Школа фармаколога: боли в нижней части спины

Болевой синдром в области спины – наиболее распространенный вариант патологии опорно-двигательного аппарата и одна из самых распространенных причин обращения за медицинской помощью. Среди разнообразных причин, вызывающих этот синдром, преобладают дегенеративно-дистрофические заболевания хрящевой ткани. В подобных случаях фармакотерапия БНС основана на применении различных групп лекарственных препаратов.

Актуальность проблемы

Периодическими болями в спине страдает треть населения земли в возрасте 20-69 лет. Относительно длительный эпизод такой боли хотя бы раз в жизни переживает порядка 84% населения.

Боли в спине нарушают привычный ритм жизни и часто ограничивают трудоспособность человека. Боли в позвоночнике занимают 5 место среди всех причин обращений к врачу и 2 место среди причин утраты трудоспособности. С болями в спине связано примерно 25% от общих потерь рабочего времени. Максимальная заболеваемость отмечается у лиц 30-50 лет.

Особое место занимают боли в нижней части спины (БНС), в англоязычном варианте - Low Back Pain. БНС – это боль, локализующаяся между XII парой ребер и ягодичными складками.

Причины и скрытые угрозы

Дифференциальная диагностика БНС является центром пересечения интересов неврологии, ревматологии, терапии, хирургии, травматологии и общей терапии. Особенность диагностики состоит в том, что параклинические и лабораторные данные не всегда помогают постановке диагноза. Часто рентгенологические заключения, данные компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии отражают лишь возрастные особенности, а постановка диагноза остается прерогативой лечащего врача-клинициста.

Спектр возможных причин БНС чрезвычайно широк, хотя кратко все их можно разделить на скелетно-мышечные и висцеральные (т.е. относящиеся к внутренним органам) поражения.

Скелетно-мышечные поражения включают в себя, прежде всего, неспецифические патологии позвоночника и поражения мягких тканей спины (неспецифические дорсопатии) - дегенеративные нарушения межпозвонковых дисков (остеохондроз), сколиоз и др. В эту же группу входят специфические (опухоли, травмы позвонков) и инфекционные (туберкулез позвоночника, остеомиелит и др.) поражения позвоночника.

Также группа скелетно-мышечных поражений включает такие системные заболевания, как дисплазия (недоразвитие) соединительной ткани, остеопороз. Болью в спине проявляются специфические спондилоартропатии (заболевания позвоночника и суставов): болезнь Бехтерева, различные виды артритов (энтерогенные, реактивные, псориатический, ревматоидный), остеоартроз тазобедренных суставов и др.

Нередко «корень» боли в спине кроется в поражениях мышечно-связочного аппарата. К данной категории заболеваний относятся, например, миофасциальный синдром, фибромиалгия, синдром грушевидной мышцы, синдром подвздошно-большеберцового тракта, патология средней ягодичной мышцы, бурситы (воспаления слизистых сумок в области суставов) и др.

Как уже отмечалось, БНС может возникать не только при скелетно-мышечных, но и висцеральных патологиях. Таковых тоже великое множество: аневризма аорты, заболевания органов малого таза (патология простаты, эндометрит, сальпингоофорит, воспалительные заболевания в малом тазу), почек (мочекаменная болезнь, пиелонефрит и др.), ЖКТ (панкреатит, холецистит, пенетрирующие язвы и др.).

В силу описанного многообразия причин БНС при обращении в аптеку посетителя с жалобой на данный синдром провизор первым делом должен настоятельно посоветовать ему прохождение обследования у терапевта и/или хирурга. Причем это обследование должно быть тщательным и углубленным, поскольку быстрая постановка точного диагноза и подбор адекватной терапии нередко осложняются из-за целого ряда сопутствующих заболеваний и патологических состояний (как в анамнезе, так и в настоящем).

