Значение комплаенса в повышении качества медицинской помощи

И.Н КАГРАМАНЯН, ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра клинической фармакологии с курсом института последипломного образования


Изучен уровень комплаенса у пациентов разных нозологий: артериальной гипертонии, бронхиальной астмы, хронической алкогольной болезни. Установлена наиболее низкая приверженность к лечению при хронической алкогольной болезни. Проанализировано влияние различных факторов на приверженность к лечению и динамика потребления лекарств после установления врачом партнерских отношений с больным.

Приверженность к лечению напрямую влияет на эффективность лечения и исход заболевания [1]. Соответственно, чем ниже приверженность, тем хуже прогноз. Помимо этого, низкая приверженность несет за собой и колоссальные экономические потери. Так, например, она является основной причиной смерти 125 тыс. человек только от сердечно-сосудистых заболеваний в США; развитые страны из-за этого теряют огромные суммы -- до 77--100 млрд долл. в год в тех же США. Годичная смертность при нерегулярной фармакотерапии хронической сердечной недостаточности составляет около 17%, тогда как при систематической -- 10% [5, 18].

Еще один пример, показывающий влияние приверженности на лечение пациентов: достижение целевого уровня АГ является основой благоприятного прогноза у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако 15--20% пациентов, получающих комбинированную антигипертензивную терапию двумя препаратами, не достигают целевого уровня [12]. Согласно проведенным в поликлинических учреждениях стран Западной Европы эпидемиологическим исследованиям, АД ниже 140/90 мм рт. ст. наблюдалось всего у 15--16% больных АГ, получавших антигипертензивную терапию [4]. В нашей стране только 21,5% пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают этого уровня [3].

В одном метаанализе (21 РКИ; 1970--2005 гг., 46 847 человек), включая 8 плацебо-контролируемых исследований (19 633 больных) у постинфарктных больных, больных СПИДом, лиц с гиперхолестеринемией, сердечной недостаточностью, пациентов после трансплантации сердца, больных с сахарным диабетом, а также в группе лиц, у которых оценивали эффективность первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, была изучена связь между приверженностью к лечению и смертностью. Хорошая приверженность к приему препаратов сопровождалась снижением смертности по сравнению с плохой приверженностью к приему медикаментов: ОШ 0,56; 95% ДИ 0,50--0,63 [15]. В США 33--69% от числа всех госпитализаций, связанных с лекарственной терапией, обусловлены низкой приверженностью, что обходится стране приблизительно в 100 млрд долл. в год [6, 7, 9, 10, 13, 14, 16].

Множество факторов, определяющих уровень приверженности пациента, еще больше усложняют управление данным процессом [8, 12, 17].

Для оценки приверженности используются различные методы. Она может быть измерена с помощью прямых и непрямых методов. Прямые методы являются более точными, но при этом более дорогими, а поэтому в клинической практике не используются. К ним относится измерение концентрации препарата в сыворотке крови или в моче, определение некоторых биохимических параметров (однако он не подходит для регулярного контроля соблюдения режима лечения и показателен только для того периода, когда взята кровь для исследования), непосредственное наблюдение за приемом лекарственного препарата пациентом [5].

В качестве оценки приверженности пациентов лечению также используют «индекс использования препарата» (medication possession ratio -- MPR), который высчитывается делением количества дней приема полной дозы препарата (или выданного больному) на количество дней всего исследования (наблюдения) и выражается в процентах. С помощью этого показателя оценивается степень приверженности лечению. Если индекс MPR достигает 80% и более, можно говорить о высокой приверженности лечению, при MPR меньше 60% приверженность лечению низкая [5].

Система мониторинга лечения часто используется для исследований. Электронное устройство на флаконе с таблетками регистрирует число открываний крышки флакона. Этот показатель коррелирует с прогнозируемым вирусологическим ответом; не подходит для препаратов в блистерной упаковке. Существует также метод подсчета таблеток и проверки аптечного формуляра; данный метод занимает много времени и требует, чтобы пациенты носили все таблетки с собой. Есть еще некоторые методы оценки приверженности, такие как пробы с узнаванием таблеток и обнаружение суррогатных [5]. Вместе с тем все перечисленные факторы, влияющие на приверженность к лечению, и методы контроля комплаенса имеют неодинаковое значение при различных нозологиях.

Цель исследования: оценить в сравнительном плане уровень приверженности к лечению пациентов с артериальной гипертонией (АГ), бронхиальной астмой (БА) и хронической алкогольной болезнью (ХАБ).

