Питание при хронической болезни почек

Содержание

1. Общие подходы к рациону пациентов с ХБП
2. Белок в рационе пациентов с ХБП
3. Соль в рационе пациентов с ХБП
4. Калий в рационе пациентов с ХБП
5. Кальций в рационе пациентов с ХБП
6. Фосфор в рационе пациентов с ХБП
7. Углеводы и жиры в рационе пациентов с ХБП
8. Клетчатка в рационе пациентов с ХБП
9. Литература

Хроническая болезнь почек (ХБП) широко распространена во всем мире. У пациентов с ХБП смертность выше, чем в общей популяции, причем частично она связана с прогрессированием осложнений основного заболевания, таких как сердечно-сосудистая патология и белково-энергетическая недостаточность.

Диетические факторы могут оказывать влияние на прогрессирование заболевания почек и его осложнений. У пациентов с ХБП избыточное питание приводит к натриевой и объемной перегрузке, гиперкалиемии, гиперфосфатемии и накоплению токсических метаболитов белковой деградации. С другой стороны, недостаточное питание усугубляет риск недоедания и истощения. Как найти баланс?

Общие подходы к рациону пациентов с ХБП

Оптимальная диета для отдельных пациентов с ХБП варьирует в зависимости от расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), типа заболевания почек (т. е. протеинурического или непротеинурического) и наличия других сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия или сердечная недостаточность. Для большинства пациентов с ХБП оптимальная диета аналогична «Диетическому подходу к остановке гипертензии» (DASH) и состоит из продуктов с низким содержанием натрия, высоким – фруктов, овощей, бобовых, рыбы, птицы и цельнозерновых продуктов.

Однако у многих пациентов диета нуждается в дальнейшей модификации в зависимости от конкретных лабораторных показателей, включая сывороточный калий или сывороточный фосфор. Скорее всего никаких изменений рациона не потребуется для пациентов с рСКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 кв.м. Если же этот показатель выше, то следует предпринять следующие шаги:

• Придерживаться суточной дозы белка 0,8 г/кг массы тела. Не рекомендуется снижение его ниже 0,6 г/кг массы тела в сутки.
• При наличии гиперволемии, артериальной гипертензии или протеинурией необходимо держать потребление натрия ниже 2 г/сут, то есть не более 5 г/сут поваренной соли как в добавленном виде, так и в продуктах.
• Не снижать потребление овощей ниже 300–400 г в сутки.
• Калий ограничивать только при его высоком уровне в сыворотке крови.
• Кальций – из продуктов и лекарств – допустим в пределах 1000–1500 мг/сут, но не более
• Максимальное потребление фосфора – 0,8 до 1 г/сут, даже если концентрация фосфора в сыворотке крови нормальная. Это связано с данными исследований, в которых показано, что потребление фосфора с пищей может изменить концентрацию циркулирующего фактора роста фибробластов. Лучшие источники фосфора – мясо и птичьи яйца.
• Максимальная калорийность рациона 30–35 ккал/кг массы тела в сутки.
• Максимальное потребление жиров – не более 30 % суточной калорийности, насыщенных жиров – не более 10 %
• Пищевые волокна – 25–38 г в сутки.

Белок в рационе пациентов с ХБП

Большинство современных клинических руководств, в том числе «Заболевание почек: улучшение общих результатов» (KDIGO), предлагают ограничение потребления белка для пациентов с ХБП. Нижней безопасной границей при этом считается 0,6 г/кг массы тела в сутки. Если содержание белка ниже, в долгосрочной перспективе это негативно отражается на смертности. Умеренное ограничение, как правило, хорошо переносится и не приводит к недостаточности питания у пациентов с ХБП, а также позволяет избежать метаболического ацидоза.

