Борьба с раком предстательной железы (РПЖ) -- одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Насколько высоки темпы распространения этого заболевания, какие меры являются первоочередными при решении проблемы больных, страдающих РПЖ, и в чем заключается современная тактика лечения, мы поинтересовались у д.м.н., профессора Игоря РУСАКОВА, вице-президента Российского общества онкоурологов (РООУ), заместителя главного врача по онкологии Московской городской клинической больницы №57.
– Игорь Георгиевич, данные статистики свидетельствуют о неуклонном росте уровня онкологических заболеваний, в т. ч. рака предстательной железы (РПЖ), в России и в мире. Какова динамика заболеваемости РПЖ в нашей стране за последние 20 лет?
– В последние годы в России наблюдается беспрецедентный рост заболеваемости РПЖ на фоне всех других онкологических заболеваний. Столь высокого ежегодного прироста больных со злокачественными опухолями никогда прежде в отечественной онкологии не было, как среди мужчин, так и среди женщин. Если в 2003 г. было выявлено чуть менее 14 тыс. мужчин, страдающих РПЖ, то в 2013 г. впервые поставлено на учет более 31,5 тыс. пациентов, т. е. среднегодовые темпы прироста составляют 8--10%. Сегодня РПЖ по числу выявляемых больных уступает только раку легкого, и если тенденция сохранится, то скоро эта патология выйдет на первое место. К сожалению, увеличивается и количество летальных исходов.
Аналогичная тенденция отмечается и в западных странах. Но там этот процесс получил развитие раньше -- в начале 80-х гг. прошлого столетия -- и стабилизировался к концу 90-х. В настоящее время количество больных на 100 тыс. населения, выявляемых в Северной Америке и Европе (особенно Северной и Западной), значительно выше, чем в нашей стране. Рост случаев заболевания этой патологией также зафиксирован в странах Юго-Восточной Азии и Тихоокеанского бассейна, но в меньших масштабах.
– Мы сейчас говорим о выявленных случаях РПЖ. Но ведь эти показатели могут не отражать истинной картины заболеваемости?
– Да, это так, поскольку количество поставленных на учет пациентов во многом зависит от организации онкологической службы в регионе. Так, например, в 2013 г. «грубый» показатель заболеваемости в Москве составлял 70,02, а совсем рядом, в Смоленской области, -- 30,51. На некоторых других территориях (республики Коми, Чечня, Дагестан и Магаданская область) эти цифры еще ниже.
В связи с этим одним из приоритетов для отечественного здравоохранения вообще и онкологии в частности становится организация своевременного выявления и правильного лечения больных РПЖ. Говоря о роли и задачах здравоохранения, следует заметить, что проблемы ранней диагностики злокачественных новообразований зависят в первую очередь от состояния общей лечебной сети, а РПЖ -- прежде всего от состояния урологической службы в регионе. Что касается первостепенных задач онкологии, то они связаны с обеспечением адекватного лечения и последующего диспансерного наблюдения.
– Насколько велика роль генетической предрасположенности, а также вклад других факторов в этиологию заболевания?
– Генетическая предрасположенность к РПЖ существует, но она не всегда явно выражена и чаще наблюдается по горизонтали, чем по вертикали (т. е. у братьев, а не у отца и сына).
Особенности неравномерного распределения заболеваемости РПЖ в мире заставляли искать ее связь с расовой принадлежностью, климатическими условиями, характером питания, социальным статусом, сексуальной активностью, гормональной насыщенностью организма и другими факторами.
В 80-е и 90-е гг. прошлого столетия было проведено несколько достаточно крупных исследований возможности первичной профилактики ряда злокачественных опухолей, в т. ч. и РПЖ. Изучалась положительная роль аспирина, селен-метионина, ликопена, который содержится в овощах, ягодах и плодах красного цвета -- помидорах, арбузах, грейпфрутах и др. К сожалению, длительные, тщательно выполненные исследования не выявили высокой значимости всех этих продуктов для снижения вероятности заболеть РПЖ.
Со своей стороны могу порекомендовать мужчинам избегать повышенного употребления красного мяса, не переедать, набирая лишний вес вплоть до ожирения, и быть физически активными. Эти меры доказали свою эффективность.
– Известно, что у 60% россиян, страдающих РПЖ, болезнь диагностирована на 3—4-й стадии. С чем связаны проблемы ранней диагностики РПЖ в нашей стране?