Материалы и методы

В исследование были включены 300 пациентов с установленными диагнозами «артериальная гипертония I--III стадии», «бронхиальная астма», «хроническая алкогольная болезнь» (по классификации ВОЗ/МОАГ-2004) в возрасте от 18 до 80 лет.
В каждую группу включено по 100 пациентов:

1. 100 больных, обратившихся по поводу артериальной гипертонии I--III стадии в ГУЗ ЯО «Клиническая больница №2» в период весна 2011 г. -- весна 2013 г.
2. 100 больных, обратившихся по поводу бронхиальной астмы в ГУЗ ЯО «Клиническая больница №2» в период весна 2011 г. -- весна 2013 г.
3. 100 больных, обратившихся по поводу хронической алкогольной болезни в ГУЗ ЯО «Ярославская областная клиническая наркологическая больница» в период весна 2011 г. -- весна 2013 г. (табл. 1). 

Таблица 1. Возрастно-половая характеристика обследованных больных
Возраст	Группа 1, n = 100 M ± m	Группа 2, n = 100 M ± m	Группа 3, n = 100 M ± m
Общий	62,47 ± 0,48	51,34 ± 1,95	52,93 ± 0,48
Средний возраст женщин	64,06 ± 0,77	52,76 ± 2,05	51,78 ± 0,77
Число, % женщин в группе	62% ± 0,49 (n = 62)	46% ± 0,90 (n=46)	50% ± 0,49 (n = 50)
Средний возраст мужчин	61,88 ± 1,28	44, 46 ± 4,31	54,08 ± 1,28
Число, % мужчин в группе	38% ± 0,49 (n = 38)	54% ± 0,90 (n = 54)	50% ± 0,49 (n = 50)

Анкетирование пациентов проведено с использованием специальных анкет (опросников), которые заполнялись при личной беседе с опрашиваемыми (респондентами). В анкете были отражены длительность заболеваний; основные препараты, применяемые пациентом, дозы и регулярность приема препаратов [5]. Анкетирование пациентов проводилось до и после проведенного исследования.

Результаты исследования: в группе больных с АГ (100 человек) были получены следующие результаты приверженности пациентов к получаемой терапии (табл. 2). При этом низкая приверженность (соблюдается до 30% врачебных рекомендаций) обнаружилась у 27% пациентов; средняя (от 30 до 80%) -- у 49% пациентов; достаточная (более 80%) -- у 24% пациентов. Чаще достаточная приверженность к АГТ встречалась у лиц старше 60 лет, у лиц женского пола и с увеличением степени АГ. По стажу заболевания достоверных различий не было.

Проведено также изучение в сравнительном плане различных факторов, влияющих на комплаенс, у пациентов трех нозологий: артериальная гипертония (АГ) (100 человек), бронхиальная астма (БА) (100 человек) и хроническая алкогольная болезнь (ХАБ) (100 человек) (табл. 3).

Наибольшая доля пациентов с достаточной приверженностью наблюдалась в группе пациентов с бронхиальной астмой (достоверно больше -- в 1,7 раза, чем с хронической алкогольной болезнью). Только 45% больных, имеющих хроническую алкогольную болезнь, имеют достаточный уровень приверженности, что значительно затрудняет лечение такой категории. Вместе с тем при артериальной гипертонии в возрасте 60 лет и старше приверженность значительно выше, чем до 60 лет. При ХАБ, наоборот, наибольшая часть пациентов имеет достаточный уровень приверженности в возрасте до 60 лет. При бронхиальной астме значимой зависимости от возраста не прослеживается. Во всех группах наблюдения (АГ, БА, ХАБ) достаточный уровень приверженности чаще наблюдался у женщин. Определенную роль в уровне приверженности к лечению имеет длительность заболевания. Так, при АГ и БА наибольший процент лиц с достаточным уровнем комплаенса регистрируется при длительности заболевания от 3 до 10 лет (41 и 48% соответственно), в случае ХАБ -- при стаже 10 лет и более. Это связано с тем, что на ранних стадиях алкоголизма пациенты не принимают всерьез необходимость лечения. При этом наибольшее количество лекарств в случае достаточного комплаенса принимают пациенты с АГ -- 2,8 таблетки в день, при ХАБ -- меньше -- 1,7 таблетки в день. В случае с БА среднее количество в пересчете на ингаляции -- 2,4 ингаляции в день.

Знание о факторах риска имеет значение в увеличении доли пациентов при соматических заболеваниях (57% при АГ, 66% при БА), в случаях с ХАБ в среднем в два раза меньше. При наличии ХАБ, в отличие от АГ и БА, достаточный уровень комплаенса зависит значительно меньше от знаний пациентов об осложнениях заболеваний, от борьбы с факторами риска и от льгот на приобретение препаратов (табл. 4).

