Ирина ШИРОКОВА, Ремедиум
С бактериальным вагинозом (иначе вагинальный дисбиоз или дисбактериоз) и вызванным им дискомфортом знакома практически каждая женщина. Однако помимо различных бытовых неудобств это заболевание чревато риском различных осложнений -- при планировании ребенка и во время беременности, что говорит о важности поиска новых методов эффективного лечения бактериального вагиноза.
В преддверии нового года компания Pfizer подарила россиянкам надежду на успешное решение этой проблемы, выведя на российский рынок препарат Далацин® в новой, не имеющей аналогов форме: вагинальный крем 2% 40 г для семидневного использования.
Бактериальный вагиноз (БВ) -- самое распространенное заболевание женской половой системы. В структуре воспалительных заболеваний женских половых органов репродуктивного возраста частота бактериального вагиноза составляет 40--60%, у беременных -- 20--25% [1].
БВ является полимикробным заболеванием и представляет собой патологию экосистемы влагалища, связанную с нарушением его микробиоценоза. Специалисты определяют его как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и микроаэрофильных бактерий Gardnerella vaginalis, концентрация которых достигает 109--1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого [2--4].
В норме среднее количество микроорганизмов во влагалищном секрете для аэробов и анаэробов составляет 105--106 КОЕ/мл с преобладанием пероксидпродуцирующих лактобацилл, обеспечивающих основной защитный механизм путем конкуренции с более патогенными микроорганизмами. При этом у здоровых женщин превалирует аэробная флора по отношению к анаэробной (10 : 1) [1]. В случае БВ концентрация аэробных и анаэробных микроорганизмов увеличивается на несколько порядков. Так, концентрация микроаэрофильных бактерий (Gardnerella vaginalis) повышается в 100 раз, а анаэробных микроорганизмов (Bacteroides spp., Peptococcus spp.) -- в 1000 раз и более. Также увеличивается количество не продуцирующих Н2О2 анаэробных лактобактерий с одновременным снижением концентрации факультативных лактобацилл. В итоге это приводит к уменьшению количества молочной кислоты, снижению кислотности влагалищного содержимого и росту анаэробных бактерий.
БА -- заболевание, обусловленное многочисленными факторами. Среди главных причин развития патологического процесса во влагалище -- эндокринные расстройства, изменения состояния местного иммунитета (снижение иммуноглобина А, циркулирующих иммунных комплексов, С3--компонента комплемента, повышение иммуноглобулина G). Существенную роль также играют перенесенные или сопутствующие воспалительные заболевания женских половых органов, наличие различных нарушений менструального цикла, длительный и бесконтрольный прием антибактериальных препаратов, постоянное воздействие малых доз ионизирующего излучения, частые спринцевания, применение контрацептивов (оральных, внутриматочных, спермицидов), а также хирургические и диагностические вмешательства.
Заболевание проявляет себя гомогенными выделениями из влагалища, пенистыми, слегка тягучими, белого или серого цвета, с неприятным запахом, причем эти симптомы могут наблюдаться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, равномерно распределяются по стенкам влагалища без выраженного его воспаления. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, но в среднем составляет 20 мл в сутки. В то же время у больных отсутствуют признаки воспаления (отека, гиперемии) стенок влагалища, и слизистая оболочка сохраняет обычный розовый цвет. Кроме того, существует и бессимптомное течение заболевания, когда полное отсутствие клинических проявлений сочетается с положительными лабораторными признаками.
На сегодняшний день установлено, что БВ является не только причиной неприятных выделений, но и фактором риска, а иногда одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования многих авторов показали, что БВ может привести: в гинекологической практике -- к эндометриту, сальпингоофориту; воспалительным осложнениям после операций и инвазивных процедур, а также кольпитам и неопластическим процессам шейки матки; бесплодию; увеличению риска заражения венерическими заболеваниями (низкий редоксипотенциал тканей и высокий уровень рН), а в акушерской практике -- к хориоамниониту, послеродовому эндометриту, преждевременным родам, рождению детей с низкой массой тела [1].
Успешное лечение БВ зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии, направленной на восстановление нормальной микрофлоры влагалища, задержку роста микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу.
Врачи -- акушеры и гинекологи применяют широкий спектр различных препаратов для лечения БВ, обладающих антианаэробным действием. При этом многие из них отдают предпочтение локальной терапии БВ, позволяющей снизить вероятность развития негативных побочных реакций. Препараты местного действия врач может назначать беременным и женщинам, находящимся в периоде лактации, а также при экстрагенитальной патологии, когда системные ЛС противопоказаны.
