В.С. ФИСЕНКО, канд. фарм. наук, начальник управления, Н.И. РОГИНКО, заместитель начальника управления А.В. КОРОЧКИН,, советник отдела государственного контроля за реализацией мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, Управление контроля за реализацией государственных программ в сфере здравоохранения
В статье представлены результаты реализации мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным при сердечно-сосудистых заболеваниях (2008-2012 гг.). Дана информация о деятельности созданных в субъектах РФ первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров. Перечислены регионы, в которых отмечается недостижение целевого значения индикатора по снижению смертности от болезней системы кровообращения. Названы основные причины повышения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, основные факторы, влияющие на снижение смертности при ССЗ, а также типичные нарушения, выявляемые в ходе контрольных мероприятий органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья:
Снижение смертности от болезней сердечно-сосудистой системы в Российской Федерации -- один из главных векторов государственной политики в области здравоохранения. Значимым шагом в этом направлении стало принятие в 2008 г. национального проекта «Оказание медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». В соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации, в реализации мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным при сердечно-сосудистых заболеваниях в период с 2008 по 2012 гг. участвовало 76 субъектов Российской Федерации. Не участвовали в реализации программы 7 регионов: Ненецкий, Ямало-Ненецкий, Чукотский автономные округа, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, Еврейская автономная область, Волгоградская область.
На реализацию мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации выделено 17 015 948,6 тыс. руб., из них:
- в 2008 г. -- 2 898 251,7 тыс. руб.;
- в 2009 г. 3 034 316,4 тыс. руб.;
- в 2010 г. 3 134 185,8 тыс. руб.;
- в 2011 г. 3 439 200,8 тыс. руб.;
- в 2012 г. 4 509 993,9 тыс. руб.
В рамках реализации мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным при сердечно-сосудистых заболеваниях в большинстве субъектов Российской Федерации были созданы и оснащены современным оборудованием первичные сосудистые отделения (ПСО) и региональные сосудистые центры (РСЦ).
Информация о деятельности первичных сосудистых отделений
По оперативной информации территориальных органов Росздравнадзора, в субъектах Российской Федерации открыты 316 первичных сосудистых отделений, из которых 307 функционируют в круглосуточном режиме (97%).
ПСО отсутствуют в 11 регионах (республики Алтай, Калмыкия, Тыва, Хакасия, Кабардино-Балкарская; Камчатский край; Ненецкий автономный округ, Еврейская автономная область, Волгоградская, Костромская, Магаданская области).
В 6 регионах ПСО работают не в круглосуточном режиме (республики Дагестан, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Саха (Якутия), Чеченская Республика, Алтайский край).
В медицинских организациях, на базе которых созданы ПСО, функционируют 293 отделения лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии (в том числе в круглосуточном режиме - 268), что составляет 84,8% от всех созданных ПСО.
Отделения функциональной и ультразвуковой диагностики созданы во всех медицинских организациях, на базе которых функционируют ПСО, из них в круглосуточном режиме -- 77,8% Не обеспечен круглосуточный режим работы этих отделений в Республике Дагестан, Хабаровском крае, Архангельской, Брянской, Калининградской, Тверской, Тульской областях.
Функционируют 311 отделений клинической лабораторной диагностики, из них в круглосуточном режиме - 303 отделения (95,8%). Не обеспечен круглосуточный режим работы отделений в республиках Алтай, Северная Осетия – Алания, Саха (Якутия), Тыва; Волгоградской, Костромской, Пензенской областях и др.
Функционируют 42 отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения, из них в круглосуточном режиме -- 29 отделений (9,1% от всех созданных ПСО). Не обеспечен круглосуточный режим работы в республиках Карелия, Марий Эл, Мордовия; Волгоградской, Воронежской, Ивановской, Курганской, Сахалинской областях и др.
Функционируют 123 операционные для проведения экстренных операций больным с сосудистыми заболеваниями, из них в круглосуточном режиме – 109 отделений (34,5% от всех созданных ПСО). Не обеспечен круглосуточный режим работы операционных в Республике Карачаево-Черкесия, Чеченской Республике, Краснодарском крае, Кировской, Курганской, Пензенской, Челябинской областяхи др.).
