О.А. Нагибин, к.м.н., главный врач ГБУЗ «Городская поликлиника №2 Рязани
В.В. Зотов, главный врач ГБУЗ «Рязанская ЦРБ»
В Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» доступность медицинской помощи возведена в ранг принципа охраны здоровья.
В соответствии со ст. 4 основными принципами охраны здоровья являются доступность и качество медицинской помощи, которые обеспечиваются (ст. 10):
1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;
4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
6) установлением в соответствии с законодательством РФ требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в т. ч. инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.
Часть мероприятий был закреплена в нормативно-правовых актах до принятия нового закона, а именно:
- организация оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
- необходимость обеспеченности кадрами;
- возможность выбора медицинской организации и врача;
- предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
- возможность беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.
Но ряд мероприятий, обеспечивающих доступность и качество медицинской помощи, прописан в законодательстве впервые:
- применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (п. 4 ст. 10);
- установление в соответствии с законодательством РФ требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения (п. 6 ст. 10);
- транспортная доступность медицинских организаций для всех групп населения, в т. ч. инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения (п. 7 ст. 10).
Безусловно, все вышеуказанные мероприятия служат основой не только реализации принципа доступности медицинской помощи, но и созданию системы управления качеством медицинской помощи. Мы в настоящей работе анализируем только доступность медицинской помощи, и вышеуказанные новеллы правового регулирования являются важными именно с позиций создания условий для доступной медицинской помощи.
Применение порядков оказания медицинской помощи должно обеспечить (гарантировать) этапность оказания медицинской помощи, наличие соответствующих структурных подразделений для ее оказания на различных этапах, и, следовательно, доступность медицинской помощи на всех уровнях оказания медицинской помощи.
Применение стандартов медицинской помощи должно обеспечить (гарантировать) необходимый объем медицинской помощи на каждом этапе.
Установление требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения и транспортная доступность медицинских организаций для всех групп населения предполагают обеспечение доступности медицинской помощи по пространственным (территориальным) и временным критериям.
В ст. 14 «Полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья» ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения (уполномоченный федеральный орган исполнительной власти), относятся:
«2) установление требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения…».
В ст. 16 «Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья» к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья относятся:
«6) создание в пределах компетенции, определенной законодательством Российской Федерации, условий для развития медицинской помощи и обеспечения ее доступности для граждан…».
В соответствии со ст. 80 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (ПГГ):
«5. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:
…6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи».
В соответствии со ст. 81 «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»:
«2. В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают:
1) целевые значения критериев доступности медицинской помощи в соответствии с критериями, установленными программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи…
…3) порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке…».
Таковы нормы Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», касающиеся доступности медицинской помощи.
В Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. (утверждена Постановлением Правительства РФ от 18 октября 2013 г. №932), как и в Программы на 2009--2013 гг., в раздел VII введены «Критерии доступности и качества медицинской помощи»:
«Территориальной программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей:
- удовлетворенность населения медицинской помощью;
- смертность населения (число умерших на 1000 человек населения);
- смертность населения от болезней системы кровообращения (число умерших на 100 тыс. человек населения);
- смертность населения от новообразований, в том числе от злокачественных (число умерших на 100 тыс. человек населения);
- смертность населения от туберкулеза (случаев на 100 тыс. человек населения);
- смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения);
- материнская смертность (на 100 тыс. родившихся живыми);
- младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми);
- смертность детей в возрасте 0--4 лет и 0--17 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста);
- доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;
- эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других), в том числе обеспеченность населения врачами, средним медицинским персоналом, а также больничными койками».
Таким образом, в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг., как и в ранее принятых Программах, имеется требование установления целевых значений критериев доступности и качества медицинской помощи:
- в целом для населения по показателям заболеваемости и смертности;
- на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи;
- на основе сроков ожидания гражданами медицинской помощи;
- на основе обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом;
- на основе обеспеченности больничными койками.
