О причинах широкого распространения сахарного диабета и мерах противостояния ему рассказывает заведующий отделением диабетической стопы Эндокринологического научного центра доктор медицинских наук, профессор Гагик Радикович Галстян.
- Гагик Радикович, хотя «сахарная болезнь» и была известна со времен Гиппократа и Галена, но медико-социальной проблемой она стала лишь в последние десятилетия. Что же случилось с человеческим организмом, который все в большем масштабе утрачивает способность поддерживать адекватный метаболизм глюкозы? Причина в накоплении генетических изменений или это преимущественно влияние внешних факторов?
- Основную роль в эпидемическом характере распространения сахарного диабета 2-го типа в XXI в. играют изменение характера питания и снижение двигательной активности человека. Пища в целом стала более доступной, произошел довольно резкий переход к употреблению рафинированной высококалорийной пищи, содержащей большое число углеводов, в т. ч. легкоусвояемых. В результате быстрыми темпами распространилось ожирение, являющееся основным фактором в развитии сахарного диабета 2-го типа. Кроме этого, считается, что некоторые нутриенты, микроэлементы могут влиять на риск развития сахарного диабета. В частности, железо, которое в избытке используется для приготовления готовых мясных продуктов. Мясо, производимое сегодня в промышленных масштабах, очень сильно отличается от того продукта, который потребляли люди во времена занятия скотоводством. И конечно, к таким агентам относятся многие добавки из серии «Е» и другие пищевые ингредиенты, результат длительного воздействия которых на человеческий организм нам пока неизвестен.
О «вкладе» пищевого поведения в распространение сахарного диабета 2-го типа говорят такие факты: в Гонконге, где китайское население давно ведет «западный» образ жизни, распространенность диабета в 5 раз выше, чем в континентальном Китае, где сохраняется приверженность традиционной диете. Австралийские исследователи, занимающиеся эпидемиологией СД в Тихоокеанском регионе, даже ввели термин «кока-колонизация». Жители этих стран относительно недавно жили впроголодь, питаясь преимущественно растительной пищей. Наступление цивилизации привело к резкому изменению состава потребляемых продуктов, что обернулось для неприспособленного населения своеобразной пищевой зависимостью. Кривая заболеваемости СД взмыла вверх.
В России ситуация чуть лучше. Хотя у нас тоже увеличилась доступность рафинированных продуктов, но традиционная любовь к высококалорийной пище с преобладанием углеводистой в некоторой мере защитила население от эпидемии диабета.
В развитых странах значимый вклад в увеличение числа больных диабетом вносит увеличение продолжительности жизни. Распространенность сахарного диабета 2-го типа у людей старше 65 лет составляет от 15 до 24%, потому что диабет -- это еще и заболевание старения. В африканских странах не столь существенен прирост заболеваемости именно потому, что там нет этого возрастного фактора. На африканском континенте многие люди по-прежнему погибают от инфекционных заболеваний. А в европейских странах средняя продолжительность жизни -- 90 лет. И у нас в стране сформировалась схожая ситуация. Увеличивается продолжительность жизни, особенно это касается ряда крупных городов, где число людей старшего и пожилого возраста имеет стабильную тенденцию роста. Да, в целом стали жить лучше и дольше, но и появились проблемы, связанные с хроническими заболеваниями. То же самое касается онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Люди меньше гибнут от инфекций, но стали доживать до других хронических заболеваний.
- Какие процессы характеризуют распространенность сахарного диабета 2-го типа в России в целом? Каким образом заболевание влияет на пациента, его семью и здравоохранение страны?
- В настоящее время в России в официальном регистре зарегистрировано более 4 млн людей с сахарным диабетом. Считается, что эту цифру нужно умножить на два, чтобы получить истинное значение числа больных, потому что второй тип диабета очень часто остается нераспознанным, недиагностированным и незарегистрированным. Лечение больных диабетом достаточно дорогостоящее, если говорить не только о сахароснижающей терапии, но и обо всех сопутствующих аспектах. Само по себе заболевание не столь страшно и затратно, сколь опасны его осложнения, такие как нефропатия, ретинопатия, нейропатия, диабетическая стопа, сердечно-сосудистые заболевания. Особенно это касается терминальных стадий осложнений. Например, почечная недостаточность предполагает применение пожизненной заместительной терапии с гемодиализом или перитонеальным диализом либо трансплантацию почки. Один сеанс диализа обходится в 3,5--5 тыс. руб. А делать нужно 3 сеанса в неделю на протяжении всей оставшейся жизни. Такое осложнение, как синдром диабетической стопы, также сопряжено с большими затратами. Наши расчеты говорят о том, что только прямые расходы на лечение одного пациента с этим синдромом в среднем составляют сегодня около 150 тыс. руб. В ряде случаев эта цифра может увеличиваться. Плюс расходы на реабилитацию.
