Влияние микробной флоры на течение хронического гнойного среднего отита

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 5604

Влияние микробной флоры на течение хронического гнойного среднего отита
А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, А.Ю. ИВОЙЛОВ, д.м.н., Е.В. ГАРОВ, д.м.н., В.Р. ПАКИНА, к.м.н., В.В. ЯНОВСКИЙ, ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ


В статье приведены результаты исследования микробной флоры различных отделов среднего уха у детей с хроническим гнойным средним отитом. Данные исследования показали, что у всех больных с выраженными деструктивными изменениями в среднем ухе возбудители отличались высокой резистентностью к антибактериальным препаратам. Лечение таких больных необходимо проводить с использованием цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений в сочетании с фторхинолонами местно.


 
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) остается одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии, поскольку он составляет значительную часть всей патологии ЛОР органов и занимает второе место в структуре оториноларингологической  аболеваемости. Несмотря на применение антибактериальной терапии, ХГСО остается основной причиной выраженной тугоухости, ведущей к нарушению интеллектуального развития детей и трудоспособности взрослых. Кроме того, до настоящего времени ХГСО  представляет опасность и как источник грозных внутричерепных осложнений (мастоидит, менингит, абсцесс мозга, тромбозы синусов). Изменение этиологической структуры и чувствительности  возбудителей ХГСО в последнее десятилетие оказали свое влияние на характер воспаления в среднем ухе, его тяжесть и длительность течения заболевания [1, 2].

Целью настоящего исследования явилось изучение микробной флоры различных отделов среднего уха при ХГСО с определением чувствительности выделенной бактериальной флоры к антибиотикам различных групп, проведение сравнительного анализа патологических изменений, обнаруженных при хирургическом вмешательстве, с имеющейся микрофлорой в полостях среднего уха.

Материалы и методы


Нами было обследовано 62 больных ХГСО (мальчиков – 38, девочек – 24), среди них с эпитимпанитом – 12 детей, с мезотимпанитом – 35 и с эпимезотимпанитом – 15 пациентов. Длительность заболевания составила от 3 до 11 лет.

Всем пациентам проводили стандартный осмотр ЛОР органов, отомикроскопию, эндоскопию полости носа и носоглотки, компьютерную томографию (КТ) височных костей, аудиологическое исследование в момент поступления и через 1 месяц после проведенного лечения. У всех больных при поступлении проводили микробиологическое исследование гнойного отделяемого из среднего уха, а также брали содержимое антрума и барабанной полости во время санирующей операции на ухе. Микробиологические методы включали изучение видового состава микрофлоры из уха на твердых питательных средах; после видовой идентификации выделенной микрофлоры исследовали ее чувствительность к антибиотикам различных групп методом диффузии в агар со стандартными индикаторными дисками. Для выращивания культур стрептококков и гемофильной палочки создавали микроаэрофильные условия с применением 10% СО2. Также брали мазки на флору со слизистой оболочки полости носа и носоглотки, чтобы определить,  как меняется ее характер после лечения. Кроме того, определяли уровень секреторного иммуноглобулина А в очаге воспаления (в отделяемом из уха) и назальном секрете при поступлении и через 12 месяцев после лечения [5]. Всем пациентам выполнена санирующая слухсохраняющая операция. В ходе оперативного вмешательства оценивали характер патологических изменений в височной кости, состояние структур среднего уха. Пациентам с пониженным содержанием секреторного иммуноглобулина А проводили местную иммунокоррегирующую  терапию (топический лизат бактерий).

Результаты исследования

По результатам исследования в наружном слуховом проходе с разной частотой высевались грампозитивные гноеродные кокки (Staphylococcus aureus, Staph. spp., St. epidermidis), грамнегативные ферментирующие (Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis) и неферментирующие (Pseudomonas aeruginosa) палочки; облигатно анаэробные (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.) бактерии, дрожжеподобные (Candida spp.) и плесневые (Aspergillus spp.) грибы и др., чаще в ассоциации (2-3 микроорганизма). St. epidermidis в посевах из наружного слухового прохода оценивали как представителя нормального биоценоза кожи наружного слухового прохода. Смешанная флора иногда была представлена ассоциациями Staphylococcus aureus с грамотрицательной флорой (11%), в 4% случаев в микробных ассоциациях присутствовали дрожжевые и плесневые грибы. В посевах из антрума и барабанной полости  микробные патогены присутствовали в исследуемом материале в моноварианте: Staphylococcus aureus (55%), неферментирующая палочка (25%), вульгарный протей (10%), Klebsiella pneumoniae (5%). У больных с выраженным блоком адитуса, обусловленным холестеатомными массами и грануляциями, обнаружены облигатно анаэробные микроорганизмы, представленные фузобактериями (Fusobacterium spp.), бактероидами (Bacteroides spp.) и пептострептококками.