Таким образом, важнейшим элементом работы врача становится воздействие на уровень приверженности пациента к лечению, управление комплаенсом. В данной работе представлена динамика комплаенса после постановки вопроса перед врачом о необходимости установления партнерских отношений с пациентом и индивидуальной работы с каждым. Врачи проводили разъяснительные беседы, прицельно контролировали выполнение пациентами врачебных назначений. Во время каждого визита с целью повышения приверженности к лечению отводилось 5--8 мин для продуктивного общения:

1)     на разъяснительную работу по диагнозу и прогнозу заболевания без проведения адекватной терапии;
2)    контроль терапевтического и нежелательного эффектов, обсуждение деталей фармакотерапии и нелекарственной терапии;
3)    объяснение вероятности нежелательных эффектов и необходимости извещения врача об этом;
4)    выяснение у пациента, намерен он или она придерживаться назначенной терапии и получить какие-то обязательства на это счет. Это связано с тем, что одной из причин прекращения лечения является отсутствие у пациента необходимости длительного или постоянного приема лекарственного средства даже в случае улучшения самочувствия.

Через 6 мес. была оценена динамика приверженности к АГТ больных в проспективной группе. После исследования в группе достаточная комплаентность отмечена у 67% больных, т. е. доля таких больных увеличилась в 2,5 раза (p < 0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Динамика комплаентности больных артериальной гипертензией в проспективной группе
Комплаенс	Группа АГ, n = 100
До исследования:
низкий	11 (21%)
средний	26 (52%)
достаточный	13 (27%)
После исследования:
низкий	3 (6%)*
средний	13 (27%)*
достаточный	34 (67%)*
* p < 0,05 при сравнении групп до и через 24 нед.

Комплаенс больных с бронхиальной астмой определялся по результатам взвешивания ингаляторов с бронхолитиками и иГКС и по результатам анализа дневников самоведения. Через месяц после начала исследования приверженность к лечению выросла как к бронхолитикам, так и к иГКС (табл. 5). После исследования чаще достаточный комплаенс отмечен к лечению бронхолитиками и иГКС по результатам анализа дневников самоведения (p < 0,05). Средняя комплаентность отмечалась в группе через 6 мес. по результатам взвешивания ингаляторов (p < 0,05) (табл. 6).
     

Таблица 5. Приверженность к лечению бронхолитиками и иГКС в течение 6 мес. по результатам взвешивания ингаляторов
n = 100	% от назначенной терапии
	До лечения	Через месяц   .	Через 6 мес
Лечение бронхолитиками	59,36 ± 6,4	84,5 ± 4,2	76,22 ± 3,4
Лечение иГКС	61,12 ± 6,4	78,64 ± 4,2	68,57 ± 5,5
Р	Р 1--2 < 0,05	Р 1--2 < 0,05	Р 1--2 < 0,05

Таблица 6. Приверженность к лечению бронхолитиками и иГКС в течение 6 мес. по результатам анализа дневников самоведения
n = 100	% от назначенной терапии
	До лечения	Через месяц	Через 6 мес.
Лечение бронхолитиками	59,36 ± 6,4	74,72 ± 4,2	81,68 ± 3,4
Лечение иГКС	61,12 ± 6,4	68,42 ± 4,2	75,3 ± 5,5
Р	Р 1--2 < 0,05	Р 1--2 < 0,05	Р 1--2 < 0,05

Через 24 нед. была оценена динамика приверженности к терапии больных с ХАБ в проспективной группе. После исследования в группе достаточная комплаентность отмечена лишь у 45% больных (p < 0,05) (табл. 7).

Таблица 7. Динамика комплаентности больных с ХАБ
Комплаенс	Группа , n = 100
До исследования:
низкий	33%
средний	46%
достаточный	21%
После исследования:
низкий	24%*
средний	31%*
достаточный	45%*
* p < 0,05 при сравнение групп до и через 24 нед.

В результате исследования выявлено, что наибольший прирост приверженности к терапии (до 75%) отмечается у пациентов с бронхиальной астмой по результатам анализа дневников самоведения и наименьший у пациентов с хронической алкогольной болезнью (до 45%).
методом хи-квадрата.