Своевременное посещение врача необходимо и потому, что способно уберечь пациента с БНС от ряда распространенных психологических и поведенческих ошибок, которые способствуют прогрессированию и хронизации болей, ухудшению качества жизни в целом. Эти ошибки, в частности, таковы:

- пациент убежден, что боль в спине опасна для его здоровья, либо очень сильно снижает его работоспособность или же верит, что резкое уменьшение физической активности окажет хороший терапевтический эффект;
- пациент испытывает утрированную боязнь избегать движений, которые могут усилить боль, вследствие чего резко ограничивается физическая активность;
- страдания пациента усугубляют проблемы, связанные с работой и медико-социальными льготами;
- из-за боли больной подвержен депрессии, тревоге, стрессам, плохому настроению, следствием чего является резкое снижение социальной активности.

Особое внимание - остеохондрозу

Главный вектор терапии БНС направлен на лечение причинного заболевания, лежащего в основе этого синдромокомплекса. К сожалению, осветить в рамках одной статьи терапию всех вышеперечисленных патологий, провоцирующих БНС, не представляется возможным. Поэтому основное внимание ниже будет уделено принципам лечения БНС, вызванной наиболее распространенной причиной - дегенеративной болезнью межпозвонковых дисков, или то, что у нас обычно называется остеохондрозом.

Прежде чем перейти непосредственно к аспектам лечения БНС, сопряженной с остеохондрозом, хотелось бы немного рассказать о структурно-функциональных особенностях межпозвонковых дисков, которые в рассматриваемом случае являются «плацдармом» развития болевого синдрома. Межпозвонковые диски находятся между телами позвонков. Они являются основным элементом, связывающим позвоночный столб в единое целое, и составляют 1/3 его высоты. Основная функция межпозвонковых дисков - механическая (опорная и амортизирующая). Они обеспечивают гибкость позвоночного столба при различных движениях (наклоны, вращения).

Межпозвонковый диск имеет сложное строение. В центральной его части находится пульпозное ядро, которое окружено хрящевым (фиброзным) кольцом. Пульпозное ядро содержит хорошо гидратированные коллагеновые (расположены беспорядочно) и эластические (расположены радиально) волокна. На границе между пульпозным ядром и хрящевым кольцом с достаточно низкой плотностью расположены клетки, напоминающие хондроциты – основные структурные клетки хрящевой ткани.

Механические свойства (и соответственно функция) межпозвонкового диска обеспечиваются межклеточным матриксом, основными компонентами которого являются коллаген и протеогликаны. Коллагеновые волокна обеспечивают прочность диска и фиксируют его к телам позвонков. Протеогликаны дис¬ка, состоящие из хондроитина и кератансульфата, придают диску амортизацию.

Боль в спине чаще непосредственно связана с дегенеративным процессом в межпозвонковом диске, который приводит к грыжеобразованию. Патологические изменения в области диска клинически могут протекать бессимптомно, но могут вызывать и болевой синдром - как в области поясницы, так и ноге. Дегенеративный процесс вызывает снижение высоты межпозвонкового диска и, следовательно, изменение биомеханики движений в позвоночнике. Это приводит к вовлечению в патологический процесс рядом расположенных структур (фасеточных суставов, мышц, связок). Патология межпозвонкового диска, дегенеративно-дистрофические изменения фасеточных суставов и связок вызывают стенозирование (сужение, стеснение) позвоночного канала, которое является наиболее частой причиной болей в спине у людей пожилого возраста.

В межпозвонковых дисках дегенеративные изменения наступают значительно раньше, чем в костных и мышечных структурах. Было замечено, что дегенерация межпозвонковых дисков увеличивается с возрастом, особенно у мужчин. У 20% людей умеренные признаки дегенерации наблюдаются уже в молодом возрасте. К 70 годам степень данных изменений приобретает выраженный характер у порядка 60% пациентов.

