Радомир БОШКОВИЧ, ООО «Международный инновационный консалтинг», Москва
В работе описаны некоторые аспекты национальной культуры, на которые необходимо обратить внимание при создании системы управления качеством медицинских услуг на национальном уровне. Выводы сделаны на основании опыта реализации проектов улучшения систем здравоохранения в Республике Сербия и в Боснии и Герцеговине, но вследствие схожести культур и исторического развития могут быть применены в Российской Федерации.
1. Введение
В системе здравоохранения руководители всех уровней постоянно занимаются улучшением не только качества и безопасности медицинских услуг, но и системы управления медицинской деятельностью. Те же самые вопросы волнуют все страны мира — число публикаций в этих областях непрерывно растет, медицинские организации внедряют национальные или международные стандарты качества, проводится внешняя оценка в форме сертификации и/или аккредитации. Но управленческие задачи сложные, финансовые и человеческие ресурсы всегда ограничены, иногда не хватает знаний и опыта для построения системы, обеспечивающей качество и безопасность медицинских услуг. В таких условиях использование опыта других стран представляется самым логичным решением — зачем изобретать что-то свое, когда можно просто применить чужие решения, ведь то, что работает в других странах, должно работать и в Российской Федерации. Или нет?
К сожалению, ряд примеров показывает, что некритическое применение чужого опыта в чистом виде, скорее всего, или разрушит существующую систему, или окажется неэффективным, а время и средства будут израсходованы впустую. Несмотря на эту опасность, невозможно не согласиться с тем, что адаптация лучшего мирового опыта на собственные условия позволит значительно сократить время и расходы, необходимые для внедрения улучшений. Такая адаптация должна учитывать не только доступность ресурсов, но и особенности национальной культуры.
Во всем мире проблема качества медицинских услуг рассматривается на двух уровнях:
• уровне национальной или региональной системы здравоохранения,
• уровне медицинской организации.
Существует множество рекомендаций и руководств, которые объясняют, что надо сделать на каждом из уровней, чтобы качество медицинской услуги соответствовало требованиям, например:
- руководство ВОЗ для разработки национальной политики качества в области здравоохранения ;
- различные руководства для управления качеством медицинских услуг на национальном уровне ;
- руководства для ответственного управления медицинской организацией .
В развитых странах мира на национальном уровне обычно создается специализированное агентство или организация, которая занимается вопросами качества и безопасности. Так, во Франции существует HAS , в Великобритании – CQC , в Австралии - Australian Commission on Safety and Quality in Health Care . Вероятно, самим известным агентством является американский JCI , который работает на глобальном рынке. Эти организации разрабатывают стандарты качества и безопасности, проводят внешнюю оценку, организуют обучение в области качества и публикуют материалы, которые помогают медицинским организациям улучшать качество предоставляемых услуг.
Внешняя оценка в виде обязательной сертификации или необязательной аккредитации медицинских организаций является важным механизмом улучшения качества. Она существует практически во всех европейских странах, в США, Австралии и в ряде стран Азии. В последнее время растет удельный вес обязательной сертификации — таким образом государства оказывают давление на медицинские организации в целях улучшения их деятельности.
На уровне медицинской организации два вопроса являются самими важными: а) управление рисками в процессе оказания медицинской помощи и б) экономическая эффективность медицинской организации. Исследования, проведенные в США, Великобритании, Австралии и других странах мира показывают, что в процессе оказания медицинских услуг часто случаются ошибки, которые приводят к нежелательным событиям или неблагоприятным исходам лечения (например, исследование Institute of Medicine, США ). Здесь речь идет не о врачебных ошибках, когда действие одного медработника приводит к неблагоприятному исходу лечения, а о системных ошибках, которых в большинстве случаев можно было бы избежать. Последствия таких ошибок могут быть катастрофическими, но даже при отсутствии серьезных последствий для пациента, страдает репутация организации.
Другой важный вопрос касается улучшения организации работы и уменьшения всех потерь в системе. Этого можно достичь через четкое распределение задач и ответственности, через упорядочение действий при их выполнении, через устранение «узких» мест, улучшение взаимодействия различных подразделений — одним словом, через применение методов современного менеджмента. Основой является улучшение менеджерских навыков руководителей высшего и среднего звеньев и измерение результативности и эффективности процессов, которыми они руководят.
Вопросам улучшения качества и безопасности медицинских услуг и улучшения медицинской деятельности в Российской Федерации уделяется большое внимание. Федеральная программа «Развитие здравоохранения» в целом нацелена на улучшение, а подпрограмма 11 «Управление развитием отрасли» требует к 2015 г. увеличить долю медицинских организаций, внедривших систему управления качеством медицинских услуг, до 95 процентов [2]. Что понимается под этим, программа не уточняет. Также не упоминается, кто будет проводить внешнюю оценку внедренной системы и будет ли такая оценка обязательной.
Отвечая на требования федеральной программы, ряд организаций принимает решение внедрить систему менеджмента качества (СМК) на основании стандарта ИСО 9001 с последующей сертификацией. Получение сертификата воспринимается как достижение цели. Для реализации такого проекта обычно привлекают консультантов, которые, к сожалению, иногда не только не понимают специфику работы медицинских организаций, но и предлагают консалтинг и сертификацию «в одном флаконе», и к внедрению СМК подходят сугубо формально. Такая практика противоречит всем принципам внешней оценки, и пользы от такого «внедрения» и «сертификации» практически нет.
2. Проблема выбора пути
Качеством и безопасностью медицинских услуг развитые страны мира начали систематически заниматься полвека назад: Institut of Medicine в США создан в 1970 г., а первая работа Аведиса Донабедиана «Evaluating the Quality of Medical Care» опубликована в 1966 г.
Для большинства стран бывшего социалистического лагеря работа в этой области началась сравнительно недавно. Например, на Балканах аккредитационные и сертификационные стандарты и система внешней оценки качества начали создаваться с 2002-2003 гг. Параллельно с этим проводилась реконструкция системы здравоохранения в связи с образованием новых стран после распада Югославии и окончания гражданской войны.