Поэтому экономически более выгодно активное лечение сахарного диабета. Крупные эпидемиологические и проспективные исследования показывают, что есть достоверная зависимость между уровнем сахара крови, длительностью поддержания компенсации и вероятностью развития осложнений. Риск развития микрососудистых осложнений снижается примерно на 50--60% в случае стабильных хороших показателей гликемии. А если говорить о предотвращении терминальных осложнений, то эта цифра будет еще выше. Речь идет о первичной профилактике осложнений, которая позволяет отодвинуть развитие осложнений на гораздо более позднее время, сохранить трудоспособность человека и качество его жизни.
- Почему же у нас наблюдается так много осложнений сахарного диабета, в чем заключается сложность его лечения?
- Сложность состоит в том, что при втором типе заболевание длительное время протекает латентно, без клинических проявлений, и в результате у многих больных диагноз ставится достаточно поздно, когда уже есть те или иные клинические проявления осложнений. Это чрезвычайно важная проблема -- своевременность выявления сахарного диабета 2-го типа. Поэтому однозначно ответить на вопрос: «Что мешает успешно лечить диабет?» -- очень сложно. Я думаю, что для успешного лечения сахарного диабета должно как-то измениться наше отношение к нему. Причем не только врачебного сообщества, но и общества в целом, потому что, к сожалению, широко распространены разнообразные мифы в отношении этой непростой патологии. Нередко можно услышать, что диабет -- легкое заболевание, которое поддается лечению травами, другими немедикаментозными способами. Это иллюзии. Конечно, в основе лечения диабета лежит изменение образа жизни, но это лишь часть необходимых условий, являющихся залогом успешного лечения.
Наша задача заключается в том, чтобы к каждому больному найти индивидуальный подход с учетом его психологических особенностей, мотивации, адекватной фармакотерапии. И эта задача в некоторой степени облегчается тем, что сегодня создано и в клинической практике доступно большое число сахароснижающих препаратов из разных групп, особенно для лечения СД 2-го типа. И если мы будем своевременно диагностировать и правильно и вовремя назначать лечение и оптимизировать его, мы будем более успешны в ведении наших пациентов.
- Какими медикаментозными средствами для успешного лечения сахарного диабета располагает современная диабетология?
- В области диабетологии проводится много исследований по созданию новых сахароснижающих препаратов и препаратов инсулина, наиболее отвечающих физиологическим требованиям. Эра аналогов инсулина позволила минимизировать те нежелательные явления, которые связаны с использованием заместительной терапии инсулином, в частности риск развития гипогликемических эпизодов и т. д. Ведутся исследования в нескольких направлениях в области генетики. Получены подтверждения по т. н. моногенным формам сахарного диабета, открывающие большие перспективы в лечении. Но, к сожалению, в отношении СД 2-го типа ситуация сложнее, потому что это полиэтиологическое заболевание, развитие которого обусловлено целым комплексом факторов, влияющих на его течение и прогрессирование. Большая панель ответственных генов и их мозаичность не позволяют выявить конкретную генетическую поломку и целенаправленно воздействовать на нее. В этом направлении ведется работа, но она очень кропотливая и трудоемкая. Поэтому для СД 2-го типа разрабатывается преимущественно патогенетическая терапия. Большим прорывом стало появление т. н. инкретин-направленной терапии, способной воздействовать на ведущее патогенетическое звено СД 2-го типа. Использование подобных лекарственных средств позволяет персонализировать лечение сахарного диабета 2-го типа.
- Расскажите, пожалуйста, как происходила эволюция лекарственной помощи при сахарном диабете?
