Уровень финансирования систем здравоохранения в целом, и лекарственной помощи в частности, существенно колеблется в различных странах: расхождение по такому показателю, как, например, среднедушевой расход на здравоохранение, может быть десяти – двадцатикратным.
Но даже достаточные затраты на здравоохранение еще не гарантируют доступности любой технологии или лекарственного препарата каждому человеку. Пока ни одна страна, какой бы богатой она ни была, не смогла добиться полного удовлетворения потребностей населения в эффективной медицинской помощи.
Вероятность достижения лучших результатов возрастает при более эффективном использовании существующих ресурсов. Этот тезис актуален как для развитых, так и для развивающихся стран. Естественно, проблема весьма актуальна и для отечественного здравоохранения, о чем свидетельствует высказывание министра здравоохранения и социального развития РФ Татьяны Голиковой. Обсуждая с регионами лекарственное обеспечение льготников в 2010 г., она резюмировала: «Проблемы не в деньгах, а в рациональном использовании этих средств».
Перед организаторами здравоохранения при формировании финансовых планов может встать закономерный вопрос: чему отдать предпочтение, что выбрать в качестве приоритета финансирования – распространенные, но не очень «дорогие» заболевания либо не очень распространенные, но дорогостоящие нозологии? Для решения этой проблемы необходимы данные о реальной полной стоимости рассматриваемых нозологий.
Анализ стоимости болезни (Cost of illness (COI), по сути, является расчетом затрат, связанных с тем или иным заболеванием, без соотнесения этих затрат с результатами лечения.
Анализ стоимости болезни
В ходе проведения анализа стоимости болезни учитывается вся совокупность затрат, связанных с осуществлением лечебно-диагностических мероприятий. Перечень этих мероприятий и учитываемых затрат зависит от задач исследования и решения самого исследователя и может базироваться на стандартах оказания медицинской помощи, рекомендациях и реальной клинической практике. Как уже было сказано, в отличие от других фармакоэкономических методов, анализ стоимости болезни не учитывает эффективности или полезности оказанной медицинской помощи и предоставляет только информацию о затратах и их характере. В первую очередь полученная в ходе анализа экономическая оценка заболевания может быть использована для принятия решений по распределению ресурсов здравоохранения. Она также позволяет выявлять наиболее дорогостоящие нозологии из всех анализируемых и наиболее затратные направления в терапии определенной нозологии, являясь основой для проведения дальнейшего фармакоэкономического анализа.
Анализ стоимости болезни является достаточно гибким методом за счет возможности его высокой детализации и различных уровней использования. Так, например, детализация может проводиться по определенным характеристикам пациентов таким образом, чтобы анализ включал больных только в стадии обострения или только в стадии ремиссии заболевания, только мужчин или только женщин, только пожилых и т.д. Критерий детализации зависит от целей исследования и имеющейся информации.
Другой вид детализации может проводиться по типам затрат. Анализируемые затраты делятся на прямые, непрямые и неосязаемые; они могут учитываться как по отдельности, так и суммироваться.
Затраты, используемые в фармакоэкономических оценках и изучении стоимости болезни, – это денежное выражение затрачиваемых ресурсов.
Прямые затраты (Direct Costs) – это затраты, напрямую связанные с заболеванием или вмешательством. Это ресурсы, которые должны использоваться в связи с заболеванием и, таким образом, не могут быть использованы по-другому. Прямые затраты, в свою очередь, делятся на медицинские (непосредственные затраты на лечение) и немедицинские (накладные расходы).
К прямым медицинским затратам относятся:
- затраты на диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические медицинские услуги, манипуляции и процедуры, в т.ч. оказываемые на дому (включая оплату рабочего времени медицинских работников);
- затраты на лекарственные препараты;
- затраты на содержание пациента в лечебном учреждении;
- затраты на транспортировку больного санитарным транспортом;
- плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат из статей бюджета) и др.
К прямым немедицинским затратам относятся:
- наличные («карманные») расходы пациентов (например, оплата сервисных услуг в медицинском учреждении);
- затраты на немедицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб);
- затраты на перемещение пациентов (личным транспортом, общественным — не санитарным) и т. п.
Непрямые затраты (Indirect Costs) – это затраты, косвенно связанные с заболеванием или вмешательством, и потерянные ресурсы (т.е. те, которые не были произведены в связи с заболеванием).
К непрямым затратам относятся:
- затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность, включая затраты на оплату листков нетрудоспособности, пособия по инвалидности и иные социальные выплаты, предусмотренные действующим законодательством;
- «стоимость» времени отсутствия на работе членов семьи или друзей пациента, связанные с его болезнью;
- экономические потери от снижения производительности на месте работы;
- экономические потери от преждевременного наступления смерти и т.д.
