Совершенствование организации выполнения, учета и контроля активных посещений в медицинской организации

А.В. ЖУРАВЛЕВ, аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, А.С. КАЗАКОВ, главный врач ГБУЗ «Вороновская больница Департамента здравоохранения города Москвы», А.В. КОЧУБЕЙ, д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России


Проблемы кадрового обеспечения медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, увеличение нагрузки на 1 участкового врача-терапевта снижают внимание руководителей медицинских организаций к выполнению активных посещений. Вместе с тем организация активных посещений призвана сократить число обращений в поликлинику и вызовов на дом по поводу заболеваний.

 
В настоящее время в целях совершенствования системы оплаты труда в здравоохранении ведется активный поиск показателей эффективности деятельности работников медицинских организаций. Министерством здравоохранения Российской Федерации утверждены методические рекомендации по разработке показателей и критериев эффективности деятельности учреждений и персонала медицинской организации [1]. В частности, для оценки деятельности врача-педиатра предлагается использовать показатель «процент активных посещений на дому». Результаты собственного ретроспективного анализа отчетных и учетных форм медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослым (ПМСП), показали значительное искажение сведений об активных посещениях. В 94,9 ± 0,87% случаях сведения о выполнении активных посещений содержались только в отчетных формах и не нашли своего подтверждения в «Книге записи вызовов врача на дом» и/или в медицинских картах амбулаторного больного.

В этой связи в процессе научно-исследовательской работы были изучены дефекты организации выполнения, учета и контроля активных посещений в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, с целью разработки организационно-распорядительных мер по искоренению недостатков организации активных посещений, а также рассмотрена возможность использования данного показателя для оценки эффективности деятельности участкового врача-терапевта.

Методы исследования

Для выявления дефектов организации выполнения, учета и контроля активных посещений и разработки организационно-распорядительных мер по устранению недостатков был проведен эксперимент на базе поликлинического отделения одной из медицинских организаций Департамента здравоохранения г. Москвы. Эксперимент продолжался в течение 29 недель. В эксперименте приняли участие руководство медицинской организации, врачи-терапевты участковые, медицинские сестры участковые, работники регистратуры, находящиеся в штате медицинской организации. Были изучены внутренние документы, регламентирующие организацию помощи на дому, включая должностные инструкции участкового врача-терапевта, заведующего поликлиническим отделением, заведующего регистратурой, работников регистратуры, инструкции по заполнению «Книги записи вызовов врачей на дом». Также проспективно анализировались процессы организации активных посещений, включая интервьюирование всех лиц, к которым были выполнены активные посещения. В случае выявления дефектов организации активных посещений проводилась корректировка процессов и оценка результатов внедрения организационно-распорядительных мероприятий. Некоторые мероприятия внедрялись отдельно с шагом в одну и более недель для возможности оценки их влияния на процесс организации активных посещений.
    
Результаты исследования

При изучении организации выполнения активных посещений (АП) было обнаружено, что руководство медицинской организации не устанавливает для участковых врачей-терапевтов план выполнения АП на определенный период. Вместе с тем в программе модернизации здравоохранения г. Москвы с целью совершенствования первичной медико-санитарной помощи обозначено увеличение доли АП до 17% от общего числа посещений на дому [2].

С врачами-терапевтами не проводится разъяснительная работа по вопросу выбора круга лиц, нуждающихся в посещениях на дому по инициативе врача. Тогда как 69,5 ± 1,8% участковых врачей-терапевтов при анкетировании не смогли дать верного определения АП, 6,7 ± 0,99% респондентов считают причиной АП динамическое наблюдение за пациентом после активного вызова, 31,6 ± 1,85% -- профилактическое наблюдение за пожилыми, а 4,4 ± 0,82% респондентов вовсе не могли назвать причину для выполнения АП.

Организация АП страдает также по причине отсутствия внутренних распорядительных документов в медицинской организации, регламентирующих порядок выполнения, учета и контроля АП, в том числе не назначены ответственные за учет, выполнение и контроль АП.

Отсутствует преемственность между регистратурой и врачами-терапевтами. Врачи-терапевты не знают о необходимости подавать в регистратуру планы АП накануне их выполнения, а работники регистратуры -- об обязанности представлять медицинские карты врачам-терапевтам по планам АП.

Несмотря на наличие и ведение во всех амбулаторно-поликлинических медицинских организациях учетной формы №031/у «Книги записи вызовов врачей на дом» (Книга), учет АП искажен. Внесение записей в Книгу осуществляется в нарушение инструкций Минздрава России по ее заполнению [3]. Главное нарушение ведения Книги -- запись всех посещений на дому как «актив» , что не позволяет идентифицировать активные посещения и активные вызовы. Кроме того, в Книге часто не указаны ФИО пациента, его адрес и день АП, что затрудняет проверку факта выполнения АП. Среди общих дефектов заполнения Книги лидирует заполнение всех граф самостоятельно  врачом, которое было выполнено в 58,3% случаев.

