Основная задача любого медицинского работника – оказывать помощь пациенту: врач ставит диагноз и назначает лечение, фармацевт отпускает лекарственные средства. Чем лучше согласованы их действия, тем выше результат совместных усилий. В этом смысле работникам первого стола нелишне будет узнать больше о работе врача, поэтому мы открываем новую рубрику и предлагаем вам расширить профессиональный кругозор. Вы сможете получить более полное представление о том, как выявляют болезни и подбирают терапию, какими соображениями при этом руководствуется врач. А начнем мы с рассказа о диагностике, который будет не только интересным, но и полезным. Ведь фармацевтическое консультирование и процесс установления диагноза имеют немало общего.
Самый главный навык
Значение любого термина становится более понятным, когда узнаешь его происхождение. Слово «диагностика» имеет греческие корни (διαγνωστικος – способный распознавать, от διαγνωσις – распознавание). Как известно, в медицинском плане под этим понятием подразумевается последовательность действий, предпринимаемых для составления заключения о сущности болезни и состоянии пациента. Но смысл диагностики и ее значение в нашей жизни намного шире, чем может показаться.
Сами того не замечая, мы изо дня в день «диагностируем» все, что нас окружает: друг друга, предметы и ситуации. Используем мы для этого самые простые методы – наблюдение и вопросы (совсем как врачи в старые времена). Словом, в конечном счете все упирается в получение знаний. Добытая информация подвергается анализу с одной-единственной целью: выработать оптимальный алгоритм действий. То есть в некотором смысле диагностику можно определить как сбор фактов, получаемых различными способами, которые позволят правильно оценить окружающие обстоятельства для того, чтобы найти наилучшую стратегию поведения в зависимости от преследуемых целей. От того, насколько правильным будет «диагноз», зависит и результативность «лечения» – все как в медицине! Что интересно, для достижения успеха в этом непростом занятии актуальны качества, которые также необходимы и врачу в его работе – например, наблюдательность и находчивость. Вот как неожиданно проведенная параллель может заставить по-новому взглянуть на вполне привычные понятия.
Qui bene diagnoscit – bene curat Кто хорошо диагностирует – хорошо лечит.
Основоположником диагностики стал отец медицины Гиппократ. Заложенные им базовые принципы актуальны и в настоящее время. Например, он разработал методы диагностического исследования и аналитики, которые охватывают все проявления заболевания человека и последовательность их развития. Гиппократ создал богатейшую клиническую симптоматологию, в рамках которой связал определенные симптомы с периодами заболевания.
Диагностика в эпоху Гиппократа строилась на тщательном наблюдении за больным. Основное внимание уделяли жалобам пациента и предшествующим заболеванию событиям, его общему виду, выражению лица, положению тела, форме грудной клетки, состоянию живота, кожи и слизистых оболочек, языка. Оценивали температуру тела (на ощупь), сон, дыхание, пищеварение, пульс и разного рода выделения (пот, мочу, кал, мокроту и т.д.).
Ощутимый вклад в развитие медицины и диагностики внесли труд Галена Corpus medicorum и особенно великий труд «Канон врачебного искусства» Авиценны, влияние которого было бесспорным до XVI века как в арабских, так и в европейских странах. Свой вклад в развитие диагностики внесли попытки Парацельса и других исследователей применять методы химического и физического исследования. Велика и важность работы Ван-Гельманта и Сильвиуса, открывших явления ферментации и математически доказавших значение равновесия кислот и щелочей.
Инструменты и методы
Описание все новых и новых симптомов (признаков заболевания), синдромов (устойчивое сочетание симптомов, наблюдаемое при определенных болезнях) и заболеваний стало возможным только благодаря разработке более точных методов диагностики.
• 1758 год – термометрия (да Гаен)
• 1761 год – перкуссия (Ауэнбруггер)
• 1819 год – аускультация (Лаэннек)
• 1851 год – офтальмоскопия (Гельмгольц)
• 1855 год – ларингоскопия (Гарсия)
• 1860 год – сфигмограф (Марей)
• 1861–1862 годы – определение основного обмена (Петтенкофер)
• 1867–1868 годы – эзофагоскопия и желудочный зонд (Куссмауль)
• 1874 год – определение количества белка в моче (Эсбах)
• 1879 год – цистоскопия и ректоскопия (Нитце)
• 1881 год – сфигмоманометр (Баш)
• 1881 год – гастроскопия (Микулич)
• 1889 год – аппарат Рива-Роччи
• 1894 год – спирометрия (Гетчинсон)
• 1896 год – реакция агглютинации (Видаль, Сикард)
• 1897–1898 годы – бронхоскопия (Киллиан)
• 1900 год – цитологическая диагностика (Видаль, Раво)
• 1904 год – рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (Ридер)
• 1905 год – определение артериального давления (Коротков)
• 1907 год – кожная аллергическая проба (Пирке)
• 1909 год – осциллометрия (Пашон)
• 1912 год – дифференцированный подсчет лейкоцитов (Шиллинг)
• 1914 год – запись звуков сердца (Франк)
• 1923 год – функциональная диагностика почек (Зимницкий)
• 1926 год – определение скорости оседания эритроцитов (Вестергрен)
• 1927 год – стернальная пункция для прижизненного исследования костного мозга (Аринкин)
• 1937 год – ангиокардиография (Кастельянос).