Вместе с тем доступность медицинской помощи оценивается в нормативах объема медицинской помощи, который должен быть обеспечен на территориях для населения субъекта РФ. На основании нормативов объема медицинской помощи, заложенных в программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую ежегодно Правительством РФ, формируются территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. утверждены нормативы объемов медицинской помощи, на основе оценки реализации которых также предполагается оценивать доступность медицинской помощи. Данные нормативы объемов медицинской помощи в соответствии с Программой на 2014 г. в среднем составляют:
- для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, -- в рамках базовой программы ОМС -- 0,318 вызова на 1 застрахованное лицо;
- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, -- 2,77 посещения на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС -- 2,27 посещения на 1 застрахованное лицо;
- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, -- 2,12 обращения (законченного случая лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью посещений по поводу одного заболевания не менее 2) на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС -- 1,92 обращения на 1 застрахованное лицо;
- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, в рамках базовой программы ОМС -- 0,46 посещения на 1 застрахованное лицо;
- для медицинской помощи в условиях дневных стационаров -- 0,665 пациенто-дня на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС -- 0,55 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо;
- для медицинской помощи в стационарных условиях -- 0,197 случая госпитализации (законченного случая лечения в стационарных условиях) на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС -- 0,176 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо;
- для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях -- 0,092 койко-дня на 1 жителя.
Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу ОМС, включается в средние нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления).
Субъектами РФ могут устанавливаться дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на 1 жителя и нормативы объема медицинской помощи на 1 застрахованное лицо с учетом этапов оказания медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.
В территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи объемов оказания медицинской помощи на территории субъекта РФ должно быть не менее, чем предусмотрено нормативами объемов медицинской помощи в программе государственных гарантий на федеральном уровне.
При формировании территориальной программы нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций.
То есть в зависимости от потребности в медицинской помощи на определенной территории подразумевается, что объемы медицинской помощи могут корректироваться.
Подход, закрепленный в Программах государственных гарантий федерального уровня, по сути, определяет доступность медицинской помощи как соотношение между количеством получивших помощь и количеством нуждающихся в ней. Запланированный в соответствии с нормативами объем медицинской помощи должен максимально удовлетворить потребность населения субъекта РФ в медицинской помощи.
Вышеуказанные показатели, закрепленные в Программе, характеризуют доступность медицинской помощи в целом для населения на определенной территории. Однако данные показатели не характеризуют реальную доступность медицинской помощи для конкретного гражданина в случае возникновения потребности в этой медицинской помощи (т. е. доступность медицинской помощи в нужное время, в нужном месте, в нужном объеме), т. е. не учитывает таких критериев, как своевременность медицинской помощи (соотношение между временем оказания медицинской помощи и временем возникновения потребности в ней) и достаточность медицинской помощи (минимальный набор медицинских услуг, который достаточен для адекватного и эффективного лечения).
Таким образом, анализ механизма реализации нормы законодательства о доступности медицинской помощи в Программах государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи позволяет сформулировать основную проблему этого механизма -- в Программе государственных гарантий, утверждаемой на федеральном уровне, не содержится конкретных временных (в минутах, часах, днях), пространственных (в км) и объемных (по отношению к стандарту медицинской помощи) показателей доступности медицинской помощи.
Населению, для получения доступной медицинской помощи важны не показатели заболеваемости и смертности на территории или норматив объема скорой медицинской помощи, а конкретно где, когда и в каком объеме необходимая медицинская помощи может быть получена при возникновении необходимости в ней. Важно, что в нужном объеме гражданину она может быть оказана либо в муниципальном образовании, где он проживает, либо в его субъекте РФ, или в соседнем субъекте РФ, или в федеральных государственных медицинских организациях в Москве. Причем, в Москве -- на бесплатной основе через 4 месяца или на платной – завтра. И с позиции гражданина получение доступной медицинской помощи в Москве на бесплатной основе через 4 месяца может быть совсем уже и не нужно, а завтра на платной основе совсем недоступно. Если же мы в законодательстве закрепляем принцип доступности медицинской помощи, нужно четко определить реальные критерии доступности, прозрачные для гражданина и являющиеся обязательными требованиями для организации медицинской помощи населению муниципальных образований в субъектах РФ.