Фармакотерапия: НПВП и витамины группы B

При БНС очень часто дегенеративные процессы сопровождаются вторичными воспалительными механизмами. Именно с этим связаны положительные результаты лечения БНС нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Напомним вкратце, что противовоспалительный и обезболивающий эффект НПВП основан на угнетении фермента циклооксигеназы (ЦОГ); это приводит к опосредованному нарушению продукции простагландинов (Pg), которые выступают в организме медиаторами воспалительной реакции. НПВП неселективного действия действуют на обе изоформы ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. При этом собственно подавление продукции провоспалительных Pg связано с угнетением активности ЦОГ-2. А вот ингибирование ЦОГ-1 следует отнести к негативным эффектам неселективных НПВП, поскольку данная «модификация» фермента участвует в образовании «хороших» гастропротекторных Pg, оказывающих защитное действие в отношении слизистой оболочки желудка. Именно с этим направлением действия нестероидных анальгетиков в первую очередь связан их ульцерогенный эффект – одно из самых распространенных нежелательных явлений на фоне их применения в любой форме. К неселективным НПВП относятся препараты на основе диклофенака (Вольтарен, Ортофен и др.), ацеклофенака (Аэртал), ибупрофена (Нурофен, Бурана и др.), индометацина (Метиндол и др.), кетопрофена (Артрозилен, Кетонал и др.), декскетопрофена (Дексалгин), лорноксикама (Ксефокам) и ряда других ЛС. Большинство перечисленных средств (за исключением ацеклофенака и ибупрофена) выпускаются не только в пероральных, но и парентеральных лекарственных формах, обеспечивающих более выраженный противовоспалительный эффект. Диклофенак, ибупрофен, индометацин и кетопрофен, кроме этого, производятся в суппозиториях для ректального применения (Диклак, Нурофен, Индометацин, ОКИ и др.), а также в мягких лекарственных формах (гели, мази, кремы) для наружного использования (Вольтарен Эмульгель, Долгит, Индометациновая мазь, Фастум и др.).

Более современным поколением НПВП являются селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые в значительно меньшей степени подавляют ЦОГ-1 и, как следствие, характеризуются меньшим риском развития гастропатий. К этой подгруппе ЛС принадлежат препараты целекоксиба (Целебрекс), эторикоксиба (Аркоксиа), мелоксикама (Мовалис, Амелотекс и др.) и нимесулида (Найз, Нимесил и др.). Отметим, что если первые два ЛС выпускаются лишь в формах для приема внутрь, то мелоксикам производится также в инъекциях (Мовалис, Амелотекс) и свечах (Мовалис), а нимесулид – в виде геля для наружного применения (Найз).

В целом назначение врачами НПВП при БНС обосновано, однако при наличии сразу нескольких нозологических причин у этого синдрома часто возникают серьезные сложности с определением рациональных сроков применения этой группы препаратов. Кроме того, их длительное использование чревато многочисленными осложнениями. Так, помимо ульцерогенного воздействия на различные отделы ЖКТ, НПВП негативно влияют на почки, печень, реологические функции крови. Кроме того, многие НПВП при использовании в  лечении опорно-двигательного аппарата сами могут негативно влиять на хрящевую ткань, как фиброзную, так и гиалиновую, тем самым не облегчая, а усугубляя страдания больного.    

Хороший терапевтический эффект при лечении скелетно-мышечных составляющих БНС оказывают высокодозированные препараты витаминов группы B – Мильгамма, Комбилипен. Инъекционные формы этих препаратов содержат тиамин (витамин B1), пиридоксин (B6) и цианокобаламин (B12), которые улучшают нейротрофические функции двигательного аппарата, микроциркуляцию крови, уменьшают боль и мышечный спазм. Дополнительным компонентом Мильгаммы и Октолипена для внутримышечного введения является местный анестетик лидокаин, способствующий дополнительному облегчению БНС. В Мильгамме и Комбилипене эффекты разных лекарственных веществ дополняют друг друга, что вызывает положительный синергизм действия.

Наряду с инъекциями (обычно после завершения курса уколов) в рамках поддерживающего лечения БНС, вызванной воспалительными и дегенеративными заболеваниями нервов и двигательного аппарата, врачи могут назначать пациентам пероральные формы витаминов B. Наиболее известные препараты этого ряда – Мильгамма Композитум и Бенфолипен, сочетающие бенфотиамин (хорошо усвояемую форму витамина B1) и пиридоксин в высоких дозах (по 100 мг).

