Е.Г. ПОТАПЧИК, к.э.н., ведущий научный сотрудник Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Л.Д. ПОПОВИЧ, к.б.н., директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва
Целью исследования являлось определение экономической целесообразности вложений государства в дополнительную медикаментозную терапию, предусматривающую наряду с антиретровирусной терапией лечение наркозависимости у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков. Для оценки влияния лечения этой категории больных от наркозависимости была разработана динамическая эпидемиологическая модель развития ВИЧ-эпидемии, позволяющая оценить число новых случаев передачи ВИЧ-инфекции инфицированными потребителями внутривенных наркотиков при сложившейся схеме лечения ВИЧ и при введении комплексной терапии, включающей в себя их медикаментозное лечение от наркозависимости. Результаты этой модели использовались для оценки показателя возврата на инвестиции в программу комплексного медикаментозного лечения этой группы больных. Прогнозные расчеты показали, что внедрение программы комплексного лечения ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков может существенно преломить негативные тенденции роста эпидемии, а также быть экономически выгодно государству в отдаленной перспективе.
Введение
Эпидемия ВИЧ инфекции является самой смертоносной эпидемией XX века. В последнее время в мире наблюдается положительная тенденция сокращения числа вновь выявляемых случаев ВИЧ-инфицирования. Однако в разных странах и регионах наблюдаются разнонаправленные тенденции. Начиная с конца 2000-х гг., в регионе Восточной Европы и Центральной Азии число вновь выявляемых случаев заражения ВИЧ-инфекцией после некоторого периода стабилизации вновь стало возрастать [6]. В России общая ситуация по ВИЧ-инфекции продолжала ухудшаться: продолжали расти общее число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции и число вновь выявленных ВИЧ-инфицированных на 100 000 обследованных, при этом по основной группе риска -- потребителей инъекционных наркотиков -- число новых случаев заражения не снижается, а число заразившихся половым путем увеличивается [2, 3].
Статистические данные убедительно демонстрируют взаимосвязь эпидемии ВИЧ/СПИД с инъекционным употреблением наркотиков, обусловленную использованием нестерильного инъекционного инструментария и распространением других рисковых практик поведения. Поэтому результативность мер по профилактике распространения ВИЧ-инфекции во многом определяется усилиями, направленными на снижение риска передачи ВИЧ как среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), так и ими в общую популяцию. От результативности деятельности государства в этой области зависит снижение количества новых случаев ВИЧ-инфекции и показателей смертности, обусловленной распространением вируса.
Целью данного исследования является определение экономической целесообразности вложений государства в дополнительную медикаментозную терапию, предусматривающую наряду с антиретровирусной (АРВ) терапией лечение наркозависимости у ВИЧ-инфицированных ПИН.
Эта цель будет достигаться посредством решения следующих задач:
• разработка сценарных вариантов развития эпидемии ВИЧ при сложившейся организационной схеме лечения и при применении комплексной терапии, включающей лечение наркозависимости в группе ВИЧ-инфицированных ПИН;
• определение уровня возврата на инвестиции в дополнительную медикаментозную терапию, направленную на лечение наркозависимости у ВИЧ-инфицированных ПИН, выражаемого в терминах сокращения экономических потерь за счет снижения уровня распространенности ВИЧ-инфекции.
Методика исследования
В последнее время возрастает число исследований, доказывающих результативность программ профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков за счет возможности воздействия на их поведение, направленного на защиту самих ПИН и их партнеров. Исследований, направленных на изучение влияния лечения ПИН на профилактику распространения инфекции, проводится значительно меньше. При этом практически все исследования направлены на оценку влияния заместительной терапии с помощью метадона, что в большей степени объясняется рекомендациями ВОЗ и других международных организаций по применению именно этого метода лечения наркозависимости. При этом все исследования свидетельствуют о том, что эта схема лечения результативна с точки зрения сдерживания развития эпидемии ВИЧ. Отдельные исследования демонстрируют экономическую эффективность применения этого метода лечения ПИН [8]. В связи с законодательным запретом применения в России заместительной терапии для лечения опиоидной зависимости в рамках данного исследования рассматривалась возможность введения дополнительной медикаментозной терапии ВИЧ-инфицированных ПИН с помощью одного из инновационных препаратов, разрешенных для применения на территории страны.
Для оценки влияния лечения ВИЧ-инфицированных ПИН от наркозависимости была разработана динамическая модель развития ВИЧ-эпидемии, позволяющая оценить число новых случаев передачи ВИЧ-инфекции инфицированными ПИН при сложившейся схеме лечения ВИЧ и при введении комплексной терапии, включающей в себя медикаментозное лечение ВИЧ-инфицированных ПИН от наркозависимости . В основу разработки математической модели эпидемиологического процесса распространения ВИЧ-инфекции за счет уже инфицированных ПИН была положена однородная цепь Маркова, при которой матрица переходных вероятностей не зависит от номера шага. Модель охватывает временной период с 2012 г. по 2024 гг.