– На самом деле все не так печально: в 2013 г. количество больных с выявленными опухолями 1, 2 и 3, 4-й стадиями в РФ впервые сравнялось. Более того, в таких городах, как Москва и Омск, процент локализованных форм составил 68 и 57 соответственно, что значительно выше средних показателей по России. Однако это значительно хуже показателей большинства стран Запада, где более 90% больных с выявленным РПЖ могут рассчитывать на радикальное лечение, если оно показано.
Основными причинами высокой запущенности РПЖ во многих регионах России является плохая организация не очень затратных в целом мероприятий (пальцевое ректальное исследование, анализ крови на ПСА, многоточковая пункция предстательной железы с морфологическим исследованием). Свою лепту также вносят недостаточная оснащенность медицинских учреждений общей лечебной сети и слабая информированность населения, медицинского персонала, а порой и пассивность организаторов здравоохранения.
– Что Вы можете сказать о месте гормональной терапии в лечении РПЖ? Какие ее виды (и группы препаратов) применяют в настоящее время?
– РПЖ является самой гормонзависимой злокачественной опухолью человека. Уже более 70 лет достаточно часто применяемым методом лечения является кастрационная терапия -- медикаментозная или хирургическая. Преимущество лекарственного варианта состоит в возможности проведения терапии в т. н. перемежающемся режиме, когда врач, добившись эффекта путем назначения лекарственного препарата, снижающего уровень тестостерона (например, отечественного бусерелина), на некоторое время отменяет лечение, а затем при повышении маркера заболевания назначает бусерелин вновь. Такой прием, не снижая эффективности лечения, позволяет уменьшить вероятность развития ряда нежелательных явлений, прежде всего метаболического синдрома, а также снижения минеральной плотности костей с вероятностью возникновения костных осложнений (боли, переломы и др.). Помимо использования перемежающейся терапии для профилактики костных осложнений и уменьшения болевого синдрома, применяют препараты из группы бисфосфонатов, например Резорбу.
– В чем состоит причина развития гормонорезистентности при РПЖ? Какая тактика лечения используется в таких случаях?
– Действительно, в среднем через 18--24 мес. успешного применения кастрационной терапии возникает состояние кастрационной резистентности. Это связано с мутациями андрогенного рецептора -- белка, контролирующего пролиферацию опухолевых клеток, и последующей возможностью т. н. интракринного синтеза тестостерона из холестерина самой опухолевой клеткой.
В случае развития кастрационной резистентности мы можем использовать препарат, подавляющий интракринный синтез тестостерона, или перейти на цитотоксическую терапию таксанами. В настоящее время доказана эффективность двух последовательных линий химиотерапии. Важно помнить, что использование любой из применяемых в настоящее время линий терапии кастрационно рефрактерного РПЖ требует обязательного продолжения кастрационного лечения в связи с тем, что восстановление уровня тестостерона в сыворотке пациента обязательно приводит к активизации функций андрогенных рецепторов, а значит, к повышению пролиферации опухолевых клеток.
– Какова эффективность препарата Октреотид-депо при гормонорезистентном раке простаты?
– Как известно, формирование механизма кастрационной резистентности сопровождается трансформацией опухолевых клеток в виде т. н. мезенхимально-эпителиального перехода и нейроэндокринной дифференцировки. Эти изменения происходят, в т. ч. и в связи с изменением сигнального пути в клетке в сторону большего значения инсулиноподобного и трансформирующего факторов роста.
Данные процессы позволили высказать теоретическое предположение о том, что усиление нейроэндокринной дифференцировки может способствовать эффективности использования аналогов соматостатина, которые с успехом применяются при злокачественных нейроэндокринных опухолях различной локализации. Экспериментальные и клинические исследования подтвердили эти предположения, и мы в настоящее время применяем препарат этой группы -- Октреотид-депо -- при развитии кастрационной резистентности вместе с продолжением кастрационной терапии бусерелином и дексаметазоном.
Получив опыт применения пролонгированной формы Октреотида-депо в дозе 20 мг 1 раз в 28 дней и убедившись в полной безопасности этой дозы, мы перешли на использование дозы в 30 мг. Накопленный опыт позволяет считать ее более эффективной.
В отличие от традиционной цитотоксической терапии применение аналога соматостатина практически не вызывает побочных эффектов и позволяет сохранять пациенту социальную активность с продолжительностью клинического эффекта в течение 6--10 мес., а в ряде случаев и дольше.
Беседовала Ирина ШИРОКОВА, «Ремедиум»
Источник: Ремедиум, № 10, 2015