Общие показатели, безусловно, важны при планировании медицинской помощи, но без конкретных целевых пространственных, временных и объемных критериев, гражданин при возникновении потребности в медицинской помощи никогда не может знать, где, когда и в каком объеме медицинская помощь должна быть ему оказана.
Только на основании временных и пространственных критериев доступности медицинской помощи можно и реализовать нормы ст. 10 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» об установлении требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения, исходя из потребностей населения и транспортной доступности медицинских организаций для всех групп населения.
Возникают следующие вопросы. Что это за требования? Где эти требования будут сформулированы, кому предназначены и какая ответственность наступит за их неисполнение? И для кого эти требования должны быть призывом к действию? Видимо, -- для органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления.
В свете нового разделения полномочий в сфере охраны здоровья граждан между органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления к полномочиям органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов в соответствии со ст. 17 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отнесено:
«1) создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи…».
Данная норма закона также вызывает множество вопросов, например, -- что такое «условия для оказания медицинской помощи»? Конкретизация этих условий «в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» возвращает нас к вышеуказанным вопросам отсутствия конкретных критериев в ПГГ.
Исходя из норм ст. 10 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в законах и подзаконных нормативных правовых актах, следующих за законом, должен быть разработан механизм реализации норм Основ в виде уже конкретных мероприятий, обеспечивающих доступность медицинской помощи.
На наш взгляд, основой разработки такого механизма должна стать прежде всего разработка конкретных критериев доступности медицинской помощи (временных (в минутах, часах, днях), пространственных (в км) и объемных (по отношению к стандарту медицинской помощи) в ПГГ. Такие критерии должны стать отправной точкой для всего разрабатываемого в нормативных правовых актах механизма реализации принципа доступности медицинской помощи.
Cредние критерии по РФ (временные, пространственные, поскольку объемные должны содержаться в стандартах медицинской помощи) должны содержаться в ПГГ, утверждаемой на федеральном уровне, а конкретные целевые (временные, пространственные и объемные) критерии доступности – в каждой территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Поэтому, на наш взгляд, для реализации принципа доступности медицинской помощи по всем видам медицинской помощи, определенным в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», необходимо разработать и закрепить в ПГГ временные, пространственные и объемные критерии доступности медицинской помощи. Данные конкретные показатели должны определять требования по времени (в минутах, часах, днях), расстоянию (в км), объему медицинской помощи (по отношению к стандарту медицинской помощи) к организации оказания медицинской помощи на территории по видам медицинской помощи и по условиям их оказания.
Субъекты РФ разрабатывают критерии доступности медицинской помощи с учетом специфики каждого субъекта РФ в зависимости от их особенностей (территориальных, климатических, традиций жизни, а не только возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения). Естественно, данные критерии должны разрабатываться, прежде всего исходя принципа равенства прав граждан при получении медицинской помощи на всей территории РФ, по крайней мере, принципа максимально возможного равенства, а потом уже с учетом особенностей территорий. На основании разработанных для каждой территории критериев можно анализировать проблемы доступности медицинской помощи, уже смотреть конкретно -- сколько не хватает и каких медицинских организаций, структурных подразделений, кадров и оборудования в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, как организовывать маршруты медицинской помощи пациентам для реализации принципа доступности медицинской помощи.
На наш взгляд, закрепление в нормативных правовых актах временных (в минутах, часах, днях транспортной доступности) и пространственных (в км) критериев доступности медицинской помощи, -- это как раз и есть реализация «требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения и транспортной доступности медицинских организаций для всех групп населения», закрепленных в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Матрица разработки временных, пространственных и объемных критериев доступности по видам и условиям оказания медицинской помощи представлена на схеме.