В последние десятилетия широко стали использоваться иммунологические (в том числе и радиоиммунологические, например определение гастрина сыворотки крови) методы, эхографические исследования сердца, желчного пузыря, поджелудочной железы, рН-метрия содержимого желудка. Все большее значение для диагностики приобретают данные прижизненной биопсии различных органов, совершенствуются методы обработки материала для нее. Так, помимо гистологического стали широко проводиться гистохимическое, электронно-микроскопическое, иммуноморфологическое и другие исследования. А в клинической практике – активно применяться разнообразные функциональные «нагрузочные» тесты, дающие наиболее точную информацию о функциональном состоянии различных внутренних органов (велоэргометрия, пробы с нагрузкой глюкозой, гистаминовая, пентагастриновая и другие пробы).
Будущее – сегодня
С целью уменьшения количества ошибок, обусловленных недостатком врачебного опыта (особенно при выявлении редких заболеваний), начиная с 50-х годов XX века в установлении диагноза пробовали задействовать вычислительную технику. В качестве исходных данных выступали обнаруженные симптомы, значимость которых при различных заболеваниях была установлена изначально. Так возникли предпосылки к возникновению нового научного направления – кибернетической медицины. Идеи, методы и технические средства кибернетики – науки об управлении, связи и переработке информации – предполагалось с успехом перенести в медицину. Основная цель, которая при этом преследовалась, – создание диагностических систем с использованием универсальной или специализированной компьютерной техники. Открывались и другие возможности, которые были реализованы постепенно: создание электронного медицинского архива, разработка математических методов анализа данных обследования пациентов, компьютерное моделирование работы органов и систем.
Визуальное наблюдение за пациентом и физическое исследование путем ощупывания, выслушивания, измерения температуры тела, взвешивания и т.п. оставались важнейшими и основными способами клинического обследования вплоть до начала XX века.
Чтобы повысить точность определения наблюдаемых симптомов, каждый признак или измерение проверяют повторно, используя разные методы. При совпадении результатов достоверность симптома повышается.
Говорят, что…
…Как-то раз знаменитый немецкий врач, гениальный клиницист Иоганн Шёнлейн (1793–1864), основавший естественноисторическую школу и ратовавший за использование точных методов исследования, проводил практические занятия. Он рассказывал студентам о качествах, которыми должен обладать врач.
– Самое главное – отсутствие брезгливости и наблюдательность. Например, раньше диагноз сахарного диабета ставили, пробуя на вкус мочу больного.
Он опустил палец в стаканчик с мочой, вынул и облизнул.
– Кто из вас решится это повторить?
Один старательный студент выполнил пробу мочи на вкус.
– Да, коллега, брезгливости у вас нет – как, впрочем, и наблюдательности. Вы не обратили внимания, что в стакан я погружал средний палец, а облизывал безымянный.
К слову, о диагностировании сахарного диабета с помощью определения сахара в моче. До изобретения специальных методов исследования врачам действительно приходилось пробовать образцы анализов на вкус. Но более догадливые из них наливали немного мочи в небольшую емкость и ставили ее туда, где много мух. Если насекомые проявляли к ней повышенный интерес, то диагноз не вызывал сомнений.
Говорят, что…
…Однажды известный французский врач и историк медицины Антуан Порталь (1742–1832), основатель и президент Национальной академии медицинских наук Франции, посещал больного, которому назначил строгую диету. Определив на ощупь пульс, доктор сделал пациенту замечание:
– Вы нарушили мои предписания и съели яйцо всмятку!
– Доктор, неужели это можно узнать по пульсу?
– Конечно, ведь яйцо содержит серу и фосфор, влияющие на частоту сокращений сердца!