Мировым стандартом лечения БВ является интравагинальное использование клинамицина крема 2% по 5 г в течение 6 дней.
Клиндамицин -- полусинтетический антибиотик группы линкозамидов, аналог линкомицина, практически вытеснивший его в большинстве стран благодаря улучшенному фармакологическому профилю. Клиндамицин обладает спектром антимикробной активности: в основном эффективен против неспорообразующих анаэробов и грамположительных кокков (кроме MRSA), а также умеренно активен в отношении некоторых протозойных инфекций. Он может применяться как системно, так и местно. Молекула клиндамицина ингибирует синтез белков бактериальной клетки путем связывания с 50-S единицей бактериальных рибосом и блокирует дальнейший синтез полипептидной цепи.
Впервые клиндамицин был синтезирован еще в 1886 г. компанией Upjohn и с тех пор нашел широкое применение по всему миру. Сегодня этот препарат используется при лечении пневмонии, остеомиелита, респираторных инфекций, диабетической стопы, бактериальных инвазий в стоматологии. Поскольку местные формы клиндамицина уменьшают концентрацию свободных жирных кислот в коже и подавляют рост Propionibacterium acnes (Corynebacterium acnes) -- анаэробов, инфицирующих сальные железы и фолликулы, препарат также применяется наружно для проведения курса лечения угревой сыпи. И, конечно, клиндамицин очень хорошо зарекомендовал себя в гинекологической практике для терапии БВ.
На мировом фармрынке присутствуют различные препараты клиндамицина, включая оригинальное ЛС -- Далацин®, пополнившее портфель компании Pfizer после того, как фармгигант приобрел компанию Pharmacia, в состав которой с конца прошлого века входила Upjohn Company.
Важно отметить, что Далацин® входит в стандарты лечения БВ в США (согласно рекомендациям Центра по контролю заболеваемости) и Европе. Несомненным преимуществом оригинального клиндамицина также является значительное количество клинических исследований, подтвердивших эффективность и безопасность Далацина®. Кстати, исследования препарата продолжаются по сей день. Среди последних работ -- исследование К.И. Плаховой и соавт., в котором сравниваются результаты стандартной интравагинальной терапии БВ, ассоциированного с Atopobium Vaginae (микробный агент, считающийся одним из ведущих этиологических факторов развития БВ), клиндамицином или метронидазолом. Исследование выявило, что клиническое излечение при интравагинальном использовании клиндамицина и метронидазола наступило в 83,3 и 33,3% случаев соответственно (р < 0,05). Таким образом, клиндамицин (оригинальный препарат Далацин®) оказывается более эффективен в лечении БВ, ассоциированного с A.Vaginae, чем метронидазол.
Российские врачи, как и их западные коллеги, имеют широкий доступ к оригинальному клиндамицину. Российский портфель «Женское здоровье» компании Pfizer включает 3 продукта бренда Далацин®: гель (для лечения акне), вагинальный крем 2% в двух дозировках (20 г, 40 г) и вагинальные свечи (суппозитории) 100 мг №3. Вагинальные формы Далацина® являются рецептурными препаратами. Несмотря на жесткую конкуренцию (на российском фармрынке представлено более 100 препаратов для лечения БВ -- дженериков клиндамицина, препаратов других классов, комбинированных средств, которые подчас в несколько раз дешевле Далацина®), этот оригинальный препарат не просто весьма востребован, а является безусловным «драйвером» рынка бактериального вагиноза, демонстрируя лучшие цифры прироста по отрасли (табл. 1).
Таблица 1. Рейтинг торговых наименований для лечения бактериальных вагиноза и вагинита в по объему продаж в стоимостном выражении
Таблица 2. Выписка врачами-гинекологами препаратов для лечения бактериальных вагиноза и вагенита
Компания Pfizer решила эту задачу, выпустив новую форму Далацина® -- вагинальный крем 40 г с 7 одноразовыми аппликаторами. Тем самым компания предоставила российским женщинам и врачам возможность терапии БВ согласно мировым стандартам по адекватной цене. Пациенткам теперь не нужно дважды посещать аптеку или переплачивать за 2 упаковки ЛС, что позволит обеспечить более высокую степень приверженности пациентки к схеме лечения и завершить полный курс терапии.