Фармакотерапия: хондропротекторы

В схемы комплексного лечения БНС на фоне остеохондроза в качестве средств патогенетической терапии могут включаться хондропротекторы («защитники хряща»), среди которых наиболее известны препараты на основе хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата (Дона). Основной принцип их действия заключается в т.н. «реставрации» нарушенной структуры хрящевой ткани. Как известно, средства данной группы, прежде всего на основе истинного хондропротектора хондроитина сульфата, широко применяются при различных формах остеоартроза. Несмотря на то что эффективность хондроитина сульфата была доказана в масштабных, двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях только в отношении артроза коленных и тазобедренных суставов (степень доказательности А, присвоенная ЛС Европейской противоревматическая лигой), анатомо–гистологическая похожесть хрящевой ткани межпозвоночных дисков и периферических суставов делает обоснованным применение хондроитина сульфата в т.ч. и при болях в спине, связанных с остеохондрозом. Так, эффективность хондроитина сульфата при данном состоянии была подтверждена в ряде отечественных исследований: в частности, по их результатам у большинства пациентов было отмечено достоверное уменьшение болевого синдрома и улучшение трудоспособности. Особенно целесообразно применение хондропротекторов при артрозе дугоотростчатых (фасеточных) суставов, патология которых также формирует БНС.

На фармрынке монопрепараты хондроитина сульфата в настоящее время представлены двумя брэндированными наименованиями. Импортный препарат Структум выпускается только в пероральной форме (капсулы 500 мг). Отечественный препарат Хондроксид, в отличие от него, выпускается не только в форме для приема внутрь (таблетки 250 мг), но также в виде геля и мази (5%), что позволяет проводить комбинированное (системное и наружное) лечение БНС, связанной с дегенеративной болезнью межпозвоночных дисков и/или артрозом фасеточных суставов.
Важной особенностью состава Хондроксида геля и Хондроксида мази является сочетание хондроитина сульфата (активный компонент) с диметилсульфоксидом (одно из вспомогательных веществ). Хондроитина сульфат замедляет прогрессирование как артроза, так и остеохондроза за счет нормализации обмена веществ в гиалиновой ткани, стимуляции процессов восстановления и подавление процессов разрушения хрящевой ткани. Что же касается диметилсульфоксида, то он, с одной стороны, способствует лучшему проникновению хондроитина сульфата через клеточные мембраны вглубь тканей, а с другой – в определенной степени оказывает самостоятельное противовоспалительное, анальгезирующее и фибринолитическое действие. Отметим, что гелевая форма препарата характеризуется несколько более глубоким проникновением вглубь пораженной ткани по сравнению с мазью.
Повышению эффективности хондропротекторной терапии БНС, связанной с остеохондрозом и/или артрозом фасеточных суставов, может способствовать сочетание наружных форм Хондроксида с таблетками, обеспечивающими накопление хондроитина сульфата в хрящевой ткани (максимальная концентрация достигается через 48 ч. в суставном хряще).

Хондроксид, обладая не только хондропротекторным, но и обезболивающим действием (как в наружных, так и пероральной формах), помогает снизить дозу НПВП, уменьшить риск их побочных эффектов. Применение Хондроксида способствует купированию болевого синдрома, устранению дискомфорта и увеличению объема активных движений, исчезновению ощущения скованности.

Курс лечения мазью/гелем Хондроксид составляет 2 недели, при необходимости он может быть продолжен. Проведение повторных курсов рекомендуется 1 раз в 3 месяца.

Внутрь Хондроксид применяют по 0,5 г (2 таблетки) 2 раза в сутки. Рекомендуемая продолжительность начального курса лечения таблетками составляет 6 месяцев.

Терапевтическое действие Хондроксида сохраняется в течение 3–5 месяцев после его отмены в зависимости от локализации и стадии заболевания.

Схема - в приложении