Таким образом, в результате бактериологического исследования установлено, что в этиологической структуре ХГСО у детей  доминирующими микроорганизмами являлись грампозитивные гноеродные кокки (золотистый и эпидермальный стафилококки), неферментирующие палочки (синегнойная палочка), реже выявляли облигатно-анаэробные микроорганизмы, среди них преобладали пептострептококки.

При исследовании антибиотикочувствительности флоры, полученной при интраоперационном взятии материала, обнаружена резистентность к большинству антибактериальных средств. Немаловажное значение для приобретения бактериальной популяцией устойчивости к тому или иному антибиотику является наличие у нее способности к образованию биопленки – организованного сообщества микроорганизмов, консолидированного полимерным матриксом, синтез которого индуцируется разнообразными обстоятельствами, в частности, адгезией бактериальных клеток к эпителиальным пластам [6]. Согласно данным литературы, P. aeruginosa высокочувствительна к препаратам фторхинолонового ряда при парентеральном способе их введения. Однако это не обеспечивает достаточной концентрации препарата в очаге воспаления. Помимо этого, синегнойная палочка имеет тенденцию инфицировать пациентов с дефектами иммунной системы [7, 8]. 

Наряду с микробиологическим исследованием 40 детям с ХГСО проводили аудиологическое обследование до и после операции. У 18 больных выявлена смешанная тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента (12 степень), 22 пациента имели кондуктивную тугоухость от 1 до 3 степени. В послеоперационном периоде у 50% больных отмечалось улучшение слуховой функции вне зависимости от начальной степени тугоухости. Улучшение воздушной проводимости имело место в среднем на 1525 дБ, костной – на 10дБ. На операции у этих больных обнаружена сохранная слуховая цепь, с кариесом наковальни и рукоятки молоточка и тугоподвижностью слуховой цепи за счет грануляций. У 10% больных обнаружена холестеатома с разрушением слуховых косточек, что выразилось в послеоперационном периоде снижением слуха как по кондуктивному, так и по нейросенсорному типу. У 7 больных слух сколько-нибудь значимо не изменился, у 3 детей отмечалось ухудшение слуха на 10-20 дБ как по кондуктивному, так и по нейросенсорному типам. В результате санирующей операции слуховая функция оставалась на дооперационном уровне, в ряде случаев – улучшалась. Ухудшение слуха после операции имело место у больных  со значительно разрушенной слуховой цепью или когда холестеатомные массы в барабанной полости до операции участвовали в звукопроведении. У всех больных с выраженными деструктивными изменениями выделенные возбудители отличались высокой резистентностью к антибактериальным препаратам. При этом наибольшие деструктивные изменения имели место при выделении  золотистого стафилококка  и синегнойной палочки [3, 4].

Выводы

По нашим данным основной причиной воспаления в полостях среднего уха являются  полирезистентные золотистый стафилококк и синегнойная палочка. Грибная же флора лишь поддерживает воспаление в микробных ассоциациях и не встречается в виде монофлоры. Лечение таких больных необходимо проводить с использованием  цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений в сочетании с фторхинолонами местно, а также противомикотическими препаратами. В настоящее время группа фторхинолонов составляет серьезную альтернативу высокоактивным антибиотикам. По эффективности хинолоны не уступают цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений.

Фторхинолоны относятся к одной из наиболее исследованных групп противомикробных средств. Метаанализ 24 исследований эффективности лечения 1660 больных с перфорацией барабанной перепонки и персистирующей отореей показали, что местное лечение антибиотиками или антисептиками более эффективно, чем системная антибиотикотерапия. Комбинированное лечение топическими и системными антибиотиками не более эффективно, чем лечение только топическими антибиотиками. Топическое применение фторхинолонов более эффективно, чем применение других антибиотиков [9]. В другом метаанализе 18 рандомизированных контролируемых исследований было продемонстрировано, что местное использование антибактериальных препаратов приводило к повышению клинической эффективности лечения на 46% и бактериологической эффективности на 61% по сравнению с плацебо. Использование ушных капель, содержащих фторхинолоны, сопровождалось повышением бактериологической эффективности терапии на 8% по сравнению с таковой для антибактериальных препаратов других групп [10].