Многие ранние исследования показали, что ограничение белка может замедлить прогрессирование ХБП, хотя более поздние и тщательные исследования показывают, что польза от этого скромна. В крупнейшем на сегодняшний день исследовании «Изменение диеты при заболеваниях почек» (MDRD) были проанализированы 585 пациентов с недиабетической ХБП и средней СКФ 39 мл/мин/1,73 кв.м (все пациенты со СКФ <55 мл/мин/1,73 кв.м). Учатники были рандомизированы в группу потребления белка 1,3 или 0,58 г/кг/сут с агрессивным контролем артериального давления (АД) или без него и наблюдались в среднем 2,2 года. Среднее достигнутое потребление белка составило 1,11 г/кг/сут для группы с обычной белковой диетой и 0,77 г/кг/сут (примерно от 45 до 60 г/сут) для группы с низким содержанием белка. Этот уровень значительно ниже среднего, который составляет от 90 до 100 г/сут.

Несмотря на строгое соблюдение диеты, вначале казалось, что общая польза от низкобелкового рациона незначительна. Был отмечен двухфазный ответ: у пациентов, получавших ограничение белка, наблюдалось большее снижение СКФ (измеряемой по клиренсу йоталамата) в первые четыре месяца (что могло отражать снижение внутриклубочкового давления), с последующим несколько более медленным прогрессированием в последующие месяцы. 2,8 против 3,9 мл/мин/год). Интерпретация исследования MDRD несколько ограничена этим, поскольку дизайн исследования не учитывал это двухскатное изменение СКФ в группе с умеренным потреблением белка. Однако даже на более позднем этапе абсолютная польза составляла примерно 1,1 мл/мин/год. Аналогичное отсутствие существенной пользы было отмечено во второй части этого исследования с участием 255 пациентов с более поздними стадиями заболевания (средняя СКФ 19 мл/мин/ 1,73 кв.м), которые были рандомизированы на низкобелковую диету (0,58 г/кг массы тела/сут) или диету с очень низким содержанием белка (0,3 г/кг массытела/сут) с добавками кето-аминокислот.

Со времени первоначального отчета MDRD в 1994 году было опубликовано несколько вторичных анализов исследования MDRD, а также других метаанализов и контролируемых исследований. Систематические обзоры предполагают, что ограничение белка может быть полезным. Например, Кокрейновский обзор, ограниченный исследованиями, в которых в качестве критерия исхода использовалась «смерть почки» (n = 10), продемонстрировал защитный эффект ограничения белка, несмотря на неоднородность исследований. «Смерть почки» определялась как необходимость начала диализа, смерть пациента или трансплантация почки. Этот анализ показал, что ограничение белка снижает количество пациентов, достигающих конечного результата, примерно на 32 %. Это эквивалентно лечению от 2 до 56 пациентов диетой с низким содержанием белка, чтобы избежать одной «смерти почки».

В целом, большинство экспертов считают, что, несмотря на отсутствие наблюдаемой пользы в исследовании MDRD, баланс доказательств свидетельствует о пользе умеренного ограничения пищевого белка. При этом распространенное мнение о максимальной пользе растительного белка для таких пациентов пока что не поддерживается должного уровня доказательствами.

Соль в рационе пациентов с ХБП

Поваренная соль по питательным свойствам эквивалентна хлориду натрия: 1 г соли содержит 0,4 г (17 мЭкв) иона Na+. Понимание этих единиц важно для составления диетических рекомендаций пациентам. В целом не рекомендуется снижать потребление натрия до <1500 мг в сутки, то есть <3000 мг поваренной соли. Доказательств недостаточно даже для групп высокого риска.

Кроме того, очень низкое потребление натрия было связано с повышенной смертностью. В исследовании «Проспективная городская и сельская эпидемиология» (PURE) с участием 101945 человек в 17 странах по сравнению с референтным диапазоном оценочной экскреции натрия от 4 до 5,99 г/сут расчетная экскреция натрия ниже 3 г/сут была связана с повышенным риск комбинированного исхода смерти или сердечно-сосудистого события (отношение шансов [ОШ] 1,27, 95% ДИ 1,12-1,44). В том же исследовании очень высокое потребление натрия, превышающее 6 г/сутки , было связано с 15-процентным повышением риска смерти или сердечно-сосудистых заболеваний.