В среднем в ПСО субъектов Российской Федерации отмечается дефицит:
- диагностического оборудования -- на 10%;
- лечебного оборудования -- на 9%;
- реабилитационного оборудования -- на 22%;
- врачебных кадров -- на 28%;
- среднего медицинского персонала -- на 19%.
По данным органов государственной власти в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, в регионах имеется необходимость дополнительного открытия более 80 ПСО.
Информация о деятельности региональных сосудистых центров
По оперативной информации территориальных органов Росздравнадзора, в субъектах Российской Федерации открыты 108 региональных сосудистых центров, из которых 106 функционируют в круглосуточном режиме (98,1%).
РСЦ отсутствуют в 8 регионах, или их функция осуществляется с нарушением нормативных требований (республики Ингушетия, Северная Осетия-Алания, Хакасия; Ненецкий автономный округ; Еврейская автономная область; Волгоградская, Вологодская, Костромская области).
Не обеспечен круглосуточный режим работы РСЦ в республиках Кабардино-Балкария, Калмыкия, Северная Осетия -- Алания, Вологодской области.
Во всех медицинских организациях, на базе которых созданы РСЦ, функционируют отделения лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии, из них в круглосуточном режиме -- 94,4%. Не обеспечен круглосуточный режим в следующих регионах: республиках Алтай, Башкортостан, Дагестан, Ингушетия, Калмыкия, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Северная Осетия -- Алания, Удмуртия, Чеченская; Алтайском крае; Воронежской, Новгородской, Ростовской, Псковской областях.
Во всех медицинских организациях, на базе которых созданы РСЦ, функционируют отделения функциональной и ультразвуковой диагностики, из них в круглосуточном режиме -- 94,4%. Не обеспечен круглосуточный режим работы отделений в республиках Дагестан, Калмыкия, Карелия, Коми, Чеченской Республике; Пермском крае, Еврейской автономной области; Мурманской и Тульской областях.
Во всех медицинских организациях, на базе которых созданы РСЦ, функционируют отделения клинической лабораторной диагностики, из них в круглосуточном режиме -- 97,2%, отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения, из них в круглосуточном режиме -- 84,2%, операционные для проведения экстренных операций больным сосудистыми заболеваниями, из них в круглосуточном режиме -- 90%.
В среднем в РСЦ субъектов Российской Федерации отмечается дефицит:
- диагностического оборудования -- на 7%;
- лечебного оборудования -- на 8%;
- реабилитационного оборудования -- на 17%;
- врачебных кадров -- на 17,6%;
- среднего медицинского персонала -- на 15,8%.
Дефицит помещений отмечался в 44 регионах (республиках Адыгея, Дагестан, Коми; Пермском, Ставропольском, Хабаровском краях; Вологодской, Ивановской, Курганской, Магаданской, Московской, Псковской, Саратовской, Тверской, Тюменской, Ульяновской областях и др.).
По данным органов государственной власти в сфере охраны здоровья субъектов Российской Федерации, в регионах имеется необходимость дополнительного открытия около 30 РСЦ.
Контроль за снижением смертности и достижением регионами сигнальных (индикативных) показателей, характеризующих снижение смертности в регионе, в том числе от болезней сердечно-сосудистой системы, является одним из приоритетных направлений в деятельности Росздравнадзора при соблюдении прав граждан за получением качественной и доступной медицинской и лекарственной помощи.
Целью контроля является выявление негативных моментов в здравоохранении, не позволяющих достичь индикаторов, влияющих на снижение смертности от болезней сердечно-сосудистой системы.
Несмотря на проведенные ранее мероприятия, смертность от болезней системы кровообращения в ряде регионов остается на высоком уровне и занимает первое место в стране.
|
Таблица 1. Регионы, в которых показатель смертности от БСС имеет наибольшее значение |
|||
| Регион |
2015 г. |
2014 г. |
2015 г. в % к 2014 г. |
| Российская Федерация |
666,5 |
666,4 |
100,0 |
| Псковская область | 1134,8 | 1138,3 | 99,7 |
| Республика Крым | 1055,4 | 1036,2 | 101,9 |
| Новгородская область | 1047,4 |
1033,4 |
101,4 |
| Орловская область | 1042,4 | 1034,3 | 100,8 |
| Тверская область |
995,0 |
1040,6 | 95,6 |
| г. Севастополь |
932,5 |
870,6 | 107,1 |
| Ульяновская область | 930,2 | 862,0 | 107,9 |
|
Пензенская область |
924,5 | 921,1 | 100,4 |
| Еврейская автономная область | 897,4 | 842,2 | 106,6 |
| Брянская область |
897,3 |
797,9 | 112,5 |
| Калужская область | 893,9 | 873,3 | 102,4 |
| Костромская область | 866,2 | 834,1 | 103,8 |
| Вологодская область | 855,1 | 851,0 | 100,5 |
| Hижегородская область | 842,7 | 853,1 | 98,8 |
| Кировская область |
838,6 |
766,3 | 109,4 |
В 38 субъектах РФ отмечается недостижение целевого значения индикатора по снижению смертности от болезней системы кровообращения (табл. 2).