- В настоящее время в мире для лечения сахарного диабета зарегистрировано 12 классов препаратов. Каждый класс имеет несколько представителей. В первую очередь это инсулины, короткого и длительного действия, готовые смеси и т. д. Далее препараты сульфонилмочевины, которые воздействуют на бета-клетки и повышают секрецию инсулина. Затем бигуаниды. Данный класс увеличивает чувствительность печеночной ткани к инсулину. Относительно недавно появились глитазоны, или тиазолидиндионы. Они усиливают чувствительность жировой ткани к действию инсулина. Два последних класса объединяются под названием сенситайзеры, т. е. средства, обладающие способностью влиять на чувствительность тканей к инсулину.
Еще один новый класс средств -- препараты инкретинового ряда -- группа средств, способных восстанавливать функцию секреции гормонов кишечника, которые обладают влиянием в отношении регуляции метаболизма глюкозы. Долгое время считалось, что секреция инсулина бета-клетками регулируется исключительно глюкозой крови. Оказалось, что не только глюкоза, но и инкретиновые гормоны, секретируемые специфическими клетками, разбросанными в ЖКТ на большом протяжении, ответственны за выделение инсулина. Особенностью инкретиновых гормонов является их активизация лишь в ответ на поступление нутриентов. К таким веществам относится и наиболее изученный глюкагонподобный пептид-1, секреция или активность которого снижена у больных диабетом 2-го типа.
Инкретиновые препараты включают два больших класса. Первая группа -- агонисты рецепторов, или миметики, которые непосредственно взаимодействуют с рецепторами клеток кишечника и замещают глюкагонподобный пептид-1. Вторая -- это таблетированные препараты, которые ингибируют фермент, разрушающий глюкагонподобный пептид-1, они называются ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа, или глиптины. Применяя инкретиновые препараты, мы пытаемся восстановить активность инкретиновых гормонов.
Помимо этого, существуют средства, которые зарегистрированы в США, но отсутствуют в большинстве стран мира, это т. н. секвестранты желчных кислот. Препараты данного класса были созданы для снижения обратного всасывания желчных кислот в кишечнике с целью минимизировать поступление «вредоносного» холестерина и снизить уровень липидов. Оказалось, что они обладают и легким сахароснижающим эффектом. Однако широкого применения секвестранты желчных кислот не получили из-за необходимости приема большого количества таблеток для получения эффекта.
В самое последнее время создана еще одна группа препаратов, представляющая большой интерес. Средства этой группы уменьшают обратный захват глюкозы в почечных канальцах, способствуя ее выведению из организма. В результате снижается уровень глюкозы в плазме крови. Поскольку обратным захватом глюкозы занимаются белки, одновременно участвующие в транспорте натрия, препараты, вмешивающиеся в данный процесс, получили название ингибиторов натрий-глюкозных-транспортеров 2 (SGLT-2).
Немаловажный интерес эта группа препаратов представляет ввиду их способности изменять концентрацию натрия в дистальном отделе клубочкового канальца, приводящей в конечном итоге к снижению внутриклубочкового давления. Клинически этот дополнительный эффект реализуется снижением уровня артериального давления. У больных диабетом, как правило, имеет место гиперфильтрация в клубочке, когда вместе с избытком глюкозы в проксимальных отделах выводится натрий. Компенсаторно происходит сужение выводящей артериолы, чтобы повышением давления внутри клубочка повысить концентрацию натрия. Препараты группы SGLT-2 помогают снизить внутриклубочковое давление, оказывая протективное действие в отношении почечных клубочков. Этот феномен сейчас активно изучается и с точки зрения нефропротекции представляет большой интерес. В России уже зарегистрированы все три существующих в мире препарата этой группы.
- Существует ли лекарственная профилактика сахарного диабета?
- Опубликованы результаты крупных исследований, авторы которых пытались использовать препараты, в частности бигуаниды, глитазоны, ингибиторы альфаглюкозидазы, в профилактических целях при нарушенной толерантности к глюкозе. В группе плацебо пациентам назначалась активная немедикаментозная профилактика в виде изменения образа жизни. Людям предлагалось модифицировать питание, уменьшить калораж на 500--700 ккал и увеличить двигательную активность до 180 мин/нед, т. е. 30 мин в день. И это оказалось значительно более эффективно, чем лекарственная профилактика. С исследуемыми работали диетологи, инструкторы по фитнесу, психологи, они постоянно находились под контролем. В обычной жизни человек быстро теряет высокий уровень мотивации, и это основная проблема профилактики и лечения нарушений углеводного обмена.