В модели рассматривались два основных пути передачи инфекции ВИЧ-инфицированными ПИН: путем совместного использования инъекционного оборудования и сексуального рискового поведения. В основу расчетов были положены оценки вероятностей риска получения ВИЧ от рискового инъекционного потребления (совместное использование инструментария с ВИЧ-инфицированным наркоманом), исчисляемых на одну совместную инъекцию, и рискового сексуального поведения (большое число половых партнеров и частая их смена, редкое использование презервативов), исчисляемой на один половой контакт. В силу отсутствия информации по всем факторам риска заражения ВИЧ при инъекционном потреблении наркотиков (использование одного шприца или иглы последовательно, забор раствора наркотического препарата из общей емкости, употребление мелких предметов, используемых при приеме наркотиков и др.) вероятность передачи инфекции оценивалась как вероятность заражения на одно совместное использование шприца/иглы.
Применяемая в рамках данного исследования модель предусматривает разделение всей совокупности ВИЧ-инфицированных ПИН по результатам медикаментозного лечения опиоидной зависимости на несколько групп. Были выделены следующие группы: группа, не демонстрирующая результатов, в которой не наблюдалось ремиссии в течение года (группа 1), и группа, в которой наблюдался отказ от потребления наркотиков в течение года. Последняя группа в свою очередь подразделялась на тех, которые демонстрируют годовую ремиссию и которые в последующем году будут требовать дальнейшего лечения опиоидной зависимости (группа 2), и на тех, среди которых наблюдалась длительная ремиссия (или условное выздоровление) и которые после одноразового лечения с помощью годового медикаментозного курса не будут нуждаться в повторном лечении на протяжении всего прогнозного периода (группа 3).
Разделение по группам осуществлялось на основе предположений о результативности комплексного лечения ВИЧ-инфицированных ПИН, предусматривающего применение медикаментозного лечения опиоидной зависимости и курс консультаций у врача-нарколога.
По данным исследований, направленных на определение результативности применения рассматриваемого инновационного препарата для лечения опиоидной зависимости, после годового курса 50,9% больных не потребляли опиоиды в течение года [7]. Соответственно, численность группы 1 в первый год составляла 49,1% всех ВИЧ-инфицированных ПИН. Среди больных, которые показали годовую ремиссию, предполагалось, что 12,6% пациентов, получивших годовой курс препарата и прошедших курс амбулаторной психологической помощи, продемонстрируют стойкое улучшение (группа 3). Предполагалось, что величина этого показателя равна фактически сложившемуся показателю числа лиц, снятых с профилактического наблюдения в связи с длительным воздержанием от потребления наркотиков, исчисляемых на 100 больных среднегодового контингента [4]. Соответственно, численность группы 2 будет составлять 38,2% всех ВИЧ-инфицированных ПИН. В дальнейшем использовалась комплексная математическая модель развития эпидемии, дифференцированная по группам, предусматривающая сохранение во времени выше описанной структуры распределения по группам. Подобное разделение контингента больных на подгруппы по критерию результативности лечения инновационным препаратом в совокупности с консультативной амбулаторной помощью подразумевает, что в базовый год введения программы все ВИЧ-инфицированные ПИН пройдут медикаментозное лечение. В последующие годы больные, не продемонстрировавшие годовой ремиссии в течение года, никогда на протяжении рассматриваемого периода не будут входить в программу дополнительного медикаментозного лечения опиоидной зависимости (группа 1). Пациенты, продемонстрировавшие устойчивую ремиссию после курса лечения от наркозависимости, проходят этот курс только однажды на протяжении прогнозируемого периода (группа 3). Лечение пациентов, относящихся в группе 2, требует лечения от наркозависимости на протяжении всего прогнозируемого периода.
Для каждой из выделяемых по результатам лечения групп моделировались свои изменения в рисковом поведении в отношении ВИЧ-инфекции по двум направлениям: инъекционное и сексуальное поведение. Для группы 1 рисковое инъекционное и сексуальное поведение оставалось неизменным на протяжении всего прогнозируемого периода, сохраняясь на уровне рискового поведения, характерного для активного ПИН. Для группы 2 и группы 3 рисковое поведение обоих типов моделировалось с учетом разной интенсивности и степени вирулентности. Для групп 2 и 3 полностью исключалось рисковое инъекционное поведение (в связи с ремиссией в течение года в группе 2 и устойчивой долгосрочной ремиссией в группе 3). Для обеих групп снижалось рисковое сексуальное поведение до уровня рискового поведения в общей популяции.
