica с экстраполяцией результатов в 3D-гистограммы.

Результаты и обсуждение

По данным опроса выявлено, что большинство оперирующих специалистов (87,1%) самостоятельно наблюдают пациентов в послеоперационном периоде. Лишь 0,9% опрошенных не ведут своих пациентов после хирургического лечения. Оставшиеся 9,5% занимаются ведением пациентов, но не оперируют их.

При этом с повторно расширенными венами после хирургического лечения, отражаемыми как рецидив, так и прогрессирование заболевания, на своем приеме сталкивается каждый из специалистов с различной частотой за определенный период. Большинство опрошенных встречают таких пациентов около 1–2 раз в месяц: с рецидивом – 35% опрошенных, с прогрессированием – 30%. Еженедельная встречаемость таких пациентов незначительно меньше, а ежедневная крайне мала при прогрессировании и практически отсутствует у пациентов с рецидивом. Встречаются с рецидивом и прогрессированием реже 1 раза в месяц 28,4 и 20,5% опрошенных соответственно (рис. 1).

Рисунок 1. Встречаемость рецидива и прогрессирования на приеме

Понятием «рецидив» пользуются 62,1% опрошенных, 26,7% его не используют. Незначительное количество опрошенных (8,6%) готовы использовать этот термин в тех случаях, когда речь идет не об их пациентах (рис. 2).

Рисунок 2. Частота использования термина «рецидив»

Наиболее часто этот термин используют сосудистые хирурги (73,0%), флебологи – на 2-м месте по применению этого термина (55,6%). Примечательно, что 26,7% специалистов не используют в своих заключениях этот термин в принципе, однако не считают его неприменимым.

Сама суть понятия рецидива варикозной болезни и ее прогрессирования во многом совпадает в представлении респондентов. Появление ретикулярных вен 41,3% опрошенных отнесли к прогрессированию, желание назвать данный фактор рецидивом возникло лишь у 6,3% отвечающих, а 44,1% этот фактор не относят ни к одному, ни к другому. Наиболее значимый признак, наличие варизно расширенных вен, большинство наших коллег (80,1%) очень четко детерминируют как рецидив, а 18,0% – как прогрессирование в зависимости от топографии процесса, что соответствует актуальным клиническим рекомендациям. Единства в понимании термина «неоваскулогенез» нет, примерно с одинаковой частотой он расценивается коллегами в качестве проявления как рецидива, так и прогрессирования заболевания – в 31,3 и 41,3% случаев соответственно. Многие опрошенные (40%) готовы на основании только данных ультразвукового сканирования выставить термин «рецидив» в клинический диагноз. Лишь 36,9% не относят ультразвуковую картину реканализации к клинически значимым проявлениям рецидива / прогрессирования.

На вопрос о встречаемости двух понятий «рецидив/прогрессирование» преобладающее большинство (64,9%) уверено, что чаще встречается прогрессирование заболевания. Всего 12,9% опрошенных указывают на преобладание частоты рецидива над прогрессированием, и лишь 7,7% респондентов ответили, что названные процессы регистрируются с одинаковой частотой.

Мнение о встречаемости двух понятий «рецидив / прогрессирование» в пятилетний послеоперационный период у коллег противоположны. Больше половины отмечают редкую встречаемость рецидива (5%) за этот период. А вот 10 и 30% рецидива встречают лишь 22,4 и 7,8% опрошенных соответственно. В случае с прогрессированием чаще регистрируется большая доля пациентов за пятилетний период: 10 и 30% у 30,2 и 27,6% опрошенных коллег соответственно.

Относительно факторов выполнения хирургического вмешательства большинство специалистов в общей массе считают однозначными предикторами рецидива нарушение протокола вмешательства и неполное удаление измененного подкожного ствола: 76,7% и 74,1% соответственно. Примечательно, что также многие (77,6% опрошенных) относят веносохраняющие методики к предрасполагающим факторам рецидива. Оставленные притоки являются следующим по популярности ответом, его придерживается 45,04% опрошенных. А 20% подчеркивают значение таких составляющих, как тип вмешательства, игнорирование перфорантных вен и отказ от компрессионного трикотажа. Несколько меньше (12,07%) выбрали оставление неизменных участков подкожных стволов, и лишь единицы в этом вопросе удостаивают вниманием флеботоники (1%).