В.В. Зотов, главный врач ГБУЗ «Рязанская ЦРБ»
В Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» доступность медицинской помощи возведена в ранг принципа охраны здоровья.
В соответствии со ст. 4 основными принципами охраны здоровья являются доступность и качество медицинской помощи, которые обеспечиваются (ст. 10):
1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;
4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
6) установлением в соответствии с законодательством РФ требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в т. ч. инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.
Часть мероприятий был закреплена в нормативно-правовых актах до принятия нового закона, а именно:
- организация оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
- необходимость обеспеченности кадрами;
- возможность выбора медицинской организации и врача;
- предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
- возможность беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.
Но ряд мероприятий, обеспечивающих доступность и качество медицинской помощи, прописан в законодательстве впервые:
- применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (п. 4 ст. 10);
- установление в соответствии с законодательством РФ требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения (п. 6 ст. 10);
- транспортная доступность медицинских организаций для всех групп населения, в т. ч. инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения (п. 7 ст. 10).
Безусловно, все вышеуказанные мероприятия служат основой не только реализации принципа доступности медицинской помощи, но и созданию системы управления качеством медицинской помощи. Мы в настоящей работе анализируем только доступность медицинской помощи, и вышеуказанные новеллы правового регулирования являются важными именно с позиций создания условий для доступной медицинской помощи.
Применение порядков оказания медицинской помощи должно обеспечить (гарантировать) этапность оказания медицинской помощи, наличие соответствующих структурных подразделений для ее оказания на различных этапах, и, следовательно, доступность медицинской помощи на всех уровнях оказания медицинской помощи.
Применение стандартов медицинской помощи должно обеспечить (гарантировать) необходимый объем медицинской помощи на каждом этапе.
Установление требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения и транспортная доступность медицинских организаций для всех групп населения предполагают обеспечение доступности медицинской помощи по пространственным (территориальным) и временным критериям.
В ст. 14 «Полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья» ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения (уполномоченный федеральный орган исполнительной власти), относятся:
«2) установление требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения…».
В ст. 16 «Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья» к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья относятся:
«6) создание в пределах компетенции, определенной законодательством Российской Федерации, условий для развития медицинской помощи и обеспечения ее доступности для граждан…».
В соответствии со ст. 80 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (ПГГ):
«5. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:
…6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи».
В соответствии со ст. 81 «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»:
«2. В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают:
1) целевые значения критериев доступности медицинской помощи в соответствии с критериями, установленными программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи…
…3) порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке…».
Таковы нормы Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», касающиеся доступности медицинской помощи.
В Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. (утверждена Постановлением Правительства РФ от 18 октября 2013 г. №932), как и в Программы на 2009--2013 гг., в раздел VII введены «Критерии доступности и качества медицинской помощи»:
«Территориальной программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей:
- удовлетворенность населения медицинской помощью;
- смертность населения (число умерших на 1000 человек населения);
- смертность населения от болезней системы кровообращения (число умерших на 100 тыс. человек населения);
- смертность населения от новообразований, в том числе от злокачественных (число умерших на 100 тыс. человек населения);
- смертность населения от туберкулеза (случаев на 100 тыс. человек населения);
- смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения);
- материнская смертность (на 100 тыс. родившихся живыми);
- младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми);
- смертность детей в возрасте 0--4 лет и 0--17 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста);
- доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;
- эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других), в том числе обеспеченность населения врачами, средним медицинским персоналом, а также больничными койками».
Таким образом, в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг., как и в ранее принятых Программах, имеется требование установления целевых значений критериев доступности и качества медицинской помощи:
- в целом для населения по показателям заболеваемости и смертности;
- на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи;
- на основе сроков ожидания гражданами медицинской помощи;
- на основе обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом;
- на основе обеспеченности больничными койками.