Тем не менее сегодня ведущие организации, такие как Международная федерация диабета, Американская диабетическая ассоциация, Европейская ассоциация по изучению диабета, Российская ассоциация эндокринологов, в своих регламентирующих документах в качестве средства профилактики сахарного диабета 2-го типа называют изменение образа жизни даже при уже имеющемся нарушении толерантности к глюкозе. Во-первых, изменение образа жизни и дешевле, и эффективнее. Во-вторых, любая лекарственная терапия имеет свои проблемы, связанные с нежелательными явлениями. Когда мы назначаем лекарство, мы знаем, что человек болен. Лечение болезни предполагает осознанное соблюдение баланса пользы и вреда от лекарства. При назначении лекарственного препарата вне болезни всегда есть опасность, что побочные явления превысят пользу. Помимо этого, нельзя забывать об экономическом аспекте любой фармакотерапии.
К счастью, сейчас вопросы здорового образа жизни в нашем обществе привлекают все большее внимание и структура питания понемногу меняется. Появляется специальная литература. Мы в свое время издали достаточно большим тиражом методическое пособие под эгидой Международной федерации диабета, где подробнейшим образом расписано, что нужно делать для того, чтобы минимизировать вероятность развития заболевания.
- Гагик Радикович, Вы назвали большое число эффективных современных средств. Как практическим врачам не запутаться в выборе наиболее эффективного препарата каждому конкретному пациенту? Существуют ли какие-то методики, позволяющие сделать назначение более индивидуально?
- Все мы руководствуемся рекомендациями международных и национальных диабетических ассоциаций, а также своими знаниями и опытом и с учетом многих факторов назначаем терапию. Основные индикаторы адекватности терапии -- уровень гликемии, отмечаемый пациентом в дневнике самоконтроля и уровень гликированного гемоглобина. Может быть, в будущем на смену этому эмпирическому методу придет фармакогенетика. Мы сможем определять набор генов пациента и заранее определять, какой препарат назначить. Но это будет нескоро и недешево. Определить весь набор генов каждому из более чем 4 млн больных в России или где бы то ни было пока нереально. Проще и правильнее назначить препарат с учетом индивидуальных особенностей и на основании клинической картины заболевания и через заданное время оценить динамику гликемии и уровня гликированного гемоглобина. Этот показатель четко отражает средний уровень гликемии на протяжении последних 3 мес. Некоторые препараты начинают действовать сразу. Другие, например препараты метаболического характера, такие как метформин, проявляют свое сахароснижающее действие через 5--6 нед. Мы также можем оценивать нежелательные явления. У метформина это в основном симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, чаще связанные с неправильным режимом приема препарата. Препараты сульфанилмочевины могут вызывать гипогликемию, потому что они глюкозонезависимо повышают секрецию инсулина. И тут опять хочу вернуться к инкретинам, которые лишены этого серьезного побочного эффекта. Действие инкретинов в отношении стимуляции секреции инсулина носит глюкозозависимый характер. При уровне глюкозы плазмы ниже 4 ммоль/л активность этих средств прекращается, и в этом заключается их большое преимущество.
Препараты сульфанилмочевины нередко вызывают избыточное снижение гликемии -- гипогликемию, ощущаемую пациентом как легкий голод. Спустя некоторое время это «легкое» побочное действие оборачивается прибавкой в весе и стойкой привычкой к частым перекусам. Глюкагонподобный пептид-1, наоборот, регулирует аппетит в центральной нервной системе. Поэтому при назначении агонистов ГПП-1 мы вправе у некоторых пациентов рассчитывать на снижение массы тела. Проблему избыточного веса успешно решают и SGLT-2 за счет выведения избытка глюкозы. 1 г глюкозы -- это 4 ккал, т. е. в день человек может терять около 300 ккал только за счет действия препарата, выводящего от 70 до 90 г глюкозы. В результате потеря веса может составить 3--5 кг за год. В сочетании с сахароснижающим эффектом и умеренным антигипертензивным эффектом это представляется очень важным.
- Какое место в лечении сахарного диабета 2-го типа занимает инсулин? Хорошо известно, что многие пациенты активно сопротивляются переходу на инсулинотерапию. Иногда и врачи стремятся максимально отсрочить применение инсулина при СД 2-го типа.