|
Таблица 3. Показатели мониторинга ключевых индикаторов реализации плана мероприятий по снижению смертности от ССЗ |
|||||
|
№ |
Наименование индикатора |
Целевое значение |
Среднее значениепо РФ |
Количество регионов, которыми не достигнут данный показатель |
Регионы с наихудшими показателями |
|
1 |
«Доля больных с острым коронарным синдромом, которым выполнен тромболизис (на догоспитальном и госпитальном этапах)» |
20--25% |
19,6% |
36 |
Москва (2%), Санкт-Петербург (2,1%), Астраханская область (3,1%), Камчатский край (3,1%), Республика Алтай (4,4%), Ульяновская область (4,6%), Хабаровский край (5%), Калининградская область (6,25%), Чеченская Республика (6,3%), Еврейская автономная область (6,6%) |
| 2 |
«Доля больных с острым коронарным синдромом, которым выполнены чрескожные коронарные вмешательства (с подъемом и без подъема сегмента ST)» |
20-25% | 18,5% | 46 |
Удмуртская Республика (1%), Забайкальский край (2,1%), Республика Северная Осетия -- Алания (2,1%), Республика Крым (2,8%), Севастополь (3,2%), Брянская область (3,6%), Ямало-Ненецкий автономный округ (4,5%), Тульская область (5,7%), Мурманская область (6,3%), Владимирская область (6,6%) |
| 3 |
«Доля вызовов скорой помощи по поводу гипертонических кризов» |
не более 10% | 8,7% | 22 |
Республика Ингушетия (49,1%), Республика Крым (40%), Республика Северная Осетия-Алания (24%), Севастополь (15,4%), Воронежская область (15%), Самарская область (14,7%), Костромская область (14,5%), Астраханская область (14,3%), Орловская область (13,9%), Ульяновская область (13,8%) |
| 4 |
«Доля лиц на одном терапевтическом участке, находящихся под диспансерным наблюдением» |
не менее 25% | 25,4% | 35 |
Камчатский край (0,2%), Республика Саха (Якутия) (0,7%), Калининградская область (3,7%), Приморский край (5,8%), Республика Тыва (7,6%), Ярославская область (9,3%), Ивановская область (9,5%), Тверская область (11%), Санкт-Петербург (11,5%), Московская область (12,4%) |
| 5 |
«Доля больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, госпитализированных в профильные отделения для лечения больных с ОНМК (региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения) в первые 4,5 часа от начала заболевания» |
30% | 32,9% | 40 |
Севастополь (6,7%), Республика Дагестан (7%), Кабардино-Балкарская Республика (10,8%), Владимирская область (14,5%), Республика Коми (14,5%), Забайкальский край (15,5%), Саратовская область (16%), Москва (16,7%), Брянская область (17,6%), Республика Северная Осетия -- Алания (17,7%) |
| 6 |
«Доля больных с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромболизис» |
5% |
2,1% |
81 |
Вологодская область (0,1%), Калининградская область (0,23%), Новгородская область (0,23%), Курганская область (0,3%), Республика (0,31%), Волгоградская область (0,37%), Республика Адыгея (0,31%), Хабаровский край (0,47%), Кабардино-Балкарская Республика Дагестан (0,6%), Ставропольский край (0,7%) |
| 7 |
«Доля больных с острым коронарным синдромом умерших в первые сутки от числа всех умерших с острым коронарным синдромом за период госпитализации (суточная летальность)» |
менее 25% |
34,4% |
61 |
Забайкальский край (61,2%), Костромская область (61%), Вологодская область (60,2%), Ненецкий автономный округ (60%), Хабаровский край (56%), Пензенская область (50,3%), Ярославская область (49,5%), Республика Бурятия (49,4%), Республика Марий Эл (48,9%), Республика Карелия (45,3%) |
Недостижение регионами целевых сигнальных индикаторов реализации плана мероприятий по снижению смертности от основных причин, установленных
Минздравом России (табл. 3), свидетельствует о недостаточной организационной работе органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, направленных на снижение смертности населения, и низком качестве оказания медицинской помощи населению, несоблюдению порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, недостаточном ведомственном контроле, низкой медико-эконмической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи, что влечет за собой дефекты при оказании медицинской помощи, и, как следствие, нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья и увеличение смертности населения.
Основные причины повышения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, выявляющиеся в ходе контрольных мероприятий:
- программа по развитию сети первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров реализуется с отставанием от утвержденного графика, отсутствуют в регионах первичные сосудистые отделения;
- не соблюдаются порядки оказания медицинской помощи, утвержденные приказами Минздрава России от 15.11.2012 №№ 928н и 918н, нарушается этапность оказания медицинской помощи больным с ОКС и ОНМК, особенно в части маршрутизации и своевременной доставки пациентов в ПСО и РСЦ;
- не организована эксплуатация медицинского оборудования в режиме 7/24/365;
- дефицит кадров и несоблюдение рекомендованных штатных нормативов;
- недостаточный объем использования тромболизиса у больных с острой сосудистой патологией, в том числе на догоспитальном этапе, и интервенционных методов лечения;
- недостаточная транспортная доступность для получения специализированной медицинской помощи для сельских жителей;
- недостаточная доступность консультационных услуг врачей-специалистов для населения за счет использования телемедицинских консультаций;
- низкий процент охвата диспансеризацией взрослого населения и позднее выявление факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний;
- отсутствие информирования населения о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и позднее обращение за медицинской помощью, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и отсутствие мотивации к длительному приему препаратов при гипертонической и ишемической болезни, после перенесенного инфаркта.
Основные факторы, влияющие на снижение смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях:
- обеспеченность населения субъекта Российской Федерации койками и кадрами для оказания специализированной помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях;
- соблюдение маршрутизации пациентов, обеспечение условий для увеличения числа больных с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в профильные отделения (региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения) до 85%. Излишняя перегоспитализация пациентов приводит к ухудшению состояния, несвоевременному и не в полном объеме оказанию медицинской помощи, и как следствие, к смерти пациента (процент госпитализации пациентов с ОНМК в первые 3 ч в ПСО должен приближаться к 18%; процент госпитализаций пациентов с ОНМК в первые 6 ч в РСЦ - до 40%);
- своевременность перевода в РСЦ из числа находящихся в ПСО госпитализированных в первые 12 ч с ОКС;
- развитие деятельности консультативных реанимационных и телемедицинских центров, (направление из РСЦ в ПСО специалистов, в том числе по УЗИ для оценки лечебных мероприятий и отбору пациентов на операцию);
- своевременное проведение тромболитической терапии;
- увеличение объемов оперативных вмешательств, выполняемых больным с ишемической болезнью сердца (включая острый коронарный синдром) -- баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий до 930 на 1 млн населения, операций коронарного шунтирования до 210 на 1 млн населения, увеличение объемов оперативных вмешательств, выполняемых больным для коррекции тахиаритмий -- до 164 на 1 млн населения, из них катетерных аблаций -- до 143 на 1 млн населения; увеличение объемов оперативных вмешательств, выполняемых больным с геморрагическими инсультами - до 38 на 1 млн населения.
К 2018 г. госпитальная летальность больных с острым инфарктом миокарда должна снизиться до 14,9%; госпитальная летальность больных с инфарктом мозга – до 18%.
Важный механизм в снижении смертности от ССЗ -- преемственность между стационарным и амбулаторно-поликлиническим звеном медицинских организаций.
В ходе контрольных мероприятий Росздравнадзором выявлялись следующие нарушения.
Непрофильные госпитализации и нарушение маршрутизации: в республиках Башкортостан, Дагестан, Кабардино-Балкарская, Калмыкия, Северная Осетия-Алания, Удмуртия; Алтайском, Забайкальском краях; Воронежской, Кемеровской, Липецкой, Новгородской, Псковской, Ростовской областях.