Среди пациентов с ХБП преимущества ограничения соли могут включать следующее:

• Снижение повышенного артериального давления
• Медленное прогрессирование до терминальной стадии ХБП - почечной недостаточности
• Улучшение сердечно-сосудистых исходов

Калий в рационе пациентов с ХБП

Потребление калия с пищей должно подбираться индивидуально в зависимости от содержания калия в сыворотке крови. Как правило, ограничение калия не требуется до тех пор, пока рСКФ не снизится до <30 мл/мин/1,73 кв.м. Однако существуют различия между пациентами, и некоторым, с более высокой рСКФ, например, принимающим ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), потребуется ограничение по этому нутриенту для поддержания нормального его уровня в сыворотке крови.

Существует рекомендация по приему калия в дозе не менее 4,7 г/сут (120 мЭкв/сут) практически здоровыми взрослыми людьми для снижения артериального давления, снижения негативного воздействия поваренной соли и снижения риска образования камней в почках и костей. потеря. Более того, не было доказательств хронического избыточного потребления калия с пищей у практически здоровых людей, и, таким образом, верхний предел не был установлен.

Обсервационные исследования в общей популяции показывают, что более высокое потребление калия было связано с более низким систолическим АД и более низким риском инсульта. Кроме того, в перекрестных исследованиях более высокое потребление калия с пищей было связано с лучшей минеральной плотностью костей у женщин в пременопаузе, перименопаузе и постменопаузе, а также у пожилых мужчин. Контролируемых клинических испытаний, оценивающих влияние калия с пищей на пациентов с ХБП, не проводилось.

Кальций в рационе пациентов с ХБП

Некоторые клиницисты стремятся к общему потреблению кальция (как с пищей, так и из источников лекарств) ≤1500 мг/сут, в то время как другие предпочитают более строгую цель ≤1000 мг/сут. Действующие рекомендации всё-таки склоняются к первой цифре.

Добавление кальция в дозе от 2 до 4 г/сут приводит к подавлению уровня паратиреоидного гормона при прогрессирующей ХБП. Однако введение кальцийсодержащих фосфорсвязывающих препаратов пациентам, находящимся на гемодиализе, приводит к усилению кальцификации сосудов, что вызывает опасения по поводу безопасности более высокого потребления кальция у пациентов до диализа.

Нет рандомизированных контролируемых исследований, в которых были бы установлены безопасные уровни потребления кальция при ХБП до диализа.

Однако в исследовании баланса кальция как здоровые люди, так и пациенты с поздними стадиями ХБП 3 и 4 стадии имели слегка отрицательный или нейтральный баланс кальция при рационе с содержанием 800 мг кальция в сутки. Здоровые люди имели умеренный положительный баланс кальция на диете 2000 мг, в то время как пациенты с ХБП на той же диете имели выраженный положительный баланс кальция. Кроме того, повышенное потребление кальция значительно снизило уровень 1,25-дигидроксивитамина D и интактного паратиреоидного гормона, но не изменило концентрацию кальция в сыворотке.

Эти данные свидетельствуют о том, что диета, содержащая 2000 мг кальция в сутки у пациентов с ХБП, может привести к положительному балансу кальция, при этом дополнительно введённый кальций откладывается в тканях, что приводит к метастатической кальцификации.

Фосфор в рационе пациентов с ХБП

Рекомендации ограничивают потребление фосфора с пищей максимум до 0,8–1 г/сут или модифицируют потребление фосфора для нормализации уровня в сыворотке у пациентов с рСКФ <60 мл/мин/1,73 кв.м, хотя неясно, влияет ли диетическое ограничение на концентрацию фосфатов в сыворотке крови у недиализных пациентов с ХБП. При этом не ограничивается потребление у пациентов с нормальным уровнем фосфатов в сыворотке и значениями паратиреоидного гормона.

Более высокие концентрации фосфора в сыворотке связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском как в общей популяции, так и в популяции с ХБП. Связь между уровнями фосфора в сыворотке и сердечно-сосудистым риском не зависит от рСКФ и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, даже при умеренно повышенных концентрациях фосфора. Большой метаанализ 14 исследований показал 18-процентный риск смерти на каждый 1 мг/дл увеличения сывороточного фосфора (95% ДИ 1,12–1,25) у пациентов с ХБП.