Ретроспективный анализ учетной документации, проведенный ранее в амбулаторно-поликлинических учреждениях округа г. Москвы, обнаружил, что по 94,9 ± 0,87% АП в медицинских картах амбулаторного больного отсутствуют сведениях об их выполнении. Отсутствие записей об АП в медицинских картах врачи и руководство медицинских организаций объясняли большим объемом работы участковых врачей-терапевтов, в связи с чем врач забывает внести сведения в медицинскую карту.
 
В нашем эксперименте пациенты во время персонального интервью не подтвердили ни одного факта выполнения АП в начале эксперимента. На 7-й неделе эксперимента пациенты подтвердили только в 12,5 ± 5,85% АП, в 53,1 ± 8,82% -- опровергли, в 34,4 ± 8,39% из-за неточностей записей выполнение АП невозможно было опровергнуть или подтвердить. На 8-й неделе эксперимента АП интервью подтверждено выполнение 31 ± 7,13% АП с проведением осмотра, в 19,1 ± 6,07% доказано отсутствие пациента дома при выполнении АП, в 28,5 ± 6,97% случаях факт выполнения АП был опровергнут, в 21,4 ± 6,33% – невозможно проверить факт выполнения АП. На 9--10 неделе эксперимента АП интервью подтверждено выполнение 76,2 ± 6,57% АП, опровергнуто 23,8 ± 6,57% АП.

Подобное искажение данных стало возможным по причине недостаточного контроля за выполнением АП. Заниженные требования руководства медицинской организации к выполнению АП объясняются растущим числом посещений в поликлинике и вызовов на дом вследствие не полной укомплектованности врачебными кадрами, превышения количества прикрепленного взрослого населения на 1 должность врача-терапевта [4]. Но следует помнить, АП были внедрены, чтобы предотвратить ухудшение здоровья среди прикрепленного населения, не только среди находящихся под диспансерным наблюдением, а также лиц, длительно не посещающих амбулаторно-поликлинические учреждения. То есть правильная организация АП позволит сократить число обращений в поликлинику и вызовов на дом по поводу заболеваний [5].

Организационно-распорядительные мероприятия и этапы их внедрения в процессе эксперимента обозначены в таблице 1.

Искажение сведений об АП прекратилось после внедрения на 11-й неделе эксперимента практики отчетов заместителя главного врача о выполнении АП с представлением данных о качестве выполнения АП в целом и каждым врачом персонально. На 11-й и последующих неделях эксперимента в интервью все пациенты, в медицинских картах которых имелись записи об АП, подтверждали визит врача на дом, проведение им осмотра и составление рекомендаций. Кроме того, с 11-й недели эксперимента при заполнении «Книги записи вызовов врача на дом» отсутствовали ошибки учета АП.

Избежать выполнения АП по необоснованным причинам, например, к лицам, регулярно посещающим врача в поликлинике, позволило распоряжение главного врача о ежемесячном представлении медицинским статистиком врачам-терапевтам списков по участкам лиц, длительно не посещавших МО.

Результаты 12--13 недель эксперимента показали, что 41,2 ± 8,44% запланированных АП не могут быть сделаны по причине отсутствия пациентов дома в рабочее время. В этой связи на 13-й неделе эксперимента распоряжением главного врача участковым медицинским сестрам поручено предварительно в субботу недели, предшествующей АП, согласовывать с пациентами время АП. Предварительное согласование времени визита врача позволило увеличить число успешных АП от запланированных до 82,1%, а также обнаружить среди прикрепленного населения лиц, сменивших место жительства или скончавшихся в текущем году. Контроль за работой медицинской сестры по согласованию времени АП врачи осуществляли самостоятельно.

Заметим, что предложение использовать показатель «процент АП» в качестве критерия оценки эффективности деятельности врача-терапевта повлекло еженедельный рост числа АП в среднем с 6 ± 0,67 АП на 1 врача-терапевта на 6-й неделе эксперимента до 9,4 ± 1,99 АП -- на 11-й неделе. Но как было сказано выше, большая часть АП за этот период фактически не выполнялась. Усиление контроля за выполнением АП на 11-й неделе эксперимента привело к значительному снижению числа запланированных АП. На 12-й неделе эксперимента было запланировано в среднем 3,2 ± 0,96 АП на 1 врача-терапевта. Отказ от показателя «процент АП» для оценки деятельности врача-терапевта на 13-й неделе эксперимента привел не к такому резкому, но стабильному еженедельному снижению числа запланированных АП в среднем с 3,6 ± 0,57 АП на 1 врача-терапевта на 13-й неделе до 1,6 ± 0,27 -- на 19-й неделе. В этой связи на 19-й неделе эксперимента на врачебной конференции главным врачом было доведено до сведения врачей распоряжение о выполнении АП в объеме не менее 17% от общего числа посещений на дому. С 20-й недели эксперимента и в последующем число запланированных АП составