Аллергический ринит: причины, диагностика и лечение

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!



 1628

Аллергический ринит: причины, диагностика и лечение

Содержание

  1. Определение
  2. Причины аллергического ринита
  3. Факторы риска развития АР
  4. Симптомы аллергического ринита
  5. Классификация аллергического ринита
  6. Стадии развития аллергического ринита
  7. Возможные осложнения аллергического ринита
  8. Диагностика аллергического ринита
  9. Как лечить аллергический ринит
  10. Список литературы


Аллергический ринит или аллергический риносинусит, характеризуется пароксизмами чихания, ринореи и заложенности носа, часто сопровождающимися зудом глаз, носа и неба, синдромом постназального затёка (сочетание клинических симптомов, вызванных раздражением слизистых оболочек задней стенки глотки и гортани катаральными или гнойными выделениями из носовой полости или придаточных синусов), кашель, раздражительность и усталость являются другими распространенными симптомами.

Определение

Аллергический ринит – воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости сопровождающееся наличием следующих симптомов: выделений из носа (ринореи), чихания, зуда в носу, заложенности носа.

Некоторые исследователи предпочитают термин «риносинусит» отдельным терминам «ринит» и «синусит». Это связано с тем, что слизистая носа и пазухи соприкасаются, ринит и синусит часто возникают вместе, ринит обычно приводит к синуситу, а носовые симптомы являются общими для синусита.

Причины аллергического ринита

Причины аллергического ринита

К наиболее частым причинам, вызывающим развитие аллергического ринита, относятся некоторые виды продуктов питания, лекарственные препараты, пыльца цветов и растений, домашняя пыль, аллергены насекомых (особенно, клещей) и дрожжевых грибков. В большинстве случаев подобному риску подвергаются люди с генетической предрасположенностью.

Основу заболевания составляет аллергическая реакция, в результате которой симптомы проявляются в период от нескольких секунд до 30 минут с момента непосредственного контакта с определенным аллергеном.

Развитию сезонного аллергического ринита чаще всего способствует периодичность времени года, особенно весенний период, во время которого, из-за цветения деревьев и растений выбрасывается пыльца. Число пациентов с жалобами на аллергический ринит весной значительно возрастает. По окончании сезона цветения, аллергический ринит отступает до наступления нового.

Чаще всего аллергенами являются:

  1. Пыльца растений.
  2. Весной: пыльца деревьев (лещины, ольхи, березы).
  3. Летом: пыльца трав (райграса, тимофеевки, ежи).
  4. Осенью: пыльца сорняков (амброзии, полыни).
  5. Животные. Стоит отметить, что на данный момент нет убедительных научных доказательств о существовании гипоаллергенных домашних животных. Это связано с тем, что аллергию вызывает не только шерсть. Шерсть в основном выступает в роли переносчика, а главные аллергены – это слюна, моча, простатические и менструальные выделения животных.
  6. Споры плесневых грибов.
  7. Клещи домашней пыли.
  8. Насекомые (тараканы).
  9. Пыль (домашняя, строительная, библиотечная).
  10. Определённые пищевые продукты (чаще яйца, молоко и рыба). Однако на данный момент нет достаточного количества научных исследований, доказывающих это.

Факторы риска развития АР

Факторы риска развития АР

  • Семейный анамнез атопии (то есть генетическая предрасположенность к развитию аллергических заболеваний)
  • Мужской пол
  • Рождение во время сезона пыльцы
  • Статус первенца
  • Раннее применение антибиотиков
  • Воздействие курения на мать в первый год жизни
  • Воздействие внутренних аллергенов, таких как аллерген пылевого клеща
  • Сывороточный иммуноглобулин Е (IgE) >100 международных единиц/мЛ в возрасте до 6 лет
  • Наличие аллерген-специфического IgE

Существуют серьезные различия в доминирующих аллергенах, основанные на климате, методах ведения домашнего хозяйства и владении домашними животными. В частности, в настоящее время существуют четко определенные географические районы, где пылевой клещ, таракан или перхоть домашних животных являются наиболее сильным фактором риска астмы. Также возможно, что некоторые внутренние аллергены, такие как пылевой клещ, играют более важную роль в патогенезе аллергических заболеваний дыхательных путей, чем другие, и это область активных исследований.

Были разработаны специальные анализы на основе моноклональных антител для мониторинга уровня аллергенов во время контролируемых испытаний и для проверки конкретных мер, рекомендованных для контроля воздействия пылевых клещей, антигенов кошек, собак и тараканов. Эти методы облегчили детальные исследования специфических аллергенов и помогли определить эффективные меры контроля, хотя высокая специфичность этих измерений может означать, что некоторые формы специфического аллергена могут не обнаруживаться.

Показания к избеганию аллергенов. Избегание аллергенов подходит для симптоматических пациентов с аллергическими реакциями, подтвержденными либо положительными кожными тестами, либо анализами сыворотки на специфические антитела к иммуноглобулину Е (IgE). После определения специфической чувствительности важно реализовать комплексный план контроля окружающей среды для всех или как можно большего числа аллергенов, имеющих отношение к данному пациенту.

Городские дети с астмой средней и тяжелой степени представляют собой популяцию, которая была изучена с точки зрения влияния контроля аллергенов окружающей среды на астму. Было показано, что комплексная модификация окружающей среды у этих детей эффективна для уменьшения симптомов астмы и, по-видимому, экономически эффективна при тщательном выполнении.

Пылевые клещи (Dermatophagoides pteronyssinus и D. farinae) являются членистоногими класса паукообразных, которые колонизируют постельные принадлежности, диваны, ковры или любой тканый материал. Пылевые клещи не кусаются, и, помимо того, что они вызывают аллергические заболевания, известно, что они не наносят другого вреда людям. Иногда бывает трудно просветить пациентов относительно пылевых клещей, потому что ни пылевых клещей, ни их обломков нельзя увидеть при нормальных обстоятельствах.

Пылевые клещи поглощают влагу из атмосферы (т.е. они не пьют) и питаются органическими веществами (в том числе частицами кожи человека и животных), обычно с помощью грибковой деградации. Для жизни им требуются гнезда, источник пищи (редко ограничивающий фактор, когда эти организмы живут в помещении) и достаточная влажность. Заражение пылевыми клещами гораздо реже встречается в засушливом и высокогорном климате. Кроме того, в районах с длительными холодными зимами в помещениях настолько сухо, что в них обычно нет пылевых клещей.

Частицы фекалий пылевого клеща содержат сложную смесь аллергенных белков, полученных из пылевого клеща, эндотоксина, ферментов, а также ДНК пылевого клеща и бактерий, все из которых могут быть иммуностимулирующими. Эти частицы относительно крупные и тяжелые и после сильного возмущения быстро переносятся по воздуху, но затем быстро оседают, так что в течение 15 минут в воздухе не обнаруживается аллерген. Таким образом, фильтрация воздуха играет очень незначительную роль в контроле воздействия пылевого клеща. Вместо этого считается, что воздействие происходит главным образом в непосредственной близости от остатков пылевых клещей во время пребывания в постели, на полу или на мягкой мебели.

Было показано, что предотвращение появления пылевых клещей как уменьшает симптомы, так и снижает неспецифическую гиперреактивность бронхов. Кроме того, в двойном слепом контролируемом исследовании на детях с повторными тяжелыми эпизодами в анамнезе было показано, что постельные принадлежности, защищенные от клещей, уменьшают острые эпизоды астмы, требующие лечения в условиях стационара.

Однако решение рекомендовать избегать аллергенов клещей в качестве лечения предполагает, что пациент сенсибилизирован и что воздействие клещей играет значительную роль в симптомах пациента. Учитывая образование, необходимое для получения успешных результатов лечения, неудивительно, что некоторые клиницисты не убеждены в том, что это должно быть основной частью лечения.

Хотя общее число пациентов, для которых профилактика пылевых клещей должна быть основной формой лечения, сократилось, нецелесообразно игнорировать доминирующую роль воздействия аллергенов клещей. Конечно, всем пациентам с аллергией на клещей следует сообщить, что, если их хрипы не улучшаются в достаточной степени, им следует принять меры для уменьшения воздействия в домашних условиях.

Симптомы аллергического ринита

Симптомы аллергического ринита

Признаки и симптомы. Аллергический ринит проявляется пароксизмами чихания, ринореей, заложенностью носа и зудом в носу. Синдромом постназального затёка, кашель, раздражительность и усталость являются другими распространенными симптомами. Некоторые пациенты испытывают зуд неба и внутреннего уха. Пациенты с сопутствующим аллергическим конъюнктивитом сообщают о двустороннем зуде, слезотечении и/или жжении глаз.

Маленькие дети, как правило, не сморкаются, а вместо этого они могут неоднократно фыркать, шмыгать носом, кашлять и прочищать горло. Некоторые чешут зудящее небо языком, издавая щелкающий звук (небный щелчок).

Качество жизни и когнитивные функции. Нарушение дыхания во время сна является одним из наиболее важных последствий нелеченого аллергического ринита. Усталость и общее недомогание встречаются часто, хотя пациенты редко сообщают об этих симптомах напрямую. Аллергический ринит связан с множеством когнитивных и психиатрических проблем у детей и подростков, включая синдром дефицита внимания и гиперактивности, более низкие баллы на экзаменах в пик сезона пыльцы, плохую концентрацию, снижение спортивных результатов и низкую самооценку. У взрослых аллергический ринит связан с тревогой, депрессией, снижением успеваемости и производительности труда (и ниже, чем у пациентов с астмой), нарушением сексуальной активности и более низкими показателями качества жизни.

Классификация аллергического ринита

Классификация аллергического ринита

Характер симптомов. Аллергический ринит может быть классифицирован по временному характеру (прерывистый или постоянный) и по тяжести (легкая или среднетяжелая степень тяжести):

  • Прерывистый – Симптомы проявляются менее четырех дней в неделю или менее четырех недель.

  • Стойкие – Симптомы проявляются более четырех дней в неделю и более четырех недель.

  • Легкая степень – Ни один из пунктов, перечисленных ниже для "средней степени тяжести", не присутствует.

  • Средней степени тяжести – присутствует один или несколько из следующих признаков:
        — Нарушение сна
        — Ухудшение успеваемости в школе или на работе
        — Нарушение повседневной деятельности, досуга и/или занятий спортом
        — Неприятные ощущения

Эта система классификации была предложена международным семинаром 34 специалистов по респираторной аллергии в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ нацелилась на аллергический ринит из-за его воздействия на астму и отражает согласованные рекомендации по астме.

Другими часто используемыми терминами являются «сезонный», который представляет собой аллергический ринит, возникающий в определенное время года, и «постоянный», или «круглогодичный», который описывает симптомы аллергенов, присутствующих круглый год.

Пациенты, симптомы которых проявляются эпизодически, часто лучше осведомлены о проблемах, вызванной аллергическим ринитом, в то время как пациенты с хроническими симптомами часто со временем адаптируются к значительным нарушениям и могут не обращаться за медицинской помощью до тех пор, пока симптомы не станут серьезными. Дети, в частности, будут страдать от значительного нарушения функций.

Постоянные симптомы встречаются чаще, чем чисто периодические или сезонные симптомы, хотя у многих пациентов наблюдаются постоянные симптомы с сезонными обострениями.

Сезонный аллергический ринит обычно вызывается пыльцой деревьев, трав и сорняков. В зависимости от географического района периоды опыления для определенных видов растений хорошо известны. Разговорные названия иногда правильно идентифицируют вызывающую пыльцу (например, кедровая лихорадка), хотя в других случаях растение, которое не вызывает симптомов, но в то же время очень заметно, связано с названием (например, розовая лихорадка, которая относится к аллергическому риниту, вызванному травами, которые опыляются одновременно с цветением роз, или сенной лихорадкой, которая возникает осенью, когда собирают сено, но вызвана пыльцой сорняков или плесенью, растущей в сене). Симптомы сезонного аллергического ринита предсказуемы и воспроизводимы из года в год.

Постоянный аллергический ринит обычно отражает аллергию на внутренние аллергены, такие как пылевые клещи, тараканы, споры плесени или перхоть животных, хотя аэроаллергены могут вызывать постоянный ринит в тропическом или субтропическом климате. Постоянный ринит, вызванный наружными аллергенами, распространен в субтропических регионах с длительными сезонами опыления и повсеместными аллергенами на плесень и пылевых клещей. Постоянные симптомы также наблюдаются при воздействии профессиональных аллергенов.

Важно понимать, что аллергический ринит, будь то сезонный или постоянный, может быть трудно отличить клинически от неаллергических форм ринита, поскольку не все сезонные и постоянные симптомы уникальны для аллергических форм ринита. Например, хронический неаллергический ринит может быть вызван изменениями погоды и температуры и у некоторых пациентов может иметь сезонный характер.

В соответствии с Международной классификацией болезней 2010 (МКБ-10) принято выделять следующие нозологические формы аллергического ринита:

  • J30. – Вазомоторный и аллергический ринит.
  • J30.0 – Вазомоторный ринит.
  • J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
  • J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты.
  • J30.3 – Другие аллергические риниты.
  • J30.4 – Аллергический ринит неуточненный.