И сам больной, и сопровождавший Порталя молодой ассистент были поражены мастерством знаменитого врача. Когда доктор и его помощник садились в карету, юноша сказал:
– Учитель, я готов упасть к вашим ногам. Это настоящее чудо – узнать по пульсу, что ел пациент!
– Стыдитесь, коллега! Его манишка была закапана желтком.
Самый главный навык
Значение любого термина становится более понятным, когда узнаешь его происхождение. Слово «диагностика» имеет греческие корни (διαγνωστικος – способный распознавать, от διαγνωσις – распознавание). Как известно, в медицинском плане под этим понятием подразумевается последовательность действий, предпринимаемых для составления заключения о сущности болезни и состоянии пациента. Но смысл диагностики и ее значение в нашей жизни намного шире, чем может показаться.
Сами того не замечая, мы изо дня в день «диагностируем» все, что нас окружает: друг друга, предметы и ситуации. Используем мы для этого самые простые методы – наблюдение и вопросы (совсем как врачи в старые времена). Словом, в конечном счете все упирается в получение знаний. Добытая информация подвергается анализу с одной-единственной целью: выработать оптимальный алгоритм действий. То есть в некотором смысле диагностику можно определить как сбор фактов, получаемых различными способами, которые позволят правильно оценить окружающие обстоятельства для того, чтобы найти наилучшую стратегию поведения в зависимости от преследуемых целей. От того, насколько правильным будет «диагноз», зависит и результативность «лечения» – все как в медицине! Что интересно, для достижения успеха в этом непростом занятии актуальны качества, которые также необходимы и врачу в его работе – например, наблюдательность и находчивость. Вот как неожиданно проведенная параллель может заставить по-новому взглянуть на вполне привычные понятия.
Qui bene diagnoscit – bene curat Кто хорошо диагностирует – хорошо лечит.
Основоположником диагностики стал отец медицины Гиппократ. Заложенные им базовые принципы актуальны и в настоящее время. Например, он разработал методы диагностического исследования и аналитики, которые охватывают все проявления заболевания человека и последовательность их развития. Гиппократ создал богатейшую клиническую симптоматологию, в рамках которой связал определенные симптомы с периодами заболевания.
Диагностика в эпоху Гиппократа строилась на тщательном наблюдении за больным. Основное внимание уделяли жалобам пациента и предшествующим заболеванию событиям, его общему виду, выражению лица, положению тела, форме грудной клетки, состоянию живота, кожи и слизистых оболочек, языка. Оценивали температуру тела (на ощупь), сон, дыхание, пищеварение, пульс и разного рода выделения (пот, мочу, кал, мокроту и т.д.).
Ощутимый вклад в развитие медицины и диагностики внесли труд Галена Corpus medicorum и особенно великий труд «Канон врачебного искусства» Авиценны, влияние которого было бесспорным до XVI века как в арабских, так и в европейских странах. Свой вклад в развитие диагностики внесли попытки Парацельса и других исследователей применять методы химического и физического исследования. Велика и важность работы Ван-Гельманта и Сильвиуса, открывших явления ферментации и математически доказавших значение равновесия кислот и щелочей.
Инструменты и методы
Описание все новых и новых симптомов (признаков заболевания), синдромов (устойчивое сочетание симптомов, наблюдаемое при определенных болезнях) и заболеваний стало возможным только благодаря разработке более точных методов диагностики.
• 1758 год – термометрия (да Гаен)
• 1761 год – перкуссия (Ауэнбруггер)
• 1819 год – аускультация (Лаэннек)
• 1851 год – офтальмоскопия (Гельмгольц)
• 1855 год – ларингоскопия (Гарсия)
• 1860 год – сфигмограф (Марей)
• 1861–1862 годы – определение основного обмена (Петтенкофер)
• 1867–1868 годы – эзофагоскопия и желудочный зонд (Куссмауль)
• 1874 год – определение количества белка в моче (Эсбах)
• 1879 год – цистоскопия и ректоскопия (Нитце)
• 1881 год – сфигмоманометр (Баш)
• 1881 год – гастроскопия (Микулич)
• 1889 год – аппарат Рива-Роччи
• 1894 год – спирометрия (Гетчинсон)
• 1896 год – реакция агглютинации (Видаль, Сикард)
• 1897–1898 годы – бронхоскопия (Киллиан)
• 1900 год – цитологическая диагностика (Видаль, Раво)
• 1904 год – рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (Ридер)
• 1905 год – определение артериального давления (Коротков)
• 1907 год – кожная аллергическая проба (Пирке)
• 1909 год – осциллометрия (Пашон)
• 1912 год – дифференцированный подсчет лейкоцитов (Шиллинг)
• 1914 год – запись звуков сердца (Франк)
• 1923 год – функциональная диагностика почек (Зимницкий)
• 1926 год – определение скорости оседания эритроцитов (Вестергрен)
• 1927 год – стернальная пункция для прижизненного исследования костного мозга (Аринкин)
• 1937 год – ангиокардиография (Кастельянос).