Кроме обновления разрушенных объектов и закупки нового оборудования, реконструкция была нацелена на изменение внутренней структуры системы. Закрыты поликлиники и усилена роль первичного звена здравоохранения через введение семейного врача; от системы оплаты больничных услуг на основании койко-дней отказались в пользу оплаты по законченному случаю (клинико-статистические группы); было обеспечено свободное передвижение пациентов (отказ от прикрепления пациента к конкретной медицинской организации); начало развиваться частно-государственное партнерство; частные медицинские организации получили доступ к средствам Фонда ОМС. В сфере обеспечения качества и безопасности разработаны и внедрены соответствующие стандарты и налажена система внешней оценки деятельности медицинских учреждений (обязательная сертификация и необязательная аккредитация).
Все эти механизмы требовали изменения навыков деятельности персонала и поэтому вводились с большим трудом, но куда более проблематичны были изменения, которые иногда шли в разрез с национальной культурой. Например, зал ожидания для пациентов в возрасте является местом, где можно пообщаться и где время ожидания на прием не так важно. Требование, чтобы к врачу приходили только по предварительной записи, вызывает большое неудовлетворение и даже по прошествии десяти лет число пациентов, которые записываются на прием по телефону, не превосходит 60-70%. Традиционно в небольших городах медперсонал знает всех своих пациентов, и наоборот. В этих условиях требовать строгого сохранения врачебной тайны и применения закона о защите персональных данных не представляется возможным. Наконец, народ привык доверять белому халату. Очень, очень редко пациенты обращаются другому врачу, чтобы получить независимую оценку. Поэтому упор на обеспечение информированного согласия иногда расценивается как уход врача от ответственности, т. е. пациент находится под впечатлением, что от него требуют решения в области, в которой он некомпетентен. У этой проблемы и другая сторона: от врачей требуют, чтобы они информировали пациента о состоянии его здоровья. Но, во-первых, врачей не обучали языку профессионального общения с пациентом, чтобы ему было все понятно. Во-вторых, в патерналистской культуре отношений, формировавшейся столетиями, от отца-руководителя не требуется, чтобы он объяснял свои решения – он должен только сказать, что надо сделать. Требование детально информировать пациента, особенно если он начинает ставить вопрос касательно результативности предложенного лечения, для многих врачей довольно неприятно. У пациента, несомненно, есть право получить независимую консультацию, но что произойдет дальше, когда пациент после консультации вернется к своему лечащему врачу, зависит как от правил медицинской организации, так и от культуры поведения лечащего врача.
Неудивительно, что быстрее всего прижились те новые механизмы, которые не требовали изменения в культуре, т.е. которые соответствовали представлениям пациентов о задачах системе здравоохранения, назначению врача и отношениях врач-пациент.
Необходимость реконструкции системы и внедрения новых механизмов обеспечения качества и безопасности в сфере здравоохранения не вызывает сомнений. Также ясно, что большинство законов и подзаконных актов, регулирующих национальную систему здравоохранения, надо согласовывать с общими тенденциями в мире. Неясно только как это сделать. Доступны три варианта:
- использовать решения, которые применяются в других странах,
- разрабатывать свои собственные решения;
- адаптировать лучшую мировую практику под свои условия.
Учитывая временной фактор, т. е. отставание от ведущих мировых держав по вопросам обеспечения качества и безопасности медицинских услуг как минимум на 30 лет, и высокую цену разработки собственных решений, первый вариант кажется наиболее приемлемым, особенно в условиях, когда вся необходимая информация находится в открытом доступе. К сожалению, «чужие сапоги всегда жмут». И дело не только в нехватке денег или специалистов - существует ряд причин, препятствующих внедрению механизмов, которые в других странах считаются нормой. Некоторые из них связанны с культуральными особенностями той или иной страны.
В Республике Сербия и в Боснии и Герцеговине была сделана попытка внедрить иностранные аккредитационные стандарты и сделать аккредитацию необязательной, наподобие Великобритании и США. Сразу выяснилось, что необязательная аккредитация не может быть использована как действенный механизм улучшения. Ни медицинские организации, ни ФОМС к добровольной аккредитации не относились с полной серьезностью: медицинские организации зачастую игнорировали необязательное требование, а ФОМС попросту отказывался платить (по принципу «пока султан не напишет ферман, чиновники ничего не делают»).
Аккредитационные стандарты были разработаны на основе тех, которые применяются в Англии и Австралии, в основном, это был перевод с английского и только. Показалось, что в таком виде они не могут быть применены в местных условиях: уровень развития системы здравоохранения в западных странах и на Балканах сильно отличается, приоритеты совсем другие, законодательная база другая. Поэтому в 2009 г. в Республике Сербской (одной из федеральных единиц Боснии и Герцеговины) была введена обязательная сертификация медицинских организаций и разработаны новые сертификационные стандарты, отражающие приоритеты национальной системы здравоохранения. Важно то, что стандарты разрабатывались при участии всех медицинских организаций, желающих высказать свои предложения. Таким образом, состоялся консенсус профессионалов и уменьшено сопротивление медорганизаций при внедрении стандартов. На данный момент в Республике Сербской сертифицировано 30% медицинских организаций, тогда как необязательна аккредитация в Республике Сербия и Федерации Боснии и Герцеговины (другая федеральная единица этой республики) продвигается замедленными темпами.
В других областях влияние культуры на ведение бизнеса еще более очевидно: японские методы управления производством, такие как «точно вовремя», SMED, «кружки качества» или «20 ключей» на Западе приживаются с большим трудом.
Исследуя влияние культуры на бизнес, Герт Хофстеде выделил следующие аспекты, которые также применимы и к здравоохранению:
• дистанцированность от власти — преклонение перед начальством (восток) или построение отношений на основе равенства и уважения к личности (запад);
• индивидуализм, ориентация на себя (запад), или коллективизм, ориентация от себя (восток);
• напористость — нацеленность на достижение результата любой ценой, соперничество, уверенность в себе, целеустремленность, приверженность материальным ценностям (запад) или почитание взаимоотношений, культурных ценностей, забота о качестве жизни (восток);
• неприятие неопределенности, степень восприятия и реагирования на незнакомые ситуации - стремление к установлению четких правил поведения, доверие традициям и устоям, склонность к внутригрупповому согласию, нетерпимость по отношению к людям с иной жизненной позицией, образом мышления (восток) или проявление личной инициативы, приемлемость риска, спокойное принятие разногласий, иных точек зрения (запад);
• стратегическое мышление, ориентированность на решение стратегических, долгосрочных целей, желание заглядывать в будущее - расчетливость, упорство в достижении целей, стойкость (восток) или приверженность традициям, выполнение социальных обязательств (запад).