Неосязаемые затраты (Intangible Costs) – это затраты, связанные с болью, страданиями, дискомфортом, которые испытывает пациент вследствие проходимого им курса лечения. Чаще всего эти затраты не учитываются в фармакоэкономических исследованиях, т.к. сложны для подсчета.
К неосязаемым затратам относятся физические, психические, когнитивные и сексуальные страдания пациента, а также эмоциональные и социальные стороны его самочувствия.
Разная детализация затрат по различным характеристикам также позволяет планировать бюджет на разных уровнях здравоохранения - от отдельных пациентов до регионов и всей страны. Этот аспект использования анализа стоимости болезни рассмотрим на примере пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в условиях Российской Федерации (рис. 1). Как показано на рисунке, существуют 4 основных уровня проведения анализа и использования его результатов: больной, лечебно-профилактическое учреждение, все ЛПУ региона и все ЛПУ страны в целом.
Пациент. Анализ стоимости болезни, проведенный на этом уровне, позволяет оценить стоимость болезни при ведении одного пациента с выбранной нозологией. Источником для такой оценки может служить стандарт оказания медицинской помощи, рекомендации по ведению пациентов, реальная клиническая практика и т.д. Эта информация позволяет сопоставлять нозологии между собой в экономическом плане и проводить дальнейшие фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические исследования.
ЛПУ. Результаты анализа стоимости заболевания всех пациентов на уровне отдельного ЛПУ в первую очередь используются главным врачом ЛПУ и позволяют оптимизировать статьи расходов, выявить соотношение затрат на диагностику, лекарственную терапию и терапевтические процедуры, оценить новые технологии. Данный анализ также позволяет главному врачу сравнить затраты своего ЛПУ на терапию отдельных заболеваний с затратами других ЛПУ региона и страны.
Регион. Оценка затрат на ведение пациентов на уровне региона показывает общую стоимость нозологии для региона и предоставляет возможность прогнозного моделирования. Кроме того, на уровне региона уже становится актуальным учет непрямых затрат, к которым относятся потери ВВП региона вследствие нетрудоспособности больных, а также затраты на пособия по инвалидности и больничные листы.
Страна. Оценка стоимости заболеваний на уровне страны становится особенно актуальной при рассмотрении высокозатратных нозологий. Анализ стоимости болезни сам по себе и в сочетании с последующим фармакоэпидемиологическим анализом способствует наиболее рациональному распределению ограниченных ресурсов государственного здравоохранения.
В качестве примера можно рассмотреть проблему табакокурения. Потребление сигарет во всем мире в течение последних 50 лет более чем утроилось - с 1,5 млрд. сигарет в 1950 г. до 5,5 млрд. в 2002 г. Табачные компании ежегодно производят 5,6 трлн. сигарет, т.е. около 900 сигарет на каждого человека на всей планете. В РФ потребление сигарет растет из года в год, несмотря на постоянную убыль населения. В период с 2000 по 2005 г. объем потребления сигарет возрос на 30%: с 287 млрд. до 375 млрд. штук. Производство сигарет в России в 2000-2005 гг. возросло примерно на 15% - с 348 до 406 млрд. штук. По данным Всемирного банка, затраты государств в 2000 г. на лечение заболеваний, связанных с употреблением табака, составляли до 1,1% внутреннего валового продукта.
Еще более впечатляющие результаты демонстрирует проведенный лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М.Сеченова фармакоэкономический анализ алкоголизма. Потребление алкоголя в России в 2008 г. составило 10,0 литров абсолютного алкоголя на душу населения. Стоит заметить, что в 1990 г. эта цифра равнялась 5,4 литра, а в 1914 г. - 0,83 литра. В денежном выражении алкоголизм обходится стране в 648 866 709 297 руб. в год, что эквивалентно 1,98% объема ВВП.
Расчет стоимости болезни
Расчеты стоимости болезни также варьируют в зависимости от цели, с которой они предпринимаются.
Базовым является расчет стоимости определенного заболевания для одного пациента. В этом случае стоимость болезни представляет собой как только прямые, непрямые или неосязаемые затраты, так и их общую сумму. Структура исследуемых затрат должна определяться на стадии разработки исследования и отвечать требованиям и задачам анализа.
Полученная стоимость болезни может включать в себя как диагностику и терапию оцениваемого заболевания, так и содержание пациентов в стационарном отделении и их последующую реабилитацию и ведение, профилактику рецидивов заболевания, его последствия и осложнения. Таким образом, стоимость болезни может рассматриваться одновременно для разных этапов лечения (амбулаторного, стационарного, реабилитационного), охватывать периоды обострения или ремиссии и т.д. Анализ стоимости болезни для одного пациента является одним из базовых инструментов в экономике здравоохранения и позволяет проводить последующую фармакоэкономическую оценку.