Возможные механизмы, лежащие в основе повышенного сердечно-сосудистого риска, включают ускоренную кальцификацию сосудов и жесткость артерий, а также индукцию фактора роста фибробластов, который участвует в развитии гипертрофии левого желудочка. Он также связан с повышенным риском ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний независимо от традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и функции почек.

Поскольку неорганический фосфат имеет гораздо более высокую биодоступность по сравнению с органическим фосфатом, следует максимально избегать источников, богатых неорганическим фосфатом, таких как пищевые продукты с высокой степенью переработки. Органический фосфат (т. е. из необработанных пищевых продуктов) должен ферментативно гидролизоваться в кишечнике, прежде чем он сможет всосаться. Напротив, продукты с высокой концентрацией легкоусвояемых неорганических фосфатов, такие как консерванты, используемые в обработанных и предварительно приготовленных блюдах, приводят к гораздо большему поглощению фосфора.

Количество фосфатов в рационе тесно связано с содержанием белка. Как отмечалось выше, использование растительных источников белка может быть полезным для контроля фосфорной нагрузки. Растительные источники имеют самую низкую биодоступность фосфора, а зерновые дают только 50 % биодоступности фосфора. Однако, в отличие от диализной популяции, у недиализных пациентов с ХБП с рСКФ <60 мл/мин/1,73 кв.м. влияние алиментарного ограничения фосфора на уровень в сыворотке крови ограничено.

Хотя в доступной литературе нет доказательств того, что ограничение содержания фосфора в рационе приводит к снижению уровня фосфора в сыворотке крови у недиализных пациентов с ХБП, связь между повышенным уровнем фосфора в сыворотке крови и неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами остается надежной.

Углеводы и жиры в рационе пациентов с ХБП

Современные рекомендации предлагают пациентам с рСКФ <60 мл/мин/1,73 кв.м., которые не проходят поддерживающий диализ, потреблять от 30 до 35 ккал/кг/сут. Жиры должны быть ограничены до <30 % суточного потребления энергии в калориях, а насыщенные жиры должны быть ограничены до <10 % энергии. Среди пациентов с ХБП ожирение связано с развитием и прогрессированием сердечно-сосудистых событий и смертностью.

Обсервационные исследования показывают, что более высокий индекс массы тела (ИМТ) и центральное ожирение также являются независимыми факторами риска прогрессирования ХБП и заболеваемости терминальной стадией почечной недостаточности.

Механизм, с помощью которого ожирение может способствовать прогрессированию ХБП, неизвестен. Гемодинамические нарушения, наблюдаемые у лиц с ожирением, включают гломерулярную гиперфильтрацию, повышение почечного венозного давления и гломерулярную гипертрофию. Диеты, содержащие чрезмерное количество жиров и углеводов, связаны с ускоренным воспалительным процессом и окислительным стрессом в эндотелии, что приводит к атеросклерозу.

Потеря массы тела приводит к улучшению контроля АД и уменьшению гиперфильтрации и протеинурии. Поскольку артериальная гипертензия, гиперфильтрация и протеинурия являются факторами риска прогрессирования ХБП, это позволяет предположить, что потеря массы тела у пациентов с ХБП с ожирением может замедлить прогрессирование заболевания почек.

Хотя данные рандомизированных интервенционных исследований отсутствуют, отказ от чрезмерного потребления калорий может снизить риск прогрессирования заболевания почек и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с ХБП.

Клетчатка в рационе пациентов с ХБП

Рекомендуемая суточная доза пищевых волокон для пациентов с ХБП с рСКФ ≤60 мл/мин/1,73 кв.м. составляет от 5 до 38 г/сут, что соответствует населению в целом. Пищевые волокна представляют собой неперевариваемую форму углеводов и лигнина. Одними из лучших источников пищевых волокон являются бобовые культуры, а также орехи, фрукты и цельнозерновые продукты.