Здравоохранение тоже бизнес, в котором обеспечение качества и безопасности услуг и организация системы также в значительной степени зависят от культуры. Рассмотрим для примера некоторые аспекты, которые присутствуют в западной практике обеспечения качества, но которые чужды нашей культуре и поэтому являются довольно проблематичными.
Раскрытие информации о нежелательных событиях в целях извлечения уроков и предупреждения повторения
Сертификационные или аккредитационные стандарты большинства стран требуют, чтобы медицинская организация внедрила систему управления нежелательными событиями. Эта система должна обеспечить сбор данных о случившихся нежелательных событиях и о случаях, когда наступление такого события удалось избежать (near miss), изучение коренных причин и разработку действий, которые предупреждают повторение. Все заинтересованные стороны должны быть информированы о причинах такого события, последствиях и предпринятых действиях. Систему нельзя использовать для наказания сотрудников или поиска «козла отпущения», поскольку в таком случае утаивание неприятной информации станет общепринятой практикой.
Внедрение такой системы для нас очень проблематично. На протяжении десятилетий считалось, что система (т. е. государство, партия) безгрешна, ошибаются только недобросовестные индивидуумы. Поэтому не только закон, но и культура были более ориентированы на поиск виновных, чем на устранение причины проблемы. Следовательно, исследование коренных причин нежелательных событий и проведение корректирующих действий на уровне системы станет возможным только после внесения соответствующих поправок в законодательные акты. Кроме того, необходимо разобраться, какой процент нежелательных событий происходит по причинам, на которые медицинская организация повлиять вообще не может.
Лидерство
Лидерство является одним из важнейших принципов результативного менеджмента. Лидеры определяют цели, мотивируют сотрудников, инициируют и возглавляют любое продвижение вперед. Поэтому требования к лидерству нашли место и в стандарте ИСО 9001, и в JCI, и в других аккредитационных стандартах.
Принятие решений в связи со здоровьем пациентов ставит каждого врача в такую ситуацию, когда он просто обязан проявлять лидерские качества, иначе он ошибся в выборе профессии. Но, с другой стороны, в нашем менталитете заложено повиновение иерархии и ожидание того, что кто-то придет и решит наши проблемы.
Принцип лидерства хорошо согласовывается с мировоззрением протестантизма, но с нашим — нет. Это ясно видно из перевода стандарта ИСО 9000:2001 на русский язык, в котором этот термин переведен как «лидерство руководителя ». Вероятно, переводчики не могли понять, что в организации могут существовать и другие лидеры, кроме руководителя.
Даже если бы все было понятно, в малых медицинских организациях, особенно в тех, которые расположены далеко от больших городов, принцип лидерства трудно реализовать на практике. В таких организациях персоналу куда более важна интеграция в коллектив и в окружение, чем личный прорыв.
Лицензирование через профессиональные сообщества и внутреннее лицензирование
Согласно западным принципам, профессия регулирует саму себя. Это хорошо видно на примере лицензирования, где лицензии врачам выдают сообщества коллег-профессионалов. Кроме того, некоторые стандарты, например JCI, предусматривают еще и внутреннее лицензирование медперсонала - авторизацию на применение специфических медицинских процедур.
Оба этих механизма логичны, но перенос полномочий с государства на профессиональные сообщества и с главврача на комиссии внутри медицинской организации требует создания структуры, которая на данный момент отсутствует. Вдобавок к этому внутреннее лицензирование довольно трудно проводить в малых медицинских организациях, особенно в условиях кадрового дефицита.
С другой стороны, существуют некоторые национальные принципы организации медицинской деятельности и собственные культуральные и национальные особенности, которые надо иметь в виду при создании системы управления качеством, например:
● Наличие большого количества законов, подзаконных актов и технических нормативов (СанПиНов и т. д.), которые регулируют охрану труда, охрану окружающей среды, безопасность пищевых продуктов, защиту персональных данных и т. д. Это упрощает ситуацию, поскольку отпадает потребность к разработке требований в этих областях.
● Сохранение веры в государство и в авторитет руководящей позиции. Это значит, что реализация решений может быть значительно ускорена — если решение принято на руководящем уровне, его будут исполнять. С другой стороны, это источник большого риска, поскольку в авторитарной культуре сотрудники будут выполнять приказ даже тогда, когда очевидно, что их руководитель ошибается .
● Вовлечение семей пациентов в процесс лечения. Семейные связи у нас очень сильные. В отличие от западной культуры, наши дети очень поздно начинают жить самостоятельно, часто в одной квартире живут два или три поколения. К родителям относятся уважительно и очень редко передают их в дом для престарелых. Поэтому в процесс лечения нетрудно (и необходимо) вовлекать не только пациентов, но и их семьи. Требования сертификационных и аккредитационных стандартов должны быть к этому приспособлены.
● Применение эвтаназии и прекращение лечения. В нашей культуре и согласно нашим законам применение эвтаназии запрещено, а лечение нельзя прекратить даже тогда, когда пациент заведомо умирает. Поэтому до того момента пока не будут решены сложные вопросы медицинской этики и не будет узаконена такая практика, при анализе западных стандартов можно не рассматривать требования, которые относятся к политике прекращения реанимации .
• Отношения врач-пациент. Исторически, наши пациенты доверяют врачам, вероятно, в значительно большей степени, чем на западе. Очень долго, особенно в малых городах, врачи принадлежали к небольшому кругу образованных людей, к ними относились с большим уважением. Поэтому в системе «врач – пациент» патерналистская модель взаимоотношений во многих случаях продолжает сохраняться.
На основании этих примеров очевидно, что применить чужие решения в чистом виде довольно затруднительно: приоритеты будут расставлены по-другому, некоторые механизмы просто не будут работать. Поэтому наиболее верным представляется третий вариант - создавать системы управления качеством, адаптируя лучшую мировую практику под свои условия.