Вместе с тем доступность медицинской помощи оценивается в нормативах объема медицинской помощи, который должен быть обеспечен на территориях для населения субъекта РФ. На основании нормативов объема медицинской помощи, заложенных в программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую ежегодно Правительством РФ, формируются территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. утверждены нормативы объемов медицинской помощи, на основе оценки реализации которых также предполагается оценивать доступность медицинской помощи. Данные нормативы объемов медицинской помощи в соответствии с Программой на 2014 г. в среднем составляют:
- для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, -- в рамках базовой программы ОМС -- 0,318 вызова на 1 застрахованное лицо;
- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, -- 2,77 посещения на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС -- 2,27 посещения на 1 застрахованное лицо;
- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, -- 2,12 обращения (законченного случая лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью посещений по поводу одного заболевания не менее 2) на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС -- 1,92 обращения на 1 застрахованное лицо;
- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, в рамках базовой программы ОМС -- 0,46 посещения на 1 застрахованное лицо;
- для медицинской помощи в условиях дневных стационаров -- 0,665 пациенто-дня на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС -- 0,55 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо;
- для медицинской помощи в стационарных условиях -- 0,197 случая госпитализации (законченного случая лечения в стационарных условиях) на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС -- 0,176 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо;
- для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях -- 0,092 койко-дня на 1 жителя.
Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу ОМС, включается в средние нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления).
Субъектами РФ могут устанавливаться дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на 1 жителя и нормативы объема медицинской помощи на 1 застрахованное лицо с учетом этапов оказания медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.
В территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи объемов оказания медицинской помощи на территории субъекта РФ должно быть не менее, чем предусмотрено нормативами объемов медицинской помощи в программе государственных гарантий на федеральном уровне.
При формировании территориальной программы нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций.
То есть в зависимости от потребности в медицинской помощи на определенной территории подразумевается, что объемы медицинской помощи могут корректироваться.
Подход, закрепленный в Программах государственных гарантий федерального уровня, по сути, определяет доступность медицинской помощи как соотношение между количеством получивших помощь и количеством нуждающихся в ней. Запланированный в соответствии с нормативами объем медицинской помощи должен максимально удовлетворить потребность населения субъекта РФ в медицинской помощи.
Вышеуказанные показатели, закрепленные в Программе, характеризуют доступность медицинской помощи в целом для населения на определенной территории. Однако данные показатели не характеризуют реальную доступность медицинской помощи для конкретного гражданина в случае возникновения потребности в этой медицинской помощи (т. е. доступность медицинской помощи в нужное время, в нужном месте, в нужном объеме), т. е. не учитывает таких критериев, как своевременность медицинской помощи (соотношение между временем оказания медицинской помощи и временем возникновения потребности в ней) и достаточность медицинской помощи (минимальный набор медицинских услуг, который достаточен для адекватного и эффективного лечения).
Таким образом, анализ механизма реализации нормы законодательства о доступности медицинской помощи в Программах государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи позволяет сформулировать основную проблему этого механизма -- в Программе государственных гарантий, утверждаемой на федеральном уровне, не содержится конкретных временных (в минутах, часах, днях), пространственных (в км) и объемных (по отношению к стандарту медицинской помощи) показателей доступности медицинской помощи.
Населению, для получения доступной медицинской помощи важны не показатели заболеваемости и смертности на территории или норматив объема скорой медицинской помощи, а конкретно где, когда и в каком объеме необходимая медицинская помощи может быть получена при возникновении необходимости в ней. Важно, что в нужном объеме гражданину она может быть оказана либо в муниципальном образовании, где он проживает, либо в его субъекте РФ, или в соседнем субъекте РФ, или в федеральных государственных медицинских организациях в Москве. Причем, в Москве -- на бесплатной основе через 4 месяца или на платной – завтра. И с позиции гражданина получение доступной медицинской помощи в Москве на бесплатной основе через 4 месяца может быть совсем уже и не нужно, а завтра на платной основе совсем недоступно. Если же мы в законодательстве закрепляем принцип доступности медицинской помощи, нужно четко определить реальные критерии доступности, прозрачные для гражданина и являющиеся обязательными требованиями для организации медицинской помощи населению муниципальных образований в субъектах РФ.