На основании имеющихся данных и экстраполяции на общую популяцию потребление клетчатки, вероятно, защищает от прогрессирования ХБП и смертности, и следует приложить все усилия для поощрения более высокого потребления клетчатки среди населения с ХБП. Поскольку во фруктах и ​​овощах много калия, многим пациентам с ХБП и диализным пациентам не рекомендуется их принимать. Это может еще больше снизить потребление пищевых волокон у пациентов с ХБП. Однако фрукты и овощи с низким содержанием калия можно употреблять в умеренных количествах.

Список литературы / References

1. Aparicio M, Chauveau P, De Précigout V, et al. Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by a supplemented very low protein diet // J Am Soc Nephrol 2000; 11:708.
2. Bernhard J, Beaufrère B, Laville M, Fouque D. Adaptive response to a low-protein diet in predialysis chronic renal failure patients // J Am Soc Nephrol 2001; 12:1249.
3. Block GA, Wheeler DC, Persky MS, et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD // J Am Soc Nephrol 2012; 23:1407.
4. Choi EJ, Bailey J, May RC, et al. Metabolic responses to nephrosis: effect of a low-protein diet // Am J Physiol 1994; 266:F432.
5. Cianciaruso B, Pota A, Bellizzi V, et al. Effect of a low- versus moderate-protein diet on progression of CKD: follow-up of a randomized controlled trial // Am J Kidney Dis 2009; 54:1052.
6. Cianciaruso B, Pota A, Pisani A, et al. Metabolic effects of two low protein diets in chronic kidney disease stage 4-5--a randomized controlled trial // Nephrol Dial Transplant 2008; 23:636.
7. Di Iorio BR, Minutolo R, De Nicola L, et al. Supplemented very low protein diet ameliorates responsiveness to erythropoietin in chronic renal failure // Kidney Int 2003; 64:1822.
8. Evanoff GV, Thompson CS, Brown J, Weinman EJ. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic nephropathy. A 12-month follow-up // Arch Intern Med 1987; 147:492.
9. Fouque D, Aparicio M. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease // Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3:383.
10. Fouque D, Laville M, Boissel JP, et al. Controlled low protein diets in chronic renal insufficiency: meta-analysis // BMJ 1992; 304:216.
11. Fouque D, Laville M. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults // Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD001892.
12. Fouque D, Wang P, Laville M, Boissel JP. Low protein diets delay end-stage renal disease in non-diabetic adults with chronic renal failure // Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1986.
13. Gennari FJ, Hood VL, Greene T, et al. Effect of dietary protein intake on serum total CO2 concentration in chronic kidney disease: Modification of Diet in Renal Disease study findings // Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:52.
14. Gonzalez-Parra E, Gonzalez-Casaus ML, Galán A, et al. Lanthanum carbonate reduces FGF23 in chronic kidney disease Stage 3 patients // Nephrol Dial Transplant 2011; 26:2567.
15. Iff S, Wong G, Webster AC, et al. Relative energy balance, CKD, and risk of cardiovascular and all-cause mortality // Am J Kidney Dis 2014; 63:437.
16. Ihle BU, Becker GJ, Whitworth JA, et al. The effect of protein restriction on the progression of renal insufficiency // N Engl J Med 1989; 321:1773.
17. Ikizler TA. Dietary protein restriction in CKD: the debate continues // Am J Kidney Dis 2009; 53:189.
18. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis TA. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function // Am J Kidney Dis 1998; 31:954.
19. Kaysen GA, Davies RW, Hutchison FN. Effect of dietary protein intake and angiotensin converting enzyme inhibition in Heymann nephritis // Kidney Int Suppl 1989; 27:S154.
20. Kaysen GA, Jones H Jr, Martin V, Hutchison FN. A low-protein diet restricts albumin synthesis in nephrotic rats // J Clin Invest 1989; 83:1623.
21. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney Int Suppl 2013; 3:5.
22. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, et al. Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization // Arch Intern Med 2004; 164:659.
23. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group // N Engl J Med 1994; 330:877.
24. Kopple JD, Levey AS, Greene T, et al. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of Diet in Renal Disease Study // Kidney Int 1997; 52:778.
25. Krishnamurthy VM, Wei G, Baird BC, et al. High dietary fiber intake is associated with decreased inflammation and all-cause mortality in patients with chronic kidney disease // Kidney Int 2012; 81:300.
26. Levey AS, Adler S, Caggiula AW, et al. Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study // Am J Kidney Dis 1996; 27:652.
27. Levey AS, Greene T, Beck GJ, et al. Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease: what have all of the results of the MDRD study shown? Modification of Diet in Renal Disease Study group // J Am Soc Nephrol 1999; 10:2426.
28. Levey AS, Greene T, Sarnak MJ, et al. Effect of dietary protein restriction on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study // Am J Kidney Dis 2006; 48:879.
29. Locatelli F, Alberti D, Graziani G, et al. Prospective, randomised, multicentre trial of effect of protein restriction on progression of chronic renal insufficiency. Northern Italian Cooperative Study Group // Lancet 1991; 337:1299.
30. Malvy D, Maingourd C, Pengloan J, et al. Effects of severe protein restriction with ketoanalogues in advanced renal failure // J Am Coll Nutr 1999; 18:481.
31. Maroni BJ, Staffeld C, Young VR, et al. Mechanisms permitting nephrotic patients to achieve nitrogen equilibrium with a protein-restricted diet // J Clin Invest 1997; 99:2479.
32. Maschio G, Oldrizzi L, Tessitore N, et al. Effects of dietary protein and phosphorus restriction on the progression of early renal failure // Kidney Int 1982; 22:371.
33. Menon MC, Ix JH. Dietary phosphorus, serum phosphorus, and cardiovascular disease // Ann N Y Acad Sci 2013; 1301:21.
34. Menon V, Kopple JD, Wang X, et al. Effect of a very low-protein diet on outcomes: long-term follow-up of the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study // Am J Kidney Dis 2009; 53:208.
35. Mitch WE, Walser M, Steinman TI, et al. The effect of a keto acid-amino acid supplement to a restricted diet on the progression of chronic renal failure // N Engl J Med 1984; 311:623.
36. Mitch WE. Dietary protein restriction in chronic renal failure: nutritional efficacy, compliance, and progression of renal insufficiency // J Am Soc Nephrol 1991; 2:823.
37. Newsome B, Ix JH, Tighiouart H, et al. Effect of protein restriction on serum and urine phosphate in the modification of diet in renal disease (MDRD) study // Am J Kidney Dis 2013; 61:1045.
38. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, et al. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis // Ann Intern Med 1996; 124:627.
39. Rosman JB, Langer K, Brandl M, et al. Protein-restricted diets in chronic renal failure: a four year follow-up shows limited indications // Kidney Int Suppl 1989; 27:S96.
40. Salmean YA, Segal MS, Langkamp-Henken B, et al. Foods with added fiber lower serum creatinine levels in patients with chronic kidney disease // J Ren Nutr 2013; 23:e29.
41. Walker JD, Bending JJ, Dodds RA, et al. Restriction of dietary protein and progression of renal failure in diabetic nephropathy // Lancet 1989; 2:1411.
42. Walser M, Mitch WE, Maroni BJ, Kopple JD. Should protein intake be restricted in predialysis patients? // Kidney Int 1999; 55:771.
43. Williams B, Hattersley J, Layward E, Walls J. Metabolic acidosis and skeletal muscle adaptation to low protein diets in chronic uremia // Kidney Int 1991; 40:779.
44. Williams PS, Stevens ME, Fass G, et al. Failure of dietary protein and phosphate restriction to retard the rate of progression of chronic renal failure: a prospective, randomized, controlled trial // Q J Med 1991; 81:837.
45. Zeller K, Whittaker E, Sullivan L, et al. Effect of restricting dietary protein on the progression of renal failure in patients with insulin-dependent diabetes mellitus // N Engl J Med 1991; 324:78.