Клинически принято выделять:

Острый ринит – эта форма ринита начинается с отека и расширения сосудов слизистой оболочки, ринореи и заложенности носа, как правило, является следствием простудных заболеваний, другими причинами могут быть стрептококковые, пневмококковые и стафилококковые инфекции.

Хронический ринит – эта форма ринита, чаще всего является продолжением подострого ринита, но так же часто встречается при сифилисе, туберкулёзе, риносклероме, риноспоридозе, лейшманиозе, бластомикозе, гипоплазмоме и проказе – все эти заболевания характеризуются образованием гранулёмы и деструкции мягких тканей, хряща и костей. Риносклерома вызывает прогрессирующую заложенность носа из-за длительного воспаления тканей в основной пластинке. Риноспоридоз характеризуется кровоточащими полипами. К хроническому риниту могут приводить пониженная влажность и наличие раздражающих веществ в воздухе.

Атрофический ринит – данная форма ринита возникает в результате атрофии и склероза слизистой оболочки; слизистая оболочка меняет своё строение и псевдомногослойный мерцательный эпителий трансформируется в многослойный плоский эпителий, а васкуляризация основной пластинки значительно уменьшается. Атрофический ринит связан с преклонным возрастом, гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера), а также происходит ятрогенная реакция мягких тканей носа. Несмотря на то что точная этиология данного заболевания не установлена, бактериальная инфекция зачастую играет важную роль в патогенезе. Атрофия слизистой оболочки часто происходит у пациентов преклонного возраста.

Вазомоторный ринит – это форма ринита имеет хроническое течение, причём происходит застой в сосудах слизистой оболочки полости носа, что приводит к выраженной ринорее и чиханию.

Стадии развития аллергического ринита

Стадии развития аллергического ринита

Исследователи разделяют течение ринита при аллергии на несколько стадий:

  1. Пароксизмальная (периодическая заложенность носа).

  2. Катаральная (обильные выделения, снижение обоняния, заложенность ушей и слезотечение).

  3. Вазодилататорная (часто возникающие отечность и сужение носовых ходов).

  4. Хронический отек.

  5. Полипозная (процесс полипообразования).

  6. Гнездная гиперплазия (разрастание слизистой оболочки, поражение носовых пазух, кровеносных сосудов, а иногда и костных структур носа).

Возможные осложнения аллергического ринита

Без своевременного и тщательного лечения болезнь приводит к развитию тяжелых осложнений, поражающих внутренние органы. Нарушение физиологически нормального носового дыхания вызывает развитие бронхиальной астмы, нарушение работы сердца. Также в носовой полости образуются полипы, еще более суживающие их просвет. Значительно повышается риск хронических синуситов и отитов.

Диагностика аллергического ринита

Диагностика аллергического ринита

Алгоритм диагностики:

Оценка жалоб пациента. Можно предложить пациенту заполнить визуальную аналоговую шкалу оценки симптомов (ВАШ). Эта шкала отражает влияние болезни на самочувствие пациента. Шкала представляет собой линию длиной 10 см (можно использовать обычную линейку) с расположенными на ней двумя крайними точками, где 0 – полное отсутствие жалоб на аллергический ринит, а 10 – максимально выраженные симптомы аллергического ринита. Каждый симптом оценивается отдельно по шкале от 0 до 10:

  • заложенность носа;
  • зуд в носу;
  • ринорея (обильные выделения из полости носа);
  • чихание;
  • зуд глаз;
  • покраснение глаз;
  • слезотечение из глаз.

Если пациент набирает менее 20 баллов, это значит, что заболевание под полным контролем. 20-50 баллов – заболевание контролируется только частично. Свыше 50 баллов означает обострение или полное отсутствие контроля над заболеванием. Эта оценка может помочь пациенту сориентироваться и вовремя обратиться к врачу для коррекции терапии.

Сбор аллергологического анамнеза:

  • Наследственность – наличие аллергических заболеваний у родственников.

  • Наличие у ребёнка иных аллергических заболеваний (пищевой аллергии, атопического дерматита, бронхиальной астмы и пр.).

  • Выявление признаков сенсибилизации. Например, бытовая сенсибилизация проявляется во время уборки помещения, вытирания пыли, работы в библиотеке и характеризуется появлением насморка, чихания, заложенности носа. Пыльцевая сенсибилизация – симптомы возникают или усиливаются при нахождении в зоне цветения (лес, луг). Можно чётко проследить сезонность появления жалоб: например, время цветения деревьев в РФ – это апрель-май, трав – июнь-июль. Часто наблюдается аллергия на фитопрепараты и мёд, а также на отвары, настои и косметику. У 55 % больных, страдающих поллинозом, есть пищевая перекрестная аллергия на фрукты, овощи, орехи.