Источники:
1. Тютюнник В.Л. Бактериальный вагиноз. РМЖ, 2001, 6.
2. Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему. РМЖ, 2008, 1.
3. Сенчук А.Я., Доскач И.О. Киевский медицинский университет УАНМ. Эффективность местного применения комбинированных препаратов для лечения вульвовагинитов в гинекологической практике. Здоровье женщины, 2011, 1.
4. Тютюнник В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза. Фарматека, 2005, 2.
С бактериальным вагинозом (иначе вагинальный дисбиоз или дисбактериоз) и вызванным им дискомфортом знакома практически каждая женщина. Однако помимо различных бытовых неудобств это заболевание чревато риском различных осложнений -- при планировании ребенка и во время беременности, что говорит о важности поиска новых методов эффективного лечения бактериального вагиноза.
В преддверии нового года компания Pfizer подарила россиянкам надежду на успешное решение этой проблемы, выведя на российский рынок препарат Далацин® в новой, не имеющей аналогов форме: вагинальный крем 2% 40 г для семидневного использования.
Бактериальный вагиноз (БВ) -- самое распространенное заболевание женской половой системы. В структуре воспалительных заболеваний женских половых органов репродуктивного возраста частота бактериального вагиноза составляет 40--60%, у беременных -- 20--25% [1].
БВ является полимикробным заболеванием и представляет собой патологию экосистемы влагалища, связанную с нарушением его микробиоценоза. Специалисты определяют его как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и микроаэрофильных бактерий Gardnerella vaginalis, концентрация которых достигает 109--1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого [2--4].
В норме среднее количество микроорганизмов во влагалищном секрете для аэробов и анаэробов составляет 105--106 КОЕ/мл с преобладанием пероксидпродуцирующих лактобацилл, обеспечивающих основной защитный механизм путем конкуренции с более патогенными микроорганизмами. При этом у здоровых женщин превалирует аэробная флора по отношению к анаэробной (10 : 1) [1]. В случае БВ концентрация аэробных и анаэробных микроорганизмов увеличивается на несколько порядков. Так, концентрация микроаэрофильных бактерий (Gardnerella vaginalis) повышается в 100 раз, а анаэробных микроорганизмов (Bacteroides spp., Peptococcus spp.) -- в 1000 раз и более. Также увеличивается количество не продуцирующих Н2О2 анаэробных лактобактерий с одновременным снижением концентрации факультативных лактобацилл. В итоге это приводит к уменьшению количества молочной кислоты, снижению кислотности влагалищного содержимого и росту анаэробных бактерий.
БА -- заболевание, обусловленное многочисленными факторами. Среди главных причин развития патологического процесса во влагалище -- эндокринные расстройства, изменения состояния местного иммунитета (снижение иммуноглобина А, циркулирующих иммунных комплексов, С3--компонента комплемента, повышение иммуноглобулина G). Существенную роль также играют перенесенные или сопутствующие воспалительные заболевания женских половых органов, наличие различных нарушений менструального цикла, длительный и бесконтрольный прием антибактериальных препаратов, постоянное воздействие малых доз ионизирующего излучения, частые спринцевания, применение контрацептивов (оральных, внутриматочных, спермицидов), а также хирургические и диагностические вмешательства.
Заболевание проявляет себя гомогенными выделениями из влагалища, пенистыми, слегка тягучими, белого или серого цвета, с неприятным запахом, причем эти симптомы могут наблюдаться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, равномерно распределяются по стенкам влагалища без выраженного его воспаления. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, но в среднем составляет 20 мл в сутки. В то же время у больных отсутствуют признаки воспаления (отека, гиперемии) стенок влагалища, и слизистая оболочка сохраняет обычный розовый цвет. Кроме того, существует и бессимптомное течение заболевания, когда полное отсутствие клинических проявлений сочетается с положительными лабораторными признаками.
На сегодняшний день установлено, что БВ является не только причиной неприятных выделений, но и фактором риска, а иногда одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования многих авторов показали, что БВ может привести: в гинекологической практике -- к эндометриту, сальпингоофориту; воспалительным осложнениям после операций и инвазивных процедур, а также кольпитам и неопластическим процессам шейки матки; бесплодию; увеличению риска заражения венерическими заболеваниями (низкий редоксипотенциал тканей и высокий уровень рН), а в акушерской практике -- к хориоамниониту, послеродовому эндометриту, преждевременным родам, рождению детей с низкой массой тела [1].