Не осуществлялась передача данных по средствам телемедицинских консультаций КТ-исследований пациентов, также отсутствие консультаций, проведенных специалистами РСЦ больных, находящихся на лечении в ПСО региона (республики Дагестан, Калмыкия, Северная Осетия – Алания, Удмуртия; Алтайский, Забайкальский края; Ростовская область).
Несвоевременное выполнение диагностических мероприятий пациентам с диагнозом ОНМК и ОКС (компьютерная томография головного мозга, дуплексное сканирование экстракраниальных артерий и др.) отмечается в республиках Алтай, Башкортостан, Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Карачаево-Черкесия, Северная Осетия -- Алания, Удмуртия, Чеченская Республика; Алтайском крае; Воронежской, Новгородской, Ростовской, Псковская областях.
Практически полностью отсутствует контроль кислотно-щелочного состояния и газов крови и возможность получать достоверные результаты этих исследований в республиках Ингушетия, Карачаево-Черкесия, Удмуртия, Чеченская; Еврейской автономной области.
Безлицензионная деятельность медицинских организаций выявлена в Воронежской и Ростовской областях.
В 10 районах Республики Удмуртия (Сюмсинский, Селтинский, Вавожский, Увинский, Кизнерский, Граховский, Алнашский, Можгинский, Игринский, Дебесский районы) отсутствуют специализированные койки для лечения пациентов с ОНМК и ОКС, а также не организована маршрутизация пациентов для получения специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи из этих районов.
В Курганской области при создании первичных сосудистых отделений допущены организационные просчеты. С учетом территориального размещения проживающего населения прослеживается необходимость в создании дополнительных первичных сосудистых отделений для обслуживания населения, проживающего на западе и юго-западе области, и последующей корректировки схем маршрутизации.
В Новгородской области в нарушении действующих нормативных актов и нарушении прав граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи в летний период закрывается региональный сосудистый центр государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Новгородская областная клиническая больница», пациенты госпитализируются в непрофильное отделение.
В Республике Северная Осетия -- Алания в рамках пилотного проекта пациенты с ОКС по экстренным показаниям для проведения коронарографии направляются в ФГБУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр Министерства здравоохранения Российской Федерации». Госпитализация осуществляется в экстренном порядке круглосуточно лишь по понедельникам, в остальные дни с 9 до 14 ч по согласованию.
Распоряжениями Министерства здравоохранения Забайкальского края от 01.07.2014 №968 и от 01.04.2014 №471 установлены определенные дежурные дни приема больных с ОКС и ОНМК в ГУЗ «Краевая клиническая больница» (РСЦ), что нарушает доступность специализированной медицинской помощи по профилю «неврология» и не позволяет осуществлять функции РСЦ, установленные приказом Минздрава России от 15.11.2012 №928 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».
Росздравнадзором разработаны и направлены в территориальные органы для отработки в практической деятельности (исх. письмо от 13.07.2015 № 01И-1136/15) «Критерии оценки деятельности здравоохранения в субъекте Российской Федерации», включающие в себя 15 блоков, максимально отражающих состояние здравоохранения региона и позволяющих оценить мероприятия, направленные на снижение смертности, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний.
Типичные нарушения, выявляемые в ходе контрольных мероприятий органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья:
- отсутствие нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность медицинских организаций;
- неэффективная работа института главных специалистов;
- нарушение порядков оказания медицинской помощи, в том числе в части несоблюдения маршрутизации пациентов, непрофильной госпитализации (выявляется практически во всех регионах);
- длительный простой медицинского оборудования, а также ввод в эксплуатацию и эксплуатация медицинского оборудования без разрешительной документации;
- неэффективное использование имеющегося оборудования, низкая доступность в проведении исследований, осуществляемых на имеющемся в регионе оборудовании (республика Северная Осетия -- Алания, Псковская, Курганская, Курская области и многие другие);
- отсутствие возможности передачи телемедицинских данных (Еврейская автономная область, Республика Дагестан и др.);
- отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
- отсутствие ведомственного контроля и несоблюдение установленного порядка проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Все выше перечисленные нарушения носят системный характер и являются грубыми нарушениями прав граждан, препятствующими получению качественной и доступной медицинской и лекарственной помощи, а также свидетельствуют о неэффективных мерах, принимаемых в регионах для снижения показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