3. С чего начать?
«Дорожная карта» создания системы управления качеством на региональном уровне включает следующие шаги:
а) На уровне министерства здравоохранения:
• утверждение стандартов качества (свода требований к качеству и безопасности процессов в медицинских организациях). Хотя эти стандарты должны соответствовать национальным потребностям, они могут быть разработаны на основе иностранных. Например, можно адаптировать JCI стандарты ;
• утверждение показателей качества и создание процесса мониторинга и измерения качества;
• внедрение обязательного механизма внешней оценки в виде сертификации или аккредитации. Добровольная аккредитация, вероятнее всего, работать не будет;
• создание национального органа по сертификации или аккредитации;
• создание национальной системы управления рисками, включая систему оповещения о нежелательных событиях (аналогично системе фармаконадзора);
• содействие созданию благоприятных условий для внедрения СМК в медицинских организациях, для чего необходимо:
- разработать и утвердить методические инструкции и указания о порядке внедрения СМК;
- обучить руководство медицинских организаций и ответственных за качество специалистов методам современного менеджмента и методам менеджмента качества по планам и методическим материалам, разработанным в соответствии с мировой практикой;
- обеспечить мотивацию организаций, которые внедряют СМК и могут показать, что качество медицинских услуг улучшается;
- обеспечить финансовую поддержку организациям для покрытия затрат на внедрение СМК;
- ввести пункт о внедрении СМК в обязательную отчетность медицинских организаций перед вышестоящими органами;
- учитывать наличие СМК в организации при проведении аттестации руководителей медицинских организаций;
- обеспечить экспертную помощь организациям, внедряющим систему.
б) На уровне медицинской организации:
• определить команду проекта и назначить руководителя;
• определить цели проекта и свод требований, которым система управления качеством должна соответствовать (состояние «TO BE»);
• изучить все документы, содержащие требования;
• провести внутренний аудит на соответствие выбранным стандартам или регламентам (определение состояния «AS IS»);
• исходя из результатов аудита, определить расхождения между требованиями и существующим положением вещей (провести gap-анализ);
• разработать план перехода из состояния «AS IS» в состояние «TO BE»;
• провести обучение команды проекта;
• реализовать план перехода из состояния «AS IS» в состояние «TO BE»;
• разработать комплекс документов, необходимых для внедрения СМК;
• провести обучение персонала для работы в новых условиях;
• провести внутренний аудит в целях подтверждения, что система работает и что она результативна;
• подготовить отчет для руководства.
Для оптимизации расходов на внедрение системы менеджмента качества целесообразно использовать групповой подход для медицинских организаций одного уровня. Вместо того чтобы независимо от других внедрять систему управления качеством, организации могут объединяться, обмениваться опытом и не повторять работу, которую другие уже провели. Таким образом, можно использовать лучший опыт, учить других и учиться у других. Для использования группового подхода к внедрению СМК создается группа организаций, объединенных по определенному признаку (территория, тип учреждения). Представители организаций участвуют в совместной разработке документов и проходят совместное обучение. Состав обучающихся будет меняться в зависимости от обсуждаемых вопросов. Во время встреч члены группы обмениваются опытом, обсуждают между собой свои решения и выбирают лучшие. Они могут распределить работу между собой и тем самым оптимизировать нагрузку. Члены группы могут посещать организации друг друга или обмениваться аудиторами, чтобы получить независимую оценку внедренной системы. Они также могут разделять свои ресурсы. Например, вместо того чтобы каждая медицинская организация создавала отдел по управлению качеством (непродуктивный персонал), договориться, чтобы один отдел обслуживал всех членов группы.
В общем, если группа состоит из 5-7 организаций, расходы на внедрение системы по такому принципу значительно уменьшаются в сравнении с внедрением по принципу «каждый за себя». Именно по такой методологии 54 медицинских организации первичного уровня в Республике Сербской подготовлены к сертификации по национальным стандартам качества и безопасности.
4. Заключение
Грамотное использование чужих наработок может значительно сократить время реализации различных проектов, особенно в областях, где собственного опыта не хватает. Например, нет сомнений, что процессы управления рисками в контексте медицинской организации не отличаются друг от друга в Австралии, Англии, Сербии или России. Поэтому такой подход очень заманчив – другие сделали, значит, сделаем и мы в более короткий срок! К сожалению, в проектах, где человеческий фактор преобладает над техникой и инфраструктурой, необходимо учитывать различия в культуре, которые могут привести к тому, что хорошие, но чужие решения не станут работать.
Как балканские страны, так и Российская Федерация сравнительно недавно начали заниматься вопросами управления рисками, внедрением системы менеджмента качества и улучшением деятельности медицинских организаций «на западный лад», т.е. с использованием опыта развитых странах запада. Несмотря на очевидные преимущества такого подхода, все-таки следует учитывать национальные особенности, национальную культуру. Опыт показывает, что чужие подходы, чужие стандарты, чужую управленческую практику (например, японские методы менеджмента Toyota Production System) невозможно внедрить без адаптации к местным условиям. Не случайно развитые страны Запада ни у кого не списывали стандарты и системы менеджмента качества, они строили свои. Если мы все время будем следовать только по их пятам, мы неизбежно будем отставать и смотреть им в спину. Необходимо искать и находить свои пути решения проблем.
Литература
1. Olivier Furrer, Ben Shaw-Ching Liu, D. Sudharshan: «The Relationships Between Culture and Service Quality Perceptions – Basis for Cross-Cultural Market Segmentation and Ressource Allocation», Journal of Service Research Volume 2 No.4, May 2000, pp. 355-371
2. Popovich L, Potapchik E, Shishkin S, Richardson E, Vacroux A, and Mathivet B. : «Russian Federation: Health system review», Health Systems in Transition, 2011; 13(7):1–190.
3. Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», Министерство здравоохранения и социального развития, Москва, 2010.
4. «Quality of care: a process for making strategic choices in health systems», World Health Organization, 2006
5. Charles Shaw, IusufKalo: «A background for national quality policies in health systems“, WHO, 2002
6. «Accreditation Standards for Hospitals», 5th edition, Joint Commission International, 2014.