Успешное лечение БВ зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии, направленной на восстановление нормальной микрофлоры влагалища, задержку роста микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу.
Врачи -- акушеры и гинекологи применяют широкий спектр различных препаратов для лечения БВ, обладающих антианаэробным действием. При этом многие из них отдают предпочтение локальной терапии БВ, позволяющей снизить вероятность развития негативных побочных реакций. Препараты местного действия врач может назначать беременным и женщинам, находящимся в периоде лактации, а также при экстрагенитальной патологии, когда системные ЛС противопоказаны.
Мировым стандартом лечения БВ является интравагинальное использование клинамицина крема 2% по 5 г в течение 6 дней.
Клиндамицин -- полусинтетический антибиотик группы линкозамидов, аналог линкомицина, практически вытеснивший его в большинстве стран благодаря улучшенному фармакологическому профилю. Клиндамицин обладает спектром антимикробной активности: в основном эффективен против неспорообразующих анаэробов и грамположительных кокков (кроме MRSA), а также умеренно активен в отношении некоторых протозойных инфекций. Он может применяться как системно, так и местно. Молекула клиндамицина ингибирует синтез белков бактериальной клетки путем связывания с 50-S единицей бактериальных рибосом и блокирует дальнейший синтез полипептидной цепи.
Впервые клиндамицин был синтезирован еще в 1886 г. компанией Upjohn и с тех пор нашел широкое применение по всему миру. Сегодня этот препарат используется при лечении пневмонии, остеомиелита, респираторных инфекций, диабетической стопы, бактериальных инвазий в стоматологии. Поскольку местные формы клиндамицина уменьшают концентрацию свободных жирных кислот в коже и подавляют рост Propionibacterium acnes (Corynebacterium acnes) -- анаэробов, инфицирующих сальные железы и фолликулы, препарат также применяется наружно для проведения курса лечения угревой сыпи. И, конечно, клиндамицин очень хорошо зарекомендовал себя в гинекологической практике для терапии БВ.
На мировом фармрынке присутствуют различные препараты клиндамицина, включая оригинальное ЛС -- Далацин®, пополнившее портфель компании Pfizer после того, как фармгигант приобрел компанию Pharmacia, в состав которой с конца прошлого века входила Upjohn Company.
Важно отметить, что Далацин® входит в стандарты лечения БВ в США (согласно рекомендациям Центра по контролю заболеваемости) и Европе. Несомненным преимуществом оригинального клиндамицина также является значительное количество клинических исследований, подтвердивших эффективность и безопасность Далацина®. Кстати, исследования препарата продолжаются по сей день. Среди последних работ -- исследование К.И. Плаховой и соавт., в котором сравниваются результаты стандартной интравагинальной терапии БВ, ассоциированного с Atopobium Vaginae (микробный агент, считающийся одним из ведущих этиологических факторов развития БВ), клиндамицином или метронидазолом. Исследование выявило, что клиническое излечение при интравагинальном использовании клиндамицина и метронидазола наступило в 83,3 и 33,3% случаев соответственно (р < 0,05). Таким образом, клиндамицин (оригинальный препарат Далацин®) оказывается более эффективен в лечении БВ, ассоциированного с A.Vaginae, чем метронидазол.
Российские врачи, как и их западные коллеги, имеют широкий доступ к оригинальному клиндамицину. Российский портфель «Женское здоровье» компании Pfizer включает 3 продукта бренда Далацин®: гель (для лечения акне), вагинальный крем 2% в двух дозировках (20 г, 40 г) и вагинальные свечи (суппозитории) 100 мг №3. Вагинальные формы Далацина® являются рецептурными препаратами. Несмотря на жесткую конкуренцию (на российском фармрынке представлено более 100 препаратов для лечения БВ -- дженериков клиндамицина, препаратов других классов, комбинированных средств, которые подчас в несколько раз дешевле Далацина®), этот оригинальный препарат не просто весьма востребован, а является безусловным «драйвером» рынка бактериального вагиноза, демонстрируя лучшие цифры прироста по отрасли (табл. 1).