В ответах по влиянию на прогрессирование заболевания в общей массе коллеги были солидарны. Практически единогласно отмечена высокая значимость следующих факторов: в 80% – тяжелая физическая нагрузка, в 77,5% – длительная статическая нагрузка, в 79,31% – беременность/роды, в 77,59% – ожирение, в 73,28% – наследственность. Прием гормонов и гиподинамия имели меньшую популярность и составили 61,2 и 57,76% соответственно. Такие виды профилактики, как прием флеботоников и ношение трикотажа, ценят не более 18,1 и 32,76% опрошенных.

Мы также изучили мнение респондентов о причинах рецидива после эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК). Наиболее популярными были ответы «длина оставляемой культи» (69,83%) и «линейная плотность энергии» (57,76%), остальные параметры оценили менее половины опрошенных. Следующими по популярности были «качество тумесцента» (44,83%) и «тип световода» (25,86%). «Длину волны» выбрали наименьшее количество респондентов (14,66%).

В плане способности влиять на развитие рецидива в своих силах уверены 68,1% опрошенных, и лишь 17,24% убеждены, что могут влиять и на прогрессирование варикозной болезни. Для лечения варикозной болезни специалисты отдают предпочтение склеротерапии и термическим методам абляции: 46,7 и 40,2% соответственно. Согласно выбранному объему вмешательства относительно облитерации большой подкожной вены (БПВ) / передней добавочной подкожной вены (ПДПВ) при интактной БПВ облитерировать оба ствола готовы 54,5%, а при интактной ПДПВ лишь 20,9% готовы подвергнуть термооблитерации обе вены.

Нами проведен статистический анализ ответов с акцентом на предпочтения по специальностям. Наиболее часто термин «рецидив» используют сосудистые хирурги (73%). Флебологов, выбравших этот вариант, лишь половина (55,56%). Именно среди флебологов достоверно больше тех, кто не приемлет термин «рецидив» в своей профессиональной лексике. Что примечательно, 26,7% специалистов не используют в своих заключениях этот термин, и достоверно чаще такие специалисты встречаются среди хирургов. Это при том, что ни один из респондентов, не использующих этот термин, не выбрал вариант «не применимо». Закономерно, что не готовы признавать свои рецидивы те, кто сам оперирует и сам наблюдает. Значимых различий в понимании термина «рецидив» не выявлено. Преобладающее большинство среди врачей всех специальностей определяют его согласно трактовке в клинических рекомендациях. Так, под термином «рецидив» флебологи чаще подразумевают появление варикозно расширенных вен в оперируемом бассейне (54,26%), а под прогрессированием – вне оперированного бассейна (50,53%). Сосудистые хирурги считают рецидивом наличие варикозно расширенных вен в бассейне оперированной подкожной вены (73,08%), а прогрессированием – вне оперированного бассейна (88,46%).

Проанализировав мнения респондентов о факторах выполнения хирургического вмешательства, влияющих на рецидив, мы получили достоверные различия. Для выполнения статистического анализа соответствий и представления его в графической форме мы объединили данные в табл. 2 и каждому из факторов причин рецидива присвоили числовое значение.

Таблица 2. Причины рецидива заболевания, n (%)

Примечание. БПВ – большая подкожная вена; МПВ – малая подкожная вена; CHIVA (Ambulatory Conservative Haemodynamic Treatment of Venous Insufficiency) – амбулаторное миниивазивное гемодинамическое лечение венозной недостаточности; ASVAL (Ambulatory Selective Varices Ablation under Local Anaesthesia) – амбулаторная селективная абляция вариксов под местной анестезией.

Согласно графическому анализу (Correspondence analysis), в структуре причин рецидива сосудистые хирурги акцентируют внимание на сочетании типов хирургических вмешательств с неполным удалением ствола. Также сочетание таких факторов, как неполное удаление притоков с неполным удалением ствола, и типов хирургического вмешательства считают возможным залогом рецидива. Флебологи и хирурги считают значимыми комбинации оставленных стволов с притоками, тип вмешательства с отказом от трикотажа. Мнения специалистов УЗИ разнообразны и не имеют достоверных совпадений.