7. «Health at a Glance 2013», OECD Indicators, OECD, 2013.
В работе описаны некоторые аспекты национальной культуры, на которые необходимо обратить внимание при создании системы управления качеством медицинских услуг на национальном уровне. Выводы сделаны на основании опыта реализации проектов улучшения систем здравоохранения в Республике Сербия и в Боснии и Герцеговине, но вследствие схожести культур и исторического развития могут быть применены в Российской Федерации.
1. Введение
В системе здравоохранения руководители всех уровней постоянно занимаются улучшением не только качества и безопасности медицинских услуг, но и системы управления медицинской деятельностью. Те же самые вопросы волнуют все страны мира — число публикаций в этих областях непрерывно растет, медицинские организации внедряют национальные или международные стандарты качества, проводится внешняя оценка в форме сертификации и/или аккредитации. Но управленческие задачи сложные, финансовые и человеческие ресурсы всегда ограничены, иногда не хватает знаний и опыта для построения системы, обеспечивающей качество и безопасность медицинских услуг. В таких условиях использование опыта других стран представляется самым логичным решением — зачем изобретать что-то свое, когда можно просто применить чужие решения, ведь то, что работает в других странах, должно работать и в Российской Федерации. Или нет?
К сожалению, ряд примеров показывает, что некритическое применение чужого опыта в чистом виде, скорее всего, или разрушит существующую систему, или окажется неэффективным, а время и средства будут израсходованы впустую. Несмотря на эту опасность, невозможно не согласиться с тем, что адаптация лучшего мирового опыта на собственные условия позволит значительно сократить время и расходы, необходимые для внедрения улучшений. Такая адаптация должна учитывать не только доступность ресурсов, но и особенности национальной культуры.
Во всем мире проблема качества медицинских услуг рассматривается на двух уровнях:
• уровне национальной или региональной системы здравоохранения,
• уровне медицинской организации.
Существует множество рекомендаций и руководств, которые объясняют, что надо сделать на каждом из уровней, чтобы качество медицинской услуги соответствовало требованиям, например:
- руководство ВОЗ для разработки национальной политики качества в области здравоохранения ;
- различные руководства для управления качеством медицинских услуг на национальном уровне ;
- руководства для ответственного управления медицинской организацией .
В развитых странах мира на национальном уровне обычно создается специализированное агентство или организация, которая занимается вопросами качества и безопасности. Так, во Франции существует HAS , в Великобритании – CQC , в Австралии - Australian Commission on Safety and Quality in Health Care . Вероятно, самим известным агентством является американский JCI , который работает на глобальном рынке. Эти организации разрабатывают стандарты качества и безопасности, проводят внешнюю оценку, организуют обучение в области качества и публикуют материалы, которые помогают медицинским организациям улучшать качество предоставляемых услуг.
Внешняя оценка в виде обязательной сертификации или необязательной аккредитации медицинских организаций является важным механизмом улучшения качества. Она существует практически во всех европейских странах, в США, Австралии и в ряде стран Азии. В последнее время растет удельный вес обязательной сертификации — таким образом государства оказывают давление на медицинские организации в целях улучшения их деятельности.
На уровне медицинской организации два вопроса являются самими важными: а) управление рисками в процессе оказания медицинской помощи и б) экономическая эффективность медицинской организации. Исследования, проведенные в США, Великобритании, Австралии и других странах мира показывают, что в процессе оказания медицинских услуг часто случаются ошибки, которые приводят к нежелательным событиям или неблагоприятным исходам лечения (например, исследование Institute of Medicine, США ). Здесь речь идет не о врачебных ошибках, когда действие одного медработника приводит к неблагоприятному исходу лечения, а о системных ошибках, которых в большинстве случаев можно было бы избежать. Последствия таких ошибок могут быть катастрофическими, но даже при отсутствии серьезных последствий для пациента, страдает репутация организации.
Другой важный вопрос касается улучшения организации работы и уменьшения всех потерь в системе. Этого можно достичь через четкое распределение задач и ответственности, через упорядочение действий при их выполнении, через устранение «узких» мест, улучшение взаимодействия различных подразделений — одним словом, через применение методов современного менеджмента. Основой является улучшение менеджерских навыков руководителей высшего и среднего звеньев и измерение результативности и эффективности процессов, которыми они руководят.
Вопросам улучшения качества и безопасности медицинских услуг и улучшения медицинской деятельности в Российской Федерации уделяется большое внимание. Федеральная программа «Развитие здравоохранения» в целом нацелена на улучшение, а подпрограмма 11 «Управление развитием отрасли» требует к 2015 г. увеличить долю медицинских организаций, внедривших систему управления качеством медицинских услуг, до 95 процентов [2]. Что понимается под этим, программа не уточняет. Также не упоминается, кто будет проводить внешнюю оценку внедренной системы и будет ли такая оценка обязательной.
Отвечая на требования федеральной программы, ряд организаций принимает решение внедрить систему менеджмента качества (СМК) на основании стандарта ИСО 9001 с последующей сертификацией. Получение сертификата воспринимается как достижение цели. Для реализации такого проекта обычно привлекают консультантов, которые, к сожалению, иногда не только не понимают специфику работы медицинских организаций, но и предлагают консалтинг и сертификацию «в одном флаконе», и к внедрению СМК подходят сугубо формально. Такая практика противоречит всем принципам внешней оценки, и пользы от такого «внедрения» и «сертификации» практически нет.
2. Проблема выбора пути
Качеством и безопасностью медицинских услуг развитые страны мира начали систематически заниматься полвека назад: Institut of Medicine в США создан в 1970 г., а первая работа Аведиса Донабедиана «Evaluating the Quality of Medical Care» опубликована в 1966 г.
Для большинства стран бывшего социалистического лагеря работа в этой области началась сравнительно недавно. Например, на Балканах аккредитационные и сертификационные стандарты и система внешней оценки качества начали создаваться с 2002-2003 гг. Параллельно с этим проводилась реконструкция системы здравоохранения в связи с образованием новых стран после распада Югославии и окончания гражданской войны.