Таблица 1. Рейтинг торговых наименований для лечения бактериальных вагиноза и вагинита в по объему продаж в стоимостном выражении
|
Торговое наименование |
Компания |
Объем продаж, млн руб. |
Доля продаж в денежном выражении, % |
Прирост продаж к 9 мес. 2013, % |
|
Тержинан |
Laboratoires Bouchara-Recordati |
388 |
30,2 |
6 |
|
Гексикон |
Stada |
195 |
15,1 |
-4 |
|
Нео-Пенторан |
Embil Pharmaceutical Co Ltd. |
138 |
10,7 |
9 |
|
Далацин |
Pfizer |
44 |
3,4 |
25 |
Источник: IMS Health
Высокий уровень лояльности врачей к данному препарату подтверждают и результаты исследования Prindex, согласно которому выписка Далацина® опережает темпы роста выписки ближайших конкурентов (табл. 2).Таблица 2. Выписка врачами-гинекологами препаратов для лечения бактериальных вагиноза и вагенита
|
№ |
Препарат |
Выписка препарата гинекологами |
|||
|
Весна 2012 г. |
Весна 2013 г. |
Весна 2014 г. |
14 vs 13, % |
||
|
1 |
Тержинан (G01BA) -- таблетки вагинальные |
1207,010 |
1031,323 |
937,583 |
-9 |
|
2 |
Гексикон (D08AC02,G01AX) -- суппозитории вагинальные |
605,017 |
718,512 |
722,817 |
1 |
|
3 |
Бетадин (D08AG02,D11AC06,G01AX11) -- суппозитории вагинальные |
516,416 |
525,769 |
574,421 |
9 |
|
4 |
Полижинакс (G01AX) -- капсулы вагинальные |
430,303 |
369,054 |
404,703 |
10 |
|
5 |
Клион-Д 100 (G01AF20) -- таблетки вагинальные |
396,309 |
328,738 |
368,519 |
12 |
|
6 |
Нео-Пенотран (G01AF20) -- суппозитории вагинальные |
499,198 |
276,494 |
259,892 |
-6 |
|
7 |
Флуомизин (G01AC05) -- таблетки вагинальные |
104,400 |
154,823 |
240,954 |
56 |
|
8 |
Клиндацин (G01AA10) -- суппозитории вагинальные |
74,312 |
178,015 |
158,642 |
-11 |
|
9 |
Нео-Пенотран Форте (G01AF20) -- суппозитории вагинальные |
57,433 |
117,657 |
139,973 |
19 |
|
10 |
Далацин (D10AF01, G01AA10) -- суппозитории вагинальные |
45,956 |
40,150 |
67,438 |
68 |
|
11 |
Клиндацин (G01AA10) -- крем вагинальный |
89,056 |
31,680 |
48,009 |
52 |
|
12 |
Флагил (G01AF01, J01XD01) -- суппозитории вагинальные |
5,180 |
6,860 |
28,557 |
316 |
|
13 |
Клиндамицин (G01AA10, J01FF01) -- крем вагинальный |
16,680 |
9,443 |
20,878 |
121 |
|
14 |
Далацин (D10AF01, G01AA10) -- крем вагинальный |
7,741 |
7,106 |
15,947 |
124% |
Источник: Prindex
Сегодня на российском рынке есть только одна форма выпуска клиндамицина вагинального крема 2% -- 20 г с 3 одноразовыми упаковками. Однако для женщин это неудобно, а подчас и невыгодно, поскольку для прохождения полного курса терапии им следует приобрести 2 упаковки. Многие пациентки в таком случае либо отказываются от данной терапии и используют менее эффективные препараты, либо проходят неполный курс лечения, тогда как нелеченный или недолеченный БВ может обернуться серьезными последствиями для здоровья. В частности, он ассоциирован с повышенной восприимчивостью к заболеваниям, передающимся половым путем, в особенности ВИЧ и генитальному герпесу.Компания Pfizer решила эту задачу, выпустив новую форму Далацина® -- вагинальный крем 40 г с 7 одноразовыми аппликаторами. Тем самым компания предоставила российским женщинам и врачам возможность терапии БВ согласно мировым стандартам по адекватной цене. Пациенткам теперь не нужно дважды посещать аптеку или переплачивать за 2 упаковки ЛС, что позволит обеспечить более высокую степень приверженности пациентки к схеме лечения и завершить полный курс терапии.
Источники:
1. Тютюнник В.Л. Бактериальный вагиноз. РМЖ, 2001, 6.
2. Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему. РМЖ, 2008, 1.
3. Сенчук А.Я., Доскач И.О. Киевский медицинский университет УАНМ. Эффективность местного применения комбинированных препаратов для лечения вульвовагинитов в гинекологической практике. Здоровье женщины, 2011, 1.
4. Тютюнник В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза. Фарматека, 2005, 2.