Общие показатели, безусловно, важны при планировании медицинской помощи, но без конкретных целевых пространственных, временных и объемных критериев, гражданин при возникновении потребности в медицинской помощи никогда не может знать, где, когда и в каком объеме медицинская помощь должна быть ему оказана.
Только на основании временных и пространственных критериев доступности медицинской помощи можно и реализовать нормы ст. 10 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» об установлении требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения, исходя из потребностей населения и транспортной доступности медицинских организаций для всех групп населения.
Возникают следующие вопросы. Что это за требования? Где эти требования будут сформулированы, кому предназначены и какая ответственность наступит за их неисполнение? И для кого эти требования должны быть призывом к действию? Видимо, -- для органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления.
В свете нового разделения полномочий в сфере охраны здоровья граждан между органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления к полномочиям органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов в соответствии со ст. 17 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отнесено:
«1) создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи…».
Данная норма закона также вызывает множество вопросов, например, -- что такое «условия для оказания медицинской помощи»? Конкретизация этих условий «в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» возвращает нас к вышеуказанным вопросам отсутствия конкретных критериев в ПГГ.
Исходя из норм ст. 10 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в законах и подзаконных нормативных правовых актах, следующих за законом, должен быть разработан механизм реализации норм Основ в виде уже конкретных мероприятий, обеспечивающих доступность медицинской помощи.
На наш взгляд, основой разработки такого механизма должна стать прежде всего разработка конкретных критериев доступности медицинской помощи (временных (в минутах, часах, днях), пространственных (в км) и объемных (по отношению к стандарту медицинской помощи) в ПГГ. Такие критерии должны стать отправной точкой для всего разрабатываемого в нормативных правовых актах механизма реализации принципа доступности медицинской помощи.
Cредние критерии по РФ (временные, пространственные, поскольку объемные должны содержаться в стандартах медицинской помощи) должны содержаться в ПГГ, утверждаемой на федеральном уровне, а конкретные целевые (временные, пространственные и объемные) критерии доступности – в каждой территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Поэтому, на наш взгляд, для реализации принципа доступности медицинской помощи по всем видам медицинской помощи, определенным в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», необходимо разработать и закрепить в ПГГ временные, пространственные и объемные критерии доступности медицинской помощи. Данные конкретные показатели должны определять требования по времени (в минутах, часах, днях), расстоянию (в км), объему медицинской помощи (по отношению к стандарту медицинской помощи) к организации оказания медицинской помощи на территории по видам медицинской помощи и по условиям их оказания.
Субъекты РФ разрабатывают критерии доступности медицинской помощи с учетом специфики каждого субъекта РФ в зависимости от их особенностей (территориальных, климатических, традиций жизни, а не только возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения). Естественно, данные критерии должны разрабатываться, прежде всего исходя принципа равенства прав граждан при получении медицинской помощи на всей территории РФ, по крайней мере, принципа максимально возможного равенства, а потом уже с учетом особенностей территорий. На основании разработанных для каждой территории критериев можно анализировать проблемы доступности медицинской помощи, уже смотреть конкретно -- сколько не хватает и каких медицинских организаций, структурных подразделений, кадров и оборудования в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, как организовывать маршруты медицинской помощи пациентам для реализации принципа доступности медицинской помощи.
На наш взгляд, закрепление в нормативных правовых актах временных (в минутах, часах, днях транспортной доступности) и пространственных (в км) критериев доступности медицинской помощи, -- это как раз и есть реализация «требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения и транспортной доступности медицинских организаций для всех групп населения», закрепленных в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Матрица разработки временных, пространственных и объемных критериев доступности по видам и условиям оказания медицинской помощи представлена на схеме.