Осмотр.

Выявление заложенности носа, ринореи, гнусавости, кашля, частого раздражения и покраснения кожи вокруг носа от постоянного высмаркивания. При проведении передней риноскопии наблюдается синюшность слизистых носа и обильные пенистые выделения.

Лабораторное обследование:

  • Выявление эозинофилии (повышение уровня эозинофилов) в общем анализе крови, выявление эозинофилов в назальном секрете (риноцитограмма).

  • Определение общего иммуноглобулина Е и аллерген-специфических IgE в сыворотке крови (количественный анализ – ImmunoCAP Immulite).

  • Аллергочип ISAC – это комплексный тест, включающий определение уровня специфических IgE к 112 аллергокомпонентам из 51 аллергенного источника. Этот тест позволяет выявить истинную аллергию, предсказать возможные перекрестные реакции и дальнейший прогноз.

Провокационные пробы – эндоназальные провокационные пробы (ЭПП). В полость носа вводится раствор подозреваемого аллергена, после чего оценивается реакция на него.

Кожное тестирование (кожно-скарификационные пробы, прик-тесты). Это один из самых специфичных и простых в исполнении методов диагностики аллергических заболеваний. К кожным аллергологическим тестам относят прик-тест, внутрикожный и аппликационный. Прик-тест стали проводить вместо скарификационного теста. Он не имеет ограничений по возрасту, однако его не используют ранее 6 месяцев жизни в связи с низкой реактивностью кожи. Для проведения теста капли аллергенов (бытовых, пищевых, пыльцевых, эпидермальных и пр.) наносятся на кожу предплечья или спины. Обязательно используются два контрольных раствора: гистамина (положительный контроль) и 0,9 % натрия хлорид (отрицательный контроль). Далее через капли специальным прибором – приком – аллерген вносится на 1 мм вглубь кожи и уже через 10-15 минут можно по реакции кожи понять, есть ли у пациента та или иная сенсибилизация. Положительным ответом в прик-тесте считается наличие волдыря 3 мм и более.

Дополнительные исследования по показаниям: рентгенография, КТ и эндовидеоскопия носоглотки. Показания к более углублённому обследованию: подозрение на острые и хронические воспалительные процессы в области придаточных пазух носа (гайморит, этмоидит, сфеноидит), кисты и полипы пазух носа, подозрение на новообразование. Также исследования проводятся для исключения пороков развития и детализации анатомии и патологии, например, перед оперативным лечением.

Как лечить аллергический ринит

Как лечить аллергический ринит

Лечение пациентов, страдающих аллергическим ринитом, должно назначаться с учётом индивидуальных особенностей организма. Оно будет включать в себя:

  • Устранение (элиминацию) причинно-значимого аллергена.

  • Обучение (аллергошколы). Формат обучения может быть различным: это могут быть сайты, содержащие лекции и советы, а также прямые эфиры и встречи врача оффлайн с желающими. Цикл обучения включает в себя обсуждение основных вопросов проблематики: причин болезни, её распространённости, проявлений, возможности диагностики и лечения, прогноза.

  • Устранение симптомов аллергического ринита (фармакотерапия).

  • Проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

Препараты при лечении аллергического ринита

Лечение аллергического ринита у конкретного пациента зависит от частоты и тяжести симптомов, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. В этом обзоре первоначально представлен подход к конкретным группам пациентов, за которым следует подробное обсуждение доступных лекарств.

Маленькие дети (<2 лет) – Развитие аллергического ринита требует повторного воздействия вдыхаемых аллергенов и поэтому редко встречается у детей в возрасте до двух лет. Если у ребенка в возрасте до двух лет появляются стойкие носовые симптомы, первоначально следует рассмотреть другие нарушения, такие как аденоидальная гипертрофия или хронический синусит.

Если после обследования по другим причинам у маленького ребенка будет выявлен аллергический ринит, варианты лечения включают следующее:

  • Назальный спрей кромолин натрий, одно-два нажатия три-четыре раза в день, привлекателен для некоторых родителей и врачей, поскольку он практически не оказывает побочных эффектов. Однако кромолин менее эффективен, чем глюкокортикоидные назальные спреи, и дозировка неудобна. Несмотря на эти ограничения, этого может быть достаточно для контроля легких симптомов.