В последние десятилетия широко стали использоваться иммунологические (в том числе и радиоиммунологические, например определение гастрина сыворотки крови) методы, эхографические исследования сердца, желчного пузыря, поджелудочной железы, рН-метрия содержимого желудка. Все большее значение для диагностики приобретают данные прижизненной биопсии различных органов, совершенствуются методы обработки материала для нее. Так, помимо гистологического стали широко проводиться гистохимическое, электронно-микроскопическое, иммуноморфологическое и другие исследования. А в клинической практике – активно применяться разнообразные функциональные «нагрузочные» тесты, дающие наиболее точную информацию о функциональном состоянии различных внутренних органов (велоэргометрия, пробы с нагрузкой глюкозой, гистаминовая, пентагастриновая и другие пробы).
Будущее – сегодня
С целью уменьшения количества ошибок, обусловленных недостатком врачебного опыта (особенно при выявлении редких заболеваний), начиная с 50-х годов XX века в установлении диагноза пробовали задействовать вычислительную технику. В качестве исходных данных выступали обнаруженные симптомы, значимость которых при различных заболеваниях была установлена изначально. Так возникли предпосылки к возникновению нового научного направления – кибернетической медицины. Идеи, методы и технические средства кибернетики – науки об управлении, связи и переработке информации – предполагалось с успехом перенести в медицину. Основная цель, которая при этом преследовалась, – создание диагностических систем с использованием универсальной или специализированной компьютерной техники. Открывались и другие возможности, которые были реализованы постепенно: создание электронного медицинского архива, разработка математических методов анализа данных обследования пациентов, компьютерное моделирование работы органов и систем.
Визуальное наблюдение за пациентом и физическое исследование путем ощупывания, выслушивания, измерения температуры тела, взвешивания и т.п. оставались важнейшими и основными способами клинического обследования вплоть до начала XX века.
Чтобы повысить точность определения наблюдаемых симптомов, каждый признак или измерение проверяют повторно, используя разные методы. При совпадении результатов достоверность симптома повышается.
Говорят, что…
…Как-то раз знаменитый немецкий врач, гениальный клиницист Иоганн Шёнлейн (1793–1864), основавший естественноисторическую школу и ратовавший за использование точных методов исследования, проводил практические занятия. Он рассказывал студентам о качествах, которыми должен обладать врач.
– Самое главное – отсутствие брезгливости и наблюдательность. Например, раньше диагноз сахарного диабета ставили, пробуя на вкус мочу больного.
Он опустил палец в стаканчик с мочой, вынул и облизнул.
– Кто из вас решится это повторить?
Один старательный студент выполнил пробу мочи на вкус.
– Да, коллега, брезгливости у вас нет – как, впрочем, и наблюдательности. Вы не обратили внимания, что в стакан я погружал средний палец, а облизывал безымянный.
К слову, о диагностировании сахарного диабета с помощью определения сахара в моче. До изобретения специальных методов исследования врачам действительно приходилось пробовать образцы анализов на вкус. Но более догадливые из них наливали немного мочи в небольшую емкость и ставили ее туда, где много мух. Если насекомые проявляли к ней повышенный интерес, то диагноз не вызывал сомнений.
Говорят, что…
…Однажды известный французский врач и историк медицины Антуан Порталь (1742–1832), основатель и президент Национальной академии медицинских наук Франции, посещал больного, которому назначил строгую диету. Определив на ощупь пульс, доктор сделал пациенту замечание:
– Вы нарушили мои предписания и съели яйцо всмятку!
– Доктор, неужели это можно узнать по пульсу?
– Конечно, ведь яйцо содержит серу и фосфор, влияющие на частоту сокращений сердца!
И сам больной, и сопровождавший Порталя молодой ассистент были поражены мастерством знаменитого врача. Когда доктор и его помощник садились в карету, юноша сказал:
– Учитель, я готов упасть к вашим ногам. Это настоящее чудо – узнать по пульсу, что ел пациент!
– Стыдитесь, коллега! Его манишка была закапана желтком.
Николай Литвак,
ведущий редактор журнала «Российские аптеки»,
врач-кибернетик
ведущий редактор журнала «Российские аптеки»,
врач-кибернетик