Кроме обновления разрушенных объектов и закупки нового оборудования, реконструкция была нацелена на изменение внутренней структуры системы. Закрыты поликлиники и усилена роль первичного звена здравоохранения через введение семейного врача; от системы оплаты больничных услуг на основании койко-дней отказались в пользу оплаты по законченному случаю (клинико-статистические группы); было обеспечено свободное передвижение пациентов (отказ от прикрепления пациента к конкретной медицинской организации); начало развиваться частно-государственное партнерство; частные медицинские организации получили доступ к средствам Фонда ОМС. В сфере обеспечения качества и безопасности разработаны и внедрены соответствующие стандарты и налажена система внешней оценки деятельности медицинских учреждений (обязательная сертификация и необязательная аккредитация).
Все эти механизмы требовали изменения навыков деятельности персонала и поэтому вводились с большим трудом, но куда более проблематичны были изменения, которые иногда шли в разрез с национальной культурой. Например, зал ожидания для пациентов в возрасте является местом, где можно пообщаться и где время ожидания на прием не так важно. Требование, чтобы к врачу приходили только по предварительной записи, вызывает большое неудовлетворение и даже по прошествии десяти лет число пациентов, которые записываются на прием по телефону, не превосходит 60-70%. Традиционно в небольших городах медперсонал знает всех своих пациентов, и наоборот. В этих условиях требовать строгого сохранения врачебной тайны и применения закона о защите персональных данных не представляется возможным. Наконец, народ привык доверять белому халату. Очень, очень редко пациенты обращаются другому врачу, чтобы получить независимую оценку. Поэтому упор на обеспечение информированного согласия иногда расценивается как уход врача от ответственности, т. е. пациент находится под впечатлением, что от него требуют решения в области, в которой он некомпетентен. У этой проблемы и другая сторона: от врачей требуют, чтобы они информировали пациента о состоянии его здоровья. Но, во-первых, врачей не обучали языку профессионального общения с пациентом, чтобы ему было все понятно. Во-вторых, в патерналистской культуре отношений, формировавшейся столетиями, от отца-руководителя не требуется, чтобы он объяснял свои решения – он должен только сказать, что надо сделать. Требование детально информировать пациента, особенно если он начинает ставить вопрос касательно результативности предложенного лечения, для многих врачей довольно неприятно. У пациента, несомненно, есть право получить независимую консультацию, но что произойдет дальше, когда пациент после консультации вернется к своему лечащему врачу, зависит как от правил медицинской организации, так и от культуры поведения лечащего врача.
Неудивительно, что быстрее всего прижились те новые механизмы, которые не требовали изменения в культуре, т.е. которые соответствовали представлениям пациентов о задачах системе здравоохранения, назначению врача и отношениях врач-пациент.
Необходимость реконструкции системы и внедрения новых механизмов обеспечения качества и безопасности в сфере здравоохранения не вызывает сомнений. Также ясно, что большинство законов и подзаконных актов, регулирующих национальную систему здравоохранения, надо согласовывать с общими тенденциями в мире. Неясно только как это сделать. Доступны три варианта:
- использовать решения, которые применяются в других странах,
- разрабатывать свои собственные решения;
- адаптировать лучшую мировую практику под свои условия.
Учитывая временной фактор, т. е. отставание от ведущих мировых держав по вопросам обеспечения качества и безопасности медицинских услуг как минимум на 30 лет, и высокую цену разработки собственных решений, первый вариант кажется наиболее приемлемым, особенно в условиях, когда вся необходимая информация находится в открытом доступе. К сожалению, «чужие сапоги всегда жмут». И дело не только в нехватке денег или специалистов - существует ряд причин, препятствующих внедрению механизмов, которые в других странах считаются нормой. Некоторые из них связанны с культуральными особенностями той или иной страны.
В Республике Сербия и в Боснии и Герцеговине была сделана попытка внедрить иностранные аккредитационные стандарты и сделать аккредитацию необязательной, наподобие Великобритании и США. Сразу выяснилось, что необязательная аккредитация не может быть использована как действенный механизм улучшения. Ни медицинские организации, ни ФОМС к добровольной аккредитации не относились с полной серьезностью: медицинские организации зачастую игнорировали необязательное требование, а ФОМС попросту отказывался платить (по принципу «пока султан не напишет ферман, чиновники ничего не делают»).
Аккредитационные стандарты были разработаны на основе тех, которые применяются в Англии и Австралии, в основном, это был перевод с английского и только. Показалось, что в таком виде они не могут быть применены в местных условиях: уровень развития системы здравоохранения в западных странах и на Балканах сильно отличается, приоритеты совсем другие, законодательная база другая. Поэтому в 2009 г. в Республике Сербской (одной из федеральных единиц Боснии и Герцеговины) была введена обязательная сертификация медицинских организаций и разработаны новые сертификационные стандарты, отражающие приоритеты национальной системы здравоохранения. Важно то, что стандарты разрабатывались при участии всех медицинских организаций, желающих высказать свои предложения. Таким образом, состоялся консенсус профессионалов и уменьшено сопротивление медорганизаций при внедрении стандартов. На данный момент в Республике Сербской сертифицировано 30% медицинских организаций, тогда как необязательна аккредитация в Республике Сербия и Федерации Боснии и Герцеговины (другая федеральная единица этой республики) продвигается замедленными темпами.
В других областях влияние культуры на ведение бизнеса еще более очевидно: японские методы управления производством, такие как «точно вовремя», SMED, «кружки качества» или «20 ключей» на Западе приживаются с большим трудом.
Исследуя влияние культуры на бизнес, Герт Хофстеде выделил следующие аспекты, которые также применимы и к здравоохранению:
• дистанцированность от власти — преклонение перед начальством (восток) или построение отношений на основе равенства и уважения к личности (запад);
• индивидуализм, ориентация на себя (запад), или коллективизм, ориентация от себя (восток);
• напористость — нацеленность на достижение результата любой ценой, соперничество, уверенность в себе, целеустремленность, приверженность материальным ценностям (запад) или почитание взаимоотношений, культурных ценностей, забота о качестве жизни (восток);
• неприятие неопределенности, степень восприятия и реагирования на незнакомые ситуации - стремление к установлению четких правил поведения, доверие традициям и устоям, склонность к внутригрупповому согласию, нетерпимость по отношению к людям с иной жизненной позицией, образом мышления (восток) или проявление личной инициативы, приемлемость риска, спокойное принятие разногласий, иных точек зрения (запад);
• стратегическое мышление, ориентированность на решение стратегических, долгосрочных целей, желание заглядывать в будущее - расчетливость, упорство в достижении целей, стойкость (восток) или приверженность традициям, выполнение социальных обязательств (запад).