Заключение

Исходя из вышеизложенного, понятно, что низкая приверженность к терапии является одним из основным предиктором неудачи лечения. Методы повышения приверженности к лечению можно объединить в 4 группы: 1) обучение пациентов; 2) улучшение схемы дозирования медикаментов; 3) улучшение взаимодействия между врачами и пациентами; 4) увеличение времени работы медицинских учреждений (включая вечернее время) и, следовательно, сокращение сроков ожидания больных в очереди [5].

Обучение пациентов предполагает информирование их о нормальных значениях каких-либо показателей (величина АД, разъяснение опасности повышенного АД и необходимости длительной терапии заболевания, некоторых лабораторных показателей, приступов бронхиальной астмы и т. д.). К сожалению, данный вид воздействия на пациента обладает относительной эффективностью. Оптимизация схемы дозирования препаратов включает в себя прежде всего уменьшение кратности приема лекарств в течение суток и упрощение их приема.

Таким образом, контроль за соблюдением комплаенса в практическом здравоохранении имеет большое значение как в повышении эффективности медицинской помощи. В то же время главной структурной единицей системы здравоохранения должен стать врач, думающий, ответственный, с соответствующими современным требованиям условиями для работы для обеспечения мотивации к качественной работе. Выполнение приведенных выше рекомендаций (увеличение времени продуктивного общения с пациентом, например) потребует пересмотра норм нагрузки на врачей поликлиник и стационаров.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Абаев Ю.К. История развития доказательной медицины. Медицинские новости. 2007. 6. 7-14.
2. Гуревич К.Г. Комплаенс больных, получавших гипотензивную терапию. Качеств. клин. практика, 2003; 4: 53-58.
3. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Старостина Е.Г. и др. от имени исследователей АРГУС-2. Пути улучшения контроля артериальной гипертонии. Основные результаты российской научно-практической программы АРГУС-2. Клин. фармакол. и тер., 2007, 2, 1-8.
4. Нестеров Ю.И., Лазарева О.А., Хорошая Л.Н. и др. Сравнительная характеристика качества лечения больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения. Тер. архив, 2006, 1, 16-19.
5. Хохлов А.Л., Яворский А.Н., Игнатьев В.С. и др. Культура безопасности лекарственной терапии. Ярославль: Ремдер, 2011, 156.
6. Cowell W, Fulford-Smith A, Poultney S. 2005. Adherence with bisphosphonate treatment for osteoporosis in UK patients. Bone, 36(Suppl 2): S409-10.
7. Cramer JA, Amonkar M, Hebborn A, et al. 2004. Assessing the relationship between bisphosphonate dosing regimen and treatment adherence among post-menopausal osteoporotic women. Arthritis Rheum, 50(Suppl): S294.
8 From compliance to concordance: achieving shared goals in medicine taking / The Royal pharmaceutical society of Great Britain. Working Party report. 1998. Available at: www.medicinespartnership.org Accessed 05 Dec 2012.
9. Levy AR, Mitton C, Johnston KM et al. International comparison of comparative effectiveness research in five jurisdictions: insights for the US. Pharmacoeconomics 2010; 28: 813-30.
10. Levy AR, Mitton C, Johnston KM et al. International comparison of comparative effectiveness research in five jurisdictions: insights for the US. Pharmacoeconomics 2010; 28: 813-30.
11. Mancia G, Seravalle G, Grassi G. Tolerability and treatment compliance with angiotensin II receptor antagonists. Am J Hypertens. 2003; 16 (12): 1066–1073.
12. Mancia G, Laurent St, Agabiti-Rosei E et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J. Hypertens, 2009, 27, 2121-2158.
13. Mc Bride W.G. Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet, 1961, 2, 1358.
14. Seeger JD, Kong SX, Schumock GT. Characteristics associated with ability to prevent adverse drug reactions in hospitalized patients. Pharmacotherapy, 1998, 18(6), 1284-1289.
15. Simpson R, Mendys P. The effects of adherence and persistence on clinical outcomes in patients treated with statins: a systematic review. J. Clin. Lipidol., 2010, 4 (6), 462-471.
16. Suh DC, Woodall BS, Shin SK. Clinical and economic impact of adverse drug reactions in hospitalized patients, Ann Pharmacother, 2000, 34(12), 1373-1379.
17. Wogen J, Kreilick CA, Livornese RC et al. Patient adherence with amlodipine, lisinopril, or valsartan therapy in a usual-care setting. J Manag Care Pharm. 2003; 9 (5): 424–429.
18. Wood E, Hogg R, Yip B et al. Effect of medication adherence on survival of HIV-infected adults who start highly active antiretroviral therapy when the CD4 cell count is 0.200 to 0.350 x 10 (9) cells/L. Ann. Intern. Med. 2003. 139, 810–816.