Возможна также оценка стоимости болезни для популяции. В этом случае все затраты, определенные для отдельного пациента, умножаются на число пациентов в популяции. Популяция определяется исследователем и может иметь ограничения по полу, возрасту, региону проживания, обслуживанию в определенных ЛПУ и т.д.
Расчет стоимости болезни для популяции особенно актуален для оценки высокозатратных нозологий и позволяет проводить дальнейший фармакоэпидемиологический анализ. Данные, необходимые для анализа стоимости болезни, и их источники.
Очевидно, что основными слагаемыми стоимости болезни являются прямые затраты на профилактику и терапию заболевания, а также на ведение пациентов с выбранной нозологией. Однако для более подробного анализа необходимы и такие данные, как:
- эпидемиологические данные ЛПУ, региона, страны и т.п. (заболеваемость, статистика по обращаемости, госпитализированная заболеваемость);
- демографические данные (рождаемость, смертность);
- количество дней нетрудоспособности по больничному листу;
- количество дней госпитализации;
- количество дней нетрудоспособности родителей по уходу за больным ребенком;
- последствия детской заболеваемости (снижение физического развития, снижение психоэмоционального развития, снижение способности к обучению) и др.
Существуют два главных подхода к оценке стоимости болезни: на основе стандарта медицинской помощи и на основе реальной клинической практики.
Оценка стандарта медицинской помощи. На данный момент в Российской Федерации существует 230 утвержденных Минздравсоцразвития стандартов медицинской помощи больным с различными заболеваниями, при этом большинство стандартов включают в себя несколько моделей пациента, различающихся по возрасту, стадии заболевания и другим характеристикам.
Метод оценки стандарта медицинской помощи сравнительно более прост, но при этом не отражает реальную ситуацию для выбранной нозологии в условиях отдельных регионов и Российской Федерации в целом. Он является наиболее удобным для сопоставления нозологий в экономическом плане, выявления наиболее дорогостоящих из них и определения структуры затрат на различные нозологии.
Так, например, оценка «Стандарта медицинской помощи больным периферическими и кожными Т-клеточными лимфомами» показала, что общие затраты на ведение одного онкологического больного составляют 1 698 512 руб. в год. При этом наиболее затратной статьей расходов является лекарственная терапия – на ее долю приходится 1 164 234 руб. в год. Нелекарственная терапия и диагностика в структуре затрат стоят на втором и третьем месте (465 830 руб. и 68 448 руб. соответственно).
Оценка реальной клинической практики. В отличие от оценки стандартов медицинской помощи, данный метод позволяет увидеть и оценить реальные затраты для определенных нозологий на уровне конкретного ЛПУ, региона или страны, основываясь на экспертном мнении специалистов, занимающихся выбранной проблемой. Данные реальной клинической практики также используются при экономической оценке нозологий, для которых в настоящий момент не существует утвержденных стандартов лечения.
При оценке реальной клинической практики наиболее удобным представляется составление опросного листа для практикующих специалистов. Это позволяет получить такие данные, как реальная заболеваемость, используемые методы диагностики, терапии и реабилитации больных.
Так, оценка реальной клинической практики терапии переломов проксимального отдела бедра у пациентов старше 50 лет показала, что общая стоимость диагностики и лечения перелома, а также последующей реабилитации пациентов в среднем составляет 85 094 руб., из них 8 177 руб. приходится на фармакотерапию. В то же время до 75% пациентов после выписки из стационара нуждаются в уходе на дому, который, согласно "Тарифу на дополнительные платные социальные услуги", оценивается в 92 611 руб. в год.
Таким образом, анализ стоимости болезни, являющийся базовым методом экономической оценки медицинских технологий, отличается гибкостью и универсальностью, что позволяет использовать его на различных уровнях организации здравоохранения. Анализ стоимости болезни и фармакоэкономический анализ в целом могут служить одним из механизмов мониторинга всей системы здравоохранения и стать базой для разработки схем его финансирования. В настоящий момент в лаборатории фармакоэкономических исследований (Первого МГМУ им. И.М.Сеченова) проведена оценка более 30 нозологий. Результаты данной оценки могут иметь значение для таких областей медицины, как онкология, онкогематология, неврология, кардиология, пульмонология, наркология, урология, эндокринология, нефрология, гастроэнтерология, гинекология, ревматология, хирургия, трансплантология, реаниматология, инфекционные болезни, а также вакцинопрофилактика, диагностика и др.
Рисунок - в приложении