Здравоохранение тоже бизнес, в котором обеспечение качества и безопасности услуг и организация системы также в значительной степени зависят от культуры. Рассмотрим для примера некоторые аспекты, которые присутствуют в западной практике обеспечения качества, но которые чужды нашей культуре и поэтому являются довольно проблематичными.
Раскрытие информации о нежелательных событиях в целях извлечения уроков и предупреждения повторения
Сертификационные или аккредитационные стандарты большинства стран требуют, чтобы медицинская организация внедрила систему управления нежелательными событиями. Эта система должна обеспечить сбор данных о случившихся нежелательных событиях и о случаях, когда наступление такого события удалось избежать (near miss), изучение коренных причин и разработку действий, которые предупреждают повторение. Все заинтересованные стороны должны быть информированы о причинах такого события, последствиях и предпринятых действиях. Систему нельзя использовать для наказания сотрудников или поиска «козла отпущения», поскольку в таком случае утаивание неприятной информации станет общепринятой практикой.
Внедрение такой системы для нас очень проблематично. На протяжении десятилетий считалось, что система (т. е. государство, партия) безгрешна, ошибаются только недобросовестные индивидуумы. Поэтому не только закон, но и культура были более ориентированы на поиск виновных, чем на устранение причины проблемы. Следовательно, исследование коренных причин нежелательных событий и проведение корректирующих действий на уровне системы станет возможным только после внесения соответствующих поправок в законодательные акты. Кроме того, необходимо разобраться, какой процент нежелательных событий происходит по причинам, на которые медицинская организация повлиять вообще не может.
Лидерство
Лидерство является одним из важнейших принципов результативного менеджмента. Лидеры определяют цели, мотивируют сотрудников, инициируют и возглавляют любое продвижение вперед. Поэтому требования к лидерству нашли место и в стандарте ИСО 9001, и в JCI, и в других аккредитационных стандартах.
Принятие решений в связи со здоровьем пациентов ставит каждого врача в такую ситуацию, когда он просто обязан проявлять лидерские качества, иначе он ошибся в выборе профессии. Но, с другой стороны, в нашем менталитете заложено повиновение иерархии и ожидание того, что кто-то придет и решит наши проблемы.
Принцип лидерства хорошо согласовывается с мировоззрением протестантизма, но с нашим — нет. Это ясно видно из перевода стандарта ИСО 9000:2001 на русский язык, в котором этот термин переведен как «лидерство руководителя ». Вероятно, переводчики не могли понять, что в организации могут существовать и другие лидеры, кроме руководителя.
Даже если бы все было понятно, в малых медицинских организациях, особенно в тех, которые расположены далеко от больших городов, принцип лидерства трудно реализовать на практике. В таких организациях персоналу куда более важна интеграция в коллектив и в окружение, чем личный прорыв.
Лицензирование через профессиональные сообщества и внутреннее лицензирование
Согласно западным принципам, профессия регулирует саму себя. Это хорошо видно на примере лицензирования, где лицензии врачам выдают сообщества коллег-профессионалов. Кроме того, некоторые стандарты, например JCI, предусматривают еще и внутреннее лицензирование медперсонала - авторизацию на применение специфических медицинских процедур.
Оба этих механизма логичны, но перенос полномочий с государства на профессиональные сообщества и с главврача на комиссии внутри медицинской организации требует создания структуры, которая на данный момент отсутствует. Вдобавок к этому внутреннее лицензирование довольно трудно проводить в малых медицинских организациях, особенно в условиях кадрового дефицита.
С другой стороны, существуют некоторые национальные принципы организации медицинской деятельности и собственные культуральные и национальные особенности, которые надо иметь в виду при создании системы управления качеством, например:
● Наличие большого количества законов, подзаконных актов и технических нормативов (СанПиНов и т. д.), которые регулируют охрану труда, охрану окружающей среды, безопасность пищевых продуктов, защиту персональных данных и т. д. Это упрощает ситуацию, поскольку отпадает потребность к разработке требований в этих областях.
● Сохранение веры в государство и в авторитет руководящей позиции. Это значит, что реализация решений может быть значительно ускорена — если решение принято на руководящем уровне, его будут исполнять. С другой стороны, это источник большого риска, поскольку в авторитарной культуре сотрудники будут выполнять приказ даже тогда, когда очевидно, что их руководитель ошибается .
● Вовлечение семей пациентов в процесс лечения. Семейные связи у нас очень сильные. В отличие от западной культуры, наши дети очень поздно начинают жить самостоятельно, часто в одной квартире живут два или три поколения. К родителям относятся уважительно и очень редко передают их в дом для престарелых. Поэтому в процесс лечения нетрудно (и необходимо) вовлекать не только пациентов, но и их семьи. Требования сертификационных и аккредитационных стандартов должны быть к этому приспособлены.
● Применение эвтаназии и прекращение лечения. В нашей культуре и согласно нашим законам применение эвтаназии запрещено, а лечение нельзя прекратить даже тогда, когда пациент заведомо умирает. Поэтому до того момента пока не будут решены сложные вопросы медицинской этики и не будет узаконена такая практика, при анализе западных стандартов можно не рассматривать требования, которые относятся к политике прекращения реанимации .
• Отношения врач-пациент. Исторически, наши пациенты доверяют врачам, вероятно, в значительно большей степени, чем на западе. Очень долго, особенно в малых городах, врачи принадлежали к небольшому кругу образованных людей, к ними относились с большим уважением. Поэтому в системе «врач – пациент» патерналистская модель взаимоотношений во многих случаях продолжает сохраняться.
На основании этих примеров очевидно, что применить чужие решения в чистом виде довольно затруднительно: приоритеты будут расставлены по-другому, некоторые механизмы просто не будут работать. Поэтому наиболее верным представляется третий вариант - создавать системы управления качеством, адаптируя лучшую мировую практику под свои условия.