Для определения экономической целесообразности вложений государства в предоставлении дополнительной медикаментозной помощи лечения опиоидной зависимости у ВИЧ-инфицированных ПИН рассчитывался показатель возврата на инвестиции. Этот показатель является частной формой анализа затраты-выгоды и отражает соотношение чистых выгод, получаемых в результате реализации программы к вложенным на ее реализацию средствам. Чистые выгоды определяются как разница между получаемыми выгодами и осуществленными инвестициями или вложениями, позволившими получить рассматриваемые выгоды.
В рамках данного исследования эпидемиологические выгоды государства от программы дополнительного медикаментозного лечения ВИЧ-инфицированных ПИН определялись, как было описано выше, в терминах предотвращенных случаев заболевания. Для выражения этих выгод в финансовых терминах использовался показатель экономического бремени, исчисленный на один случай ВИЧ-инфекции. Объем выгод государства в монетарных терминах рассчитывался как произведение экономического бремени, приходящегося на один случай ВИЧ-инфекции, в текущих ценах на число предотвращаемых случаев ВИЧ-инфицирования в результате применения инновационного препарата лечения наркозависимости у ВИЧ-инфицированных ПИН.
Для оценки экономических последствий распространения ВИЧ-инфекции применялся метод стоимости болезней. В состав издержек включались прямые медицинские и немедицинские издержки и косвенные издержки по двум основаниям -- преждевременная смертность и дополнительные дни нетрудоспособности, обусловленные заболеванием. Существующая система учета расходов государства на программы борьбы с распространением ВИЧ-инфекции накладывает существенные ограничения на получение необходимой для расчета прямых издержек информации. В силу этого прямые издержки рассчитывались с помощью комбинированного подхода, объединяющего в себе нисходящий и восходящий анализ. Часть прямых издержек определялась с помощью нисходящего анализа, другие прямые издержки оценивались с применением восходящего анализа. При оценке производственных потерь, обусловленных преждевременной смертностью, использовался метод стоимости человеческого капитала. Производственные потери определялись в терминах упущенного заработка работников.
Оценка экономического бремени осуществлялась для периода 2012--2020 гг., используя в качестве базового года 2012 г. -- последний год, для которого существуют данные по большинству необходимых показателей. Для определения величины экономического бремени, приходящегося на один случай заражения ВИЧ-инфекцией, в прогнозном периоде использовались индексы-дефляторы ВВП, заложенные в прогнозе долгосрочного развития РФ [5].
Объем инвестиций в программу лечения ВИЧ-инфицированных ПИН от наркозависимости рассчитывался как произведение стоимости годового курса лечения от наркозависимости ПИН, подлежащих лечению (группа 2 в течение всего рассматриваемого периода и группа 3 в течение года), на стоимость годового курса медикамента в текущих ценах. Стоимость годового курса медикаментозного лечения наркозависимости определялась исходя из сложившейся в базовом году цены и ее индексации в прогнозируемом периоде при помощи индексов-дефляторов ВВП, предусмотренных в прогнозе долгосрочного развития РФ [5].
Результаты исследования
Как показывают проведенные по разработанной модели расчеты, кумулятивное число предотвращенных случаев передачи ВИЧ-инфекции инфицированными ПИН за счет полного охвата этой категории больных комплексным лечением, включающим в себя наряду с АРВ терапией лечение опиоидной зависимости, за период 2012--2024 гг. могло составить более 1,4 млн случаев (или в среднем за год около 110 тыс.). Со временем эффект от внедрения комплексного лечения ВИЧ-инфицированных ПИН нарастает стремительными темпами (рис. 1).
Экономическое бремя, возлагаемое на общество распространением ВИЧ-инфекции, составляло в 2012 г. 114,6 млрд руб., составляя 186 тыс. руб. на одного живущего ВИЧ-инфицированного. Экономическое бремя в значительно большей степени определялось производственными потерями, на долю прямых издержек приходилось чуть менее четверти всех потерь.
Как показывают расчеты, к 2020 г. программа дополнительного лечения ВИЧ-инфицированных ПИН будет приносить государству выгоды, которые в последующем периоде будут возрастать быстрыми темпами. Так, за двенадцатилетний период программа сможет обеспечить средний уровень возврата на инвестиции в размере 86% (рис. 2). Другими словами, в течение этого периода в среднем на каждый вложенный миллион рублей в программу медикаментозного лечения ВИЧ-инфицированных ПИН от наркозависимости государство получит экономические выгоды, выражаемые в терминах предотвращаемого ущерба от снижения развития эпидемии ВИЧ, в размере 1,86 млн руб.