  • Антигистаминные препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин и фексофенадин) выпускаются в жидких составах. Цетиризин и фексофенадин разрешены для детей в возрасте ≥6 месяцев.

Для детей с тяжелыми симптомами, не реагирующими на вышеуказанные меры, вместо этого можно вводить глюкокортикоидный назальный спрей. Мометазона фуроат, флутиказона фуроат и ацетонид триамцинолона могут выступать в этой роли. Доза для каждого из этих средств у маленьких детей составляет одно нажатие в каждую ноздрю один раз в день. При необходимости можно попробовать два нажатия в каждую ноздрю в течение ограниченного периода времени с учетом утверждения дозы с ограниченным возрастом и обеспокоенности потенциальными системными побочными эффектами (например, подавление надпочечников) у детей в более высокой дозе.

Желательно избегать антигистаминных препаратов первого поколения у маленьких детей, потому что эти агенты могут вызывать парадоксальное возбуждение и могут быть опасны у младенцев.

Для детей старше двух лет подход к фармакотерапии, по существу, такой же, как и у взрослых, и зависит от тяжести и стойкости симптомов.

Пациентами с легкими или эпизодическими симптомами или эпизодическими симптомами, связанными с предсказуемым воздействием аллергенов (посещение дома родственника с домашним животным), можно управлять с помощью одного из следующих вариантов:

  • Пероральный антигистамин второго поколения, вводимый регулярно или по мере необходимости (в идеале за два-пять часов до воздействия). Цетиризин (одобрен для детей ≥6 месяцев), лоратадин и фексофенадин (оба одобрены для детей ≥2 лет) одинаково эффективны и доступны в сиропах.

  • Антигистаминный назальный спрей (например, азеластин или олопатадин). Одобрено применение азеластина у детей >5 лет и применение интраназального олопатадина у детей >12 лет (его безопасность и эффективность не оценивались у детей младшего возраста.

  • Глюкокортикоидный назальный спрей (более эффективный, чем антигистаминные препараты), вводимый регулярно или по мере необходимости. Для предсказуемого воздействия предлагается начинать терапию за два дня до, продолжать до конца и в течение двух дней после окончания воздействия.

  • Назальный спрей кромолин натрий, вводимый регулярно или по мере необходимости (в идеале за 30 минут до воздействия). Взятый таким образом, кромолин полезен для кратких экспозиций (от минут до часов). При длительном воздействии в идеале введение препарата следует начинать за четыре-семь дней до начала. Некоторые родители и врачи предпочитают сначала попробовать кромолин у детей из-за его превосходного профиля безопасности.

Пациентам следует объяснить, что каждый из этих методов лечения более эффективен при регулярном приеме, хотя при необходимости его применения может быть достаточно для очень легких симптомов.

Стойкие или умеренно выраженные симптомы

Глюкокортикоидные назальные спреи являются наиболее эффективной разовой фармакологической терапией аллергического ринита и, по нашему мнению, являются лучшей начальной терапией для пациентов с стойкими или умеренно выраженными симптомами. Все доступные препараты одинаково эффективны, хотя новые препараты более удобны и, вероятно, безопасны для длительного применения, чем старые. Глюкокортикоидные назальные спреи с низкой биодоступностью и однократной ежедневной дозировкой, такие как мометазона фуроат и флутиказона фуроат, предпочтительны для использования у детей. Пропионат флутиказона одобрен для детей старше 4 лет.

Для пациентов с симптомами средней или тяжелой степени и/или у тех, кто не может адекватно реагировать на начальную терапию глюкокортикоидными назальными спреями, может быть добавлен второй агент. Варианты включают антигистаминный назальный спрей, пероральные антигистаминные препараты, назальный спрей кромолин натрий, монтелукаст и комбинированные антигистаминные/противоотечные средства. Выбор дополнительных препаратов должен основываться на остаточных симптомах пациента, его предпочтениях и сопутствующих состояниях:

  • Комбинированные спреи – спреи, содержащие как глюкокортикоиды, так и антигистаминные препараты, могут обеспечить дополнительное преимущество по сравнению с любой терапией в отдельности, особенно при прорывных симптомах. (См. "Комбинированные глюкокортикоидные/антигистаминные спреи" ниже.)

  • Добавление перорального антигистаминного препарата второго поколения. Комбинация глюкокортикоидных назальных спреев и пероральных антигистаминных препаратов в большинстве исследований не показала явного преимущества по сравнению только с глюкокортикоидными спреями.