Капли Ципромед (0,3% раствор ципрофлоксацина) – эффективное и безопасное лекарственное средство, обладающее широким антимикробным спектром действия. В детской практике ушные капли Ципромед используются с 15 лет. Исследование применения ципрофлоксацина (в т. ч. в качестве монотерапии) в детской отоларингологической практике при хронических заболеваниях уха и нозокомиальном синусите показало, что у всех пациентов достигнут стойкий терапевтический эффект. Применение Ципромеда (ципрофлоксацин в каплях для местного использования) в амбулаторной практике также характеризовалось 100% эффективностью. Купирование обострения достигалось при назначении препарата в течение 710 дней. Был сделан вывод о том, что у детей ципрофлоксацин может рассматриваться в качестве средства выбора при антимикробной терапии нозокомиальных синуситов и тяжело протекающих средних отитов [11]. Ципрофлоксацин проявляет высокую активность в отношении Pseudomonas aeruginosa. Безводная основа капель – пропиленгликоль – увеличивает вязкость препарата, способствует дегидратации тканей уха, удлиняет время контакта активных веществ с окружающими структурами, обеспечивает отсутствие снижения активности препарата в присутствии биологических жидкостей и гноя, уменьшает токсическое воздействие активных веществ на эпителий, снижает риск присоединения грибковой флоры.
 
Ушные капли Данцил на основе 0,3% раствора офлоксацина также обладают широким спектром антимикробного действия в отношении большинства возбудителей отитов, безопасны в использовании и не обладают ототоксическим действием. В отличие от капель Ципромед препарат Данцил на водной основе лучше проникает через перфорацию и разрешен к применению детям с 1 года. Показания к применению: наружный отит, хронический гнойный средний отит, в т. ч. с перфорацией барабанной перепонки, и острый средний отит с установленной тимпаностомической трубкой. Проведенные исследования подтвердили эффективность и безопасность применения ушных капель офлоксацина у детей от 6 месяцев до 12 лет в лечении наружных отитов [12], в лечении детей от 1 года до 12 лет с гнойной отореей и установленной тимпаностомической трубкой [13], а также в терапии взрослых и детей с ХГСО [14]. Была отмечена более высокая эррадикация выявленных патогенов в группах, получавших ушные капли офлоксацина при высокой безопасности, отсутствии ототоксического действия и лучшей комплаентности.  

Литература

1.Загорянская М.Е., Румянцева М.Г.  6 научно-практ.конференция «Методы лечения в оториноларингологии». 2008, 57-58
2.Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология.- .ГЭОТАР-МЕД, 2002.-432
3.Лучихин Л.А., Пальчун В.Т. "Целесообразность и эффективность антибактериальной терапии в ЛОР практике», Вестник оториноларингологии, 2006.-№3.-27-30.
4.Гуров А.В., Гусева А.Л. Микробиологические особенности хронического гнойного среднего отита и их влияние на течение заболевания. Вестник отолар.-2007.-№2.-7-10
5.Лазарев В.Н., Петровская А.Н., Ивойлов А.Ю. Щадящее консервативно-хирургическое лечение детей с хроническим гнойным средним отитом. Вестник оторин.-2003. №3.-30-31.
6. Белоглазова Н.Н.,Васильева Л.И. с соавт. Микробные биоценозы при хроническом гнойном среднем отите. Вестник оторин.-2010.-№4.-17-19
7. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.1997; 339-342.
8. Igarashi Y., Oka Y. Mucosal injuries following intratympanic application of chlorhexidine gluconate In the ear. Arch. otorhinolar. 1988; 245:5:273-278
9. Acuin J., Smith A., Mackenzie I. Interventions for chronic suppurative otitis media// Cochrane Database Sust. Rev. 2000, № 2. CD 000473
10. Rosenfeld R.M., Singer M., Wasserman J.M. et al. Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis external// Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. Vol. 134 №  4. Suppl. P. S 24-S 48
11. В.Р. Чистякова. Эффективность применения ципрофлоксацина в детской отоларингологической практике. Фарматека – 2003. -№13. – 57- 62
12. Richard H.Schwartz. Once-day ofloxacin otic solution versus neomycin sulfate/polymyxin B sulfate/hydrocortisone otic suspension four times a day: a multicenter randomized, evaluator-blinded trial to compare the efficacy, safety, and pain relief in pediatric patients with otitis externa. Current Medical Research and Opinion, Vol.22, No. 9, 2006, 1725-1736.
13. Edward L.Goldblatt, Joseph Dohar, Robert J.Nozza, Richard W.Nielsen and others. Topical ofloxacin versus systemic amoxicillin/clavulanate in purulent otorrhea in children with tympanostomy tubes. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 46 (1998) 91-101.
14. Generoso T.Abes. A Systematic Review of the Effectiveness of Ofloxacin Otic Solution for the treatment of Suppurative Otitis Media. ORL 2003;65: 106-116.





Другие статьи