Обсуждение результатов
Эпидемиологические модели, определяющие взнос лечения ПИН в сокращение эпидемии ВИЧ, достаточно неоднозначны, поскольку строятся на упрощенном понимании как инъекционного потребления наркотиков, так и вмешательств по лечению. ПИН варьируют по манере, частоте и социальному контексту потребления наркотиков. Уровень передачи посредством совместного использования инъекционного инструментария значительно варьирует и зависит от вирусной нагрузки в определенный момент времени и других характеристик как инфицированного, так и неинфицированного ПИН. Разработать модель с таким числом переменных практически невозможно. Поэтому абсолютное большинство эпидемиологических моделей, включая разработанную в рамках данного исследования, использует допустимые упрощения процесса, базируется на усредненных показателях и общих тенденциях, которые могут наблюдать принимающие решение в области ВИЧ–инфекции люди.
В рамках рассмотренной модели в основном лежали консервативные оценки показателей, влияющих на передачу инфекции ВИЧ-инфицированными ПИН. Так, по таким показателям, как уровень совместного использования шприцов среди популяции ПИН, группы одновременно потребляющих инъекционные наркотики, вероятности передачи ВИЧ-инфекции на один совместно используемый шприц и ряд других показателей использовались их средние или минимальные значения среди всего допустимого ряда оценок, использовавшихся в других аналогичных исследованиях.
Используемые консервативные оценки по большинству показателей частично уравновешивались оптимистичными предположениями. К числу таких предположений, в частности, относится предположение, что пациенты из групп 2 и 3 изменяют свое сексуальное поведение, снижая уровень его рискованности до уровня, характерного для общей популяции. Как было описано выше, рисковое сексуальное поведение ПИН в результате лечения зависимости снижается, но значительно в меньшей степени, чем рисковое инъекционное поведение.
Одним из предположений, используемых в модели, является уровень результативности комплексного лечения наркозависимости, включающего в себя медикаментозное лечение наркозависимости и проведение курса консультаций врачом-наркологом. Этот показатель был выбран на уровне фактически сложившегося показателя снятия с профилактического учета в связи с длительным воздержанием от потребления наркотиков. Использование столь оптимистической оценки результативности лечения объясняется отсутствием информации о градации ВИЧ-инфицированных ПИН по степени тяжести наркозависимости.
Предлагаемая модель использует целый ряд консервативных оценок и в отдельных случаях оптимистичные оценки входных параметров, что позволяет рассматривать предлагаемую модель как достоверную в достаточно большой степени.
Заключение
Прогнозные расчеты развития эпидемии ВИЧ в России до 2024 г., выполненные по двум сценариям (с учетом сложившейся практики медикаментозного лечения ВИЧ-инфицированных ПИН и с учетом возможного ведения программы комплексной терапии для этого контингента инфицированных, предусматривающей лечение наркозависимости), свидетельствуют о высоком потенциале рассматриваемой комплексной схемы лечения в деле борьбы с распространением этой инфекции в России.
С экономической точки зрения рассматриваемая программа комплексного лечения ВИЧ-инфицированных ПИН может быть выгодна государству лишь в отдаленной перспективе. Если бы программа была внедрена с 2012 г., то за двенадцатилетний период (2012--2024 гг.) она смогла бы обеспечить положительный возврат на инвестиции в лечение. Вкладывая ресурсы, необходимые для лечения ВИЧ-инфицированных ПИН от наркозависимости, государство не только существенно изменило бы ход развития эпидемии ВИЧ, обеспечив предотвращение заражения в среднем около 110 тыс. новых случаев в год, но начало бы получать экономические выгоды, выражаемые в терминах предотвращаемого ущерба от развития эпидемии ВИЧ, начиная с 2020 г.
Безусловно, потенциальное снижение цены препаратов, направленных на лечение наркозависимости, позволило бы существенно укрепить экономические выгоды от его применения. Однако в любом случае необходимо учитывать, что борьба с эпидемией ВИЧ -- это долгосрочный проект, эффективность которого значительно зависит от комплексности и целенаправленности усилий государства. И во многом успешность проводимых действий будет зависеть от широты охвата специфической терапией инфицированных. Однако в России без одновременного лечения наркотической зависимости у ВИЧ-инфицированных ПИН достичь значимых успехов в преодолении эпидемии будет достаточно сложно.
Источники
1. Амбулаторная реабилитация наркологических больных. Методические рекомендации. ННЦ наркологии и Институт реабилитации. М., 2012.
2. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень №35, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ФБУ ЦНИИ эпидемиологии, Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. М., 2011.
3. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень №36, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ФБУ «ЦНИИ эпидемиологии», Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. М., 2012.
4. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2007--2012 гг. Статистический сборник. ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» МЗ РФ. М., 2013.
5. Прогноз долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2030 г. Министерство экономического развития Российской Федерации. М., 2013.
6. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2013.
7. Krupitsky E, Nunes E, Ling W et al. Addiction 2013. 108, 9: 1628-1637.
8. Siskk JE, Hatziandreu EJ, Hughes R. The effectiveness of drug abuse treatment: Implications for controlling AIDS/HIV infection. A background paper in OTA. Series on AIDS-related issues, September, 2010.