- Инсулинотерапия является основой лечения пациентов с СД 1-го типа, которые имеют абсолютную инсулиновую недостаточность. Однако и при СД 2-го типа рано или поздно для контроля заболевания необходимо применение инсулина. До 1998 г. 2-й тип диабета назывался инсулиннезависимым, что создавало много коллизий. Формировалось ошибочное впечатление о необходимости лечения таких пациентов без инсулина. На самом деле, некоторые больные СД 2-го типа уже в дебюте заболевания нуждаются в инсулинотерапии. Относительная недостаточность инсулина есть почти у всех больных. Это подтверждено рядом исследований, в частности масштабным британским проектом с участием более 5 тыс. пациентов, которое было начато еще в 70-е гг. прошлого века. Изучение функции поджелудочной железы в отношении секреции инсулина показало, что у подавляющего большинства больных в дебюте заболевания функция бета-клеток снижена примерно на 50%. При этом абсолютное количество инсулина, будь оно нормальным или даже повышенным, не имеет значения. Важно лишь то, как железа отвечает на пищевой стимул. У здорового человека происходит выброс инсулина, у больного этого нет или происходит со значительным опозданием, что не позволяет эффективно регулировать метаболизм глюкозы в постпрандиальном состоянии. Дальнейшее 10-летнее наблюдение за этими пациентами показало ежегодное снижение функции бета-клеток в среднем на 4--6%. Это означает, что через 10--12 лет после начала заболевания значительное число пациентов СД 2-го типа для эффективного контроля гликемии демонстрируют необходимость в назначении инсулина. Другими лекарственными средствами невозможно возместить сниженную эндогенную секрецию. В разных странах доля больных со 2-м типом, получающих инсулин, варьирует от 10 до 40%. Применяются самые разные режимы инсулинотерапии. Это могут быть инъекции продленного инсулина 1 раз в сутки либо готовая смесь один или два раза в сутки. Кроме того, возможен т. н. режим интенсифицированной инсулинотерапии, как при СД 1-го типа. В нашей стране доля пациентов с СД 2-го типа, получающих инсулин, сильно варьирует в зависимости от региона. В Московском регионе она составляет около 26--30%, увеличившись за последние 10--15 лет в два раза. Меняется сознание людей, постепенно приходит понимание. Ранее бытовало мнение о вреде инсулина, на самом деле, вредно жить с высокими сахарами. Неконтролируемая гипергликемия -- это не только проблема для сосудов. Это проблема снижения функции иммунной системы, снижения сопротивляемости организма в отношении патогенных бактерий. Отсюда плохое заживление ран, высокая склонность к развитию и распространению инфекционного воспаления. В случае сопутствующего необратимого снижения болевой чувствительности, нарушения кровотока вследствие сахарного диабета или атеросклероза ситуация грозит развитием синдрома диабетической стопы и высокой вероятностью ампутации конечности. Мы должны быть настойчивыми в своих назначениях, в т. ч. инсулина пациентам при СД 2-го типа. Необходимо максимально доходчиво и аргументированно объяснять людям необходимость постоянного контроля и лечения, в частности применения инсулинотерапии. В отношении взаимодействия с пациентами группой по терапевтическому обучению, созданной еще в середине 80-х гг., разработаны международные рекомендации. И там определено, что при СД 2-го типа на первом же визите одним из пунктов обсуждения должен быть разговор о вероятной возможности применения инсулинотерапии. Это очень важный психологический момент.
- Сахарный диабет -- неизлечимое хроническое заболевание. Как бы сформулировали основной постулат жизни с диабетом?
- Главная цель в лечении сахарного диабета -- достижение стойкой компенсации. Она реальна, но сложна, потому что это непрерывно прогрессирующее заболевание. Иногда говорят: «Диабет -- это образ жизни». Я занимаюсь диабетологией уже более 28 лет и не могу полностью согласиться с этим тезисом. Сахарный диабет -- большое испытание для человека, его семьи, и мы должны помочь максимально облегчить его жизнь, при этом никоим образом не обманывая ни себя, ни пациента легкостью задачи. К жизни с диабетом нельзя относиться спустя рукава. Поэтому все аспекты взаимодействия с пациентами, в т. ч. и их психологической поддержки, имеют очень важно значение.
Беседовала Ирина ФИЛИППОВА, «Ремедиум»
Источник: Ремедиум, № 10, 2015