  • Добавление комбинации пероральных антигистаминных / противоотечных средств второго поколения-они обеспечивают лучшее облегчение симптомов, чем только антигистаминные препараты, хотя побочные эффекты компонента противоотечного средства ограничивают их применение у некоторых пациентов.

С сопутствующей астмой – считается, что до 40 процентов пациентов с аллергическим ринитом страдают сопутствующей астмой. Модифицирующий лейкотриен агент монтелукаст может быть особенно полезной добавочной терапией для пациентов с астмой или полипозом носа.

При сопутствующем аллергическом конъюнктивите – у пациентов с аллергическим ринитом и аллергическим конъюнктивитом мы предпочитаем комбинацию глюкокортикоидного назального спрея и глазных антигистаминных капель, таких как эпинастин, азеластин, эмедастин или олопатадин, а не глюкокортикоидные спреи плюс пероральные антигистаминные препараты. Небольшое количество рандомизированных исследований показало, что добавление антигистаминных глазных капель более эффективно и вызывает меньшую сухость глаз, чем добавление пероральных антигистаминных препаратов.

Вазотомия при аллергическом рините

Основные показания к операции:

  1. Разные типы нарушения носового дыхания:
       — аллергический ринит
       — вазомоторнный ринит
       — гипетрофический ринит

  2. Восстановление аэрации (поступления воздуха) в верхнечелюстные пазухи.

Противопоказания:

  • нарушение свертываемости крови (коагулопатия)
  • острые инфекционные заболевания
  • период менструального кровотечения

Суть операции заключается в рассечении (или разрушении) сосудов, без повреждения слизистой оболочки носа. Сосуды уменьшаются, уходит отек слизистой носа и носовые раковины уменьшаются в объеме, открывая путь для свободного прохождения воздуха через нос.

Провести такую операцию можно разными методами: традиционно с помощью распатора, электрокоагулятором, хирургическим лазером, радиоволновыми аппаратами, ультразвуком.