В ответах по влиянию на прогрессирование заболевания также выявлены интересные закономерности. Для выполнения статистического анализа соответствий и представления его в графической форме мы объединили данные в табл. 3 и каждому из факторов прогрессирования рецидива присвоили числовое значение.

Таблица 3. Причины прогрессирования варикозной болезни, n (%)

На основании полученных распределений в результате графического анализа (Correspondence analysis) выявлено, что сосудистые хирурги предполагают комбинации отказа от трикотажа в сочетании с длительной статической нагрузкой и комбинации статической нагрузки с отказом от флеботоников и гиподинамией наиболее предполагающими к прогрессированию. Флебологическое комбо включает беременность либо отказ от трикотажа в сочетании гиподинамией, статической нагрузкой и пренебрежением флеботониками. Также сочетание двух нагрузок – физической и статической – флебологами не приветствуются. Хирурги солидарны с флебологами в сочетаниях, однако достоверность этой закономерности ниже. Мнения специалистов УЗИ разнообразны.

Мы также изучили мнение респондентов о причинах рецидива после ЭВЛК. Каждой из причин рецидива присвоено числовое значение в табл. 4.

Таблица 4. Причины рецидива варикозной болезни после эндовазальной лазерной коагуляции, n (%)

Примечание. ЭВЛК – эндовазальная лазерная коагуляция.

Графический анализ соответствий (Correspondence analysis) отражает преимущественное отношение сосудистых хирургов к длине оставленной культи в прогнозе рецидива после ЭВЛК. Значимые комбинации среди причин для сосудистых хирургов и флебологов разнообразны, что говорит о том, что каждый выбирает для себя ту или иную ведущую совокупность факторов, которая приведет к рецидиву поля ЭВЛК. Мнения хирургов и врачей УЗИ были сопоставимы, врачи сочетали длину волны с линейной плотностью энергии. Согласно выбранному объему вмешательства облитерации БПВ/ПДПВ очевидно, что коллеги видят ствол БПВ более ненадежным в плане прогноза для прогрессирования, чем ствол ПДПВ, и готовы устранять его в большем числе случаев.

Обсуждение

За последнее время в связи с развитием амбулаторной хирургии варикозной болезни меняются взгляды на тактические алгоритмы хирургического лечения варикозной болезни. Уходят в прошлое подходы к радикализму, набирают обороты миниинвазивные операции, направленные на точечное устранение источника варикоза/рефлюкса, веносохраняющие операции [3, 7]. То, что еще недавно однозначно трактовалось как рецидив за счет тактической ошибки, сегодня оказывается оговоркой, исключающей запланированную тактику хирурга [3]. Понятие «прогрессирование варикозной болезни» обрело четкие критерии. Его критерии, равно как и критерии рецидива варикозной болезни, конкретно отражены в актуальных клинических рекомендациях. Однако поводы для употребления того или иного термина у многих специалистов различны. Это обусловлено как пониманием самого термина, так и уровнем коллегиальности среди специалистов, занимающихся варикозной болезнью [9]. Выявленные различия в понимании самих терминов в определенном объеме зависят от специальности и влияют на понимание их составляющих, что, несомненно, отражается на акцентах в рекомендациях для пациентов по профилактике, несмотря на единую нормативную базу (аннотации, инструкции, рекомендации). Так, акценты, расставленные на приеме флеботоников, ношении эластического трикотажа и ограничении нагрузок, различны у врачей как различных специальностей, так и одной.

В большинстве своем максимально категоричными в определении рецидива оказываются сосудистые хирурги. Можно предположить, что это связано с устоявшимися взглядами относительно комбинированной флебэктомии, но для однозначного ответа необходим отдельный анализ. Хочется отметить, что, несмотря на разность в комбинациях ответов относительно факторов рецидива/прогрессирования, представление о возможности предотвратить тот или иной процесс характеризуется общностью мнений.

Заключение

Невзирая на имеющиеся мнения специалистов, не всегда соответствующие клиническим рекомендациям и общепризнанной распространенной статистике, и проявляющиеся иногда недостатки коллегиальности, в целом вектор, направленный на актуальное понимание проблем лечения варикозной болезни и, как следствие, ее повторных эпизодов, можно считать заданным в соответствии с современными стандартами и реалиями.

Список литературы / References