3. С чего начать?
«Дорожная карта» создания системы управления качеством на региональном уровне включает следующие шаги:
а) На уровне министерства здравоохранения:
• утверждение стандартов качества (свода требований к качеству и безопасности процессов в медицинских организациях). Хотя эти стандарты должны соответствовать национальным потребностям, они могут быть разработаны на основе иностранных. Например, можно адаптировать JCI стандарты ;
• утверждение показателей качества и создание процесса мониторинга и измерения качества;
• внедрение обязательного механизма внешней оценки в виде сертификации или аккредитации. Добровольная аккредитация, вероятнее всего, работать не будет;
• создание национального органа по сертификации или аккредитации;
• создание национальной системы управления рисками, включая систему оповещения о нежелательных событиях (аналогично системе фармаконадзора);
• содействие созданию благоприятных условий для внедрения СМК в медицинских организациях, для чего необходимо:
- разработать и утвердить методические инструкции и указания о порядке внедрения СМК;
- обучить руководство медицинских организаций и ответственных за качество специалистов методам современного менеджмента и методам менеджмента качества по планам и методическим материалам, разработанным в соответствии с мировой практикой;
- обеспечить мотивацию организаций, которые внедряют СМК и могут показать, что качество медицинских услуг улучшается;
- обеспечить финансовую поддержку организациям для покрытия затрат на внедрение СМК;
- ввести пункт о внедрении СМК в обязательную отчетность медицинских организаций перед вышестоящими органами;
- учитывать наличие СМК в организации при проведении аттестации руководителей медицинских организаций;
- обеспечить экспертную помощь организациям, внедряющим систему.
б) На уровне медицинской организации:
• определить команду проекта и назначить руководителя;
• определить цели проекта и свод требований, которым система управления качеством должна соответствовать (состояние «TO BE»);
• изучить все документы, содержащие требования;
• провести внутренний аудит на соответствие выбранным стандартам или регламентам (определение состояния «AS IS»);
• исходя из результатов аудита, определить расхождения между требованиями и существующим положением вещей (провести gap-анализ);
• разработать план перехода из состояния «AS IS» в состояние «TO BE»;
• провести обучение команды проекта;
• реализовать план перехода из состояния «AS IS» в состояние «TO BE»;
• разработать комплекс документов, необходимых для внедрения СМК;
• провести обучение персонала для работы в новых условиях;
• провести внутренний аудит в целях подтверждения, что система работает и что она результативна;
• подготовить отчет для руководства.
Для оптимизации расходов на внедрение системы менеджмента качества целесообразно использовать групповой подход для медицинских организаций одного уровня. Вместо того чтобы независимо от других внедрять систему управления качеством, организации могут объединяться, обмениваться опытом и не повторять работу, которую другие уже провели. Таким образом, можно использовать лучший опыт, учить других и учиться у других. Для использования группового подхода к внедрению СМК создается группа организаций, объединенных по определенному признаку (территория, тип учреждения). Представители организаций участвуют в совместной разработке документов и проходят совместное обучение. Состав обучающихся будет меняться в зависимости от обсуждаемых вопросов. Во время встреч члены группы обмениваются опытом, обсуждают между собой свои решения и выбирают лучшие. Они могут распределить работу между собой и тем самым оптимизировать нагрузку. Члены группы могут посещать организации друг друга или обмениваться аудиторами, чтобы получить независимую оценку внедренной системы. Они также могут разделять свои ресурсы. Например, вместо того чтобы каждая медицинская организация создавала отдел по управлению качеством (непродуктивный персонал), договориться, чтобы один отдел обслуживал всех членов группы.
В общем, если группа состоит из 5-7 организаций, расходы на внедрение системы по такому принципу значительно уменьшаются в сравнении с внедрением по принципу «каждый за себя». Именно по такой методологии 54 медицинских организации первичного уровня в Республике Сербской подготовлены к сертификации по национальным стандартам качества и безопасности.
4. Заключение
Грамотное использование чужих наработок может значительно сократить время реализации различных проектов, особенно в областях, где собственного опыта не хватает. Например, нет сомнений, что процессы управления рисками в контексте медицинской организации не отличаются друг от друга в Австралии, Англии, Сербии или России. Поэтому такой подход очень заманчив – другие сделали, значит, сделаем и мы в более короткий срок! К сожалению, в проектах, где человеческий фактор преобладает над техникой и инфраструктурой, необходимо учитывать различия в культуре, которые могут привести к тому, что хорошие, но чужие решения не станут работать.
Как балканские страны, так и Российская Федерация сравнительно недавно начали заниматься вопросами управления рисками, внедрением системы менеджмента качества и улучшением деятельности медицинских организаций «на западный лад», т.е. с использованием опыта развитых странах запада. Несмотря на очевидные преимущества такого подхода, все-таки следует учитывать национальные особенности, национальную культуру. Опыт показывает, что чужие подходы, чужие стандарты, чужую управленческую практику (например, японские методы менеджмента Toyota Production System) невозможно внедрить без адаптации к местным условиям. Не случайно развитые страны Запада ни у кого не списывали стандарты и системы менеджмента качества, они строили свои. Если мы все время будем следовать только по их пятам, мы неизбежно будем отставать и смотреть им в спину. Необходимо искать и находить свои пути решения проблем.
Литература
1. Olivier Furrer, Ben Shaw-Ching Liu, D. Sudharshan: «The Relationships Between Culture and Service Quality Perceptions – Basis for Cross-Cultural Market Segmentation and Ressource Allocation», Journal of Service Research Volume 2 No.4, May 2000, pp. 355-371
2. Popovich L, Potapchik E, Shishkin S, Richardson E, Vacroux A, and Mathivet B. : «Russian Federation: Health system review», Health Systems in Transition, 2011; 13(7):1–190.
3. Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», Министерство здравоохранения и социального развития, Москва, 2010.
4. «Quality of care: a process for making strategic choices in health systems», World Health Organization, 2006
5. Charles Shaw, IusufKalo: «A background for national quality policies in health systems“, WHO, 2002
6. «Accreditation Standards for Hospitals», 5th edition, Joint Commission International, 2014.
7. «Health at a Glance 2013», OECD Indicators, OECD, 2013.