Список литературы / References

  1. Abdulrahman H, Hadi U, Tarraf H, et al. Nasal allergies in the Middle Eastern population: results from the "Allergies in Middle East Survey" // Am J Rhinol Allergy 2012; 26 Suppl 1:S3.
  2. Abong JM, Kwong SL, Alava HD, et al. Prevalence of allergic rhinitis in Filipino adults based on the National Nutrition and Health Survey 2008 // Asia Pac Allergy 2012; 2:129.
  3. Allen DB, Meltzer EO, Lemanske RF Jr, et al. No growth suppression in children treated with the maximum recommended dose of fluticasone propionate aqueous nasal spray for one year // Allergy Asthma Proc 2002; 23:407.
  4. Benninger MS, Ahmad N, Marple BF. The safety of intranasal steroids // Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:739.
  5. Borish L. Allergic rhinitis: systemic inflammation and implications for management // J Allergy Clin Immunol 2003; 112:1021.
  6. Brannan MD, Herron JM, Affrime MB. Safety and tolerability of once-daily mometasone furoate aqueous nasal spray in children // Clin Ther 1997; 19:1330.
  7. Braunstahl GJ. The unified immune system: respiratory tract-nasobronchial interaction mechanisms in allergic airway disease // J Allergy Clin Immunol 2005; 115:142.
  8. Brogden RN, McTavish D. Budesonide. An updated review of its pharmacological properties, and therapeutic efficacy in asthma and rhinitis // Drugs 1992; 44:375.
  9. Bui CM, Chen H, Shyr Y, Joos KM. Discontinuing nasal steroids might lower intraocular pressure in glaucoma // J Allergy Clin Immunol 2005; 116:1042.
  10. Christodoulopoulos P, Cameron L, Durham S, Hamid Q. Molecular pathology of allergic disease. II: Upper airway disease // J Allergy Clin Immunol 2000; 105:211.
  11. Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, et al. Diagnosis and management of rhinitis: complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology // Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81:478.
  12. Foisy MM, Yakiwchuk EM, Chiu I, Singh AE. Adrenal suppression and Cushing's syndrome secondary to an interaction between ritonavir and fluticasone: a review of the literature // HIV Med 2008; 9:389.
  13. Galant SP, Melamed IR, Nayak AS, et al. Lack of effect of fluticasone propionate aqueous nasal spray on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in 2- and 3-year-old patients // Pediatrics 2003; 112:96.
  14. Kabir ML, Rahman F, Hassan MQ, et al. Asthma, atopic eczema and allergic rhino-conjunctivitis in school children // Mymensingh Med J 2005; 14:41.
  15. Kim K, Weiswasser M, Ruediger N. Safety of once daily ciclesonide nasal spray in children 2 to 5 years of age with perennial allergic rhinitis // Pediatr Asthma Allergy Immunol 2007; 20:229.
  16. Kim KT, Rabinovitch N, Uryniak T, et al. Effect of budesonide aqueous nasal spray on hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in children with allergic rhinitis // Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93:61.
  17. Kong WJ, Chen JJ, Zheng ZY, et al. Prevalence of allergic rhinitis in 3-6-year-old children in Wuhan of China // Clin Exp Allergy 2009; 39:869.
  18. Lee LA, Sterling R, Máspero J, et al. Growth velocity reduced with once-daily fluticasone furoate nasal spray in prepubescent children with perennial allergic rhinitis // J Allergy Clin Immunol Pract 2014; 2:421.
  19. Mallol J, Crane J, von Mutius E, et al. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three: a global synthesis // Allergol Immunopathol (Madr) 2013; 41:73.
  20. Meltzer EO, Blaiss MS, Derebery MJ, et al. Burden of allergic rhinitis: results from the Pediatric Allergies in America survey // J Allergy Clin Immunol 2009; 124:S43.
  21. Murphy K, Uryniak T, Simpson B, O'Dowd L. Growth velocity in children with perennial allergic rhinitis treated with budesonide aqueous nasal spray // Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96:723.
  22. Ng ML, Warlow RS, Chrishanthan N, et al. Preliminary criteria for the definition of allergic rhinitis: a systematic evaluation of clinical parameters in a disease cohort (I) // Clin Exp Allergy 2000; 30:1314.
  23. Ng ML, Warlow RS, Chrishanthan N, et al. Preliminary criteria for the definition of allergic rhinitis: a systematic evaluation of clinical parameters in a disease cohort (II) // Clin Exp Allergy 2000; 30:1417.
  24. Opatowsky I, Feldman RM, Gross R, Feldman ST. Intraocular pressure elevation associated with inhalation and nasal corticosteroids // Ophthalmology 1995; 102:177.
  25. Passalacqua G, Albano M, Canonica GW, et al. Inhaled and nasal corticosteroids: safety aspects // Allergy 2000; 55:16.
  26. Rachelefsky GS. Pharmacologic management of allergic rhinitis // J Allergy Clin Immunol 1998; 101:S367.
  27. Romano-Zelekha O, Graif Y, Garty BZ, et al. Trends in the prevalence of asthma symptoms and allergic diseases in Israeli adolescents: results from a national survey 2003 and comparison with 1997 // J Asthma 2007; 44:365.
  28. Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray // Pediatrics 2000; 105:E22.
  29. Settipane RA. Demographics and epidemiology of allergic and nonallergic rhinitis // Allergy Asthma Proc 2001; 22:185.
  30. Singh K, Axelrod S, Bielory L. The epidemiology of ocular and nasal allergy in the United States, 1988-1994 // J Allergy Clin Immunol 2010; 126:778.
  31. Sly RM. Changing prevalence of allergic rhinitis and asthma // Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 82:233.
  32. Solé D, Cassol VE, Silva AR, et al. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among adolescents living in urban and rural areas in different regions of Brazil // Allergol Immunopathol (Madr) 2007; 35:248.
  33. Vichyanond P, Jirapongsananuruk O, Visitsuntorn N, Tuchinda M. Prevalence of asthma, rhinitis and eczema in children from the Bangkok area using the ISAAC (International Study for Asthma and Allergy in Children) questionnaires // J Med Assoc Thai 1998; 81:175.
  34. von Mutius E, Weiland SK, Fritzsch C, et al. Increasing prevalence of hay fever and atopy among children in Leipzig, East Germany // Lancet 1998; 351:862.
  35. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter // J Allergy Clin Immunol 2008; 122:S1.
  36. Wu WF, Wan KS, Wang SJ, et al. Prevalence, severity, and time trends of allergic conditions in 6-to-7-year-old schoolchildren in Taipei // J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21:556.
  37. Zar HJ, Ehrlich RI, Workman L, Weinberg EG. The changing prevalence of asthma, allergic rhinitis and atopic eczema in African adolescents from 1995 to 2002 // Pediatr Allergy Immunol 2007; 18:560.






Последние статьи

Контент доступен под лицензией Сreative Commons Attribution 4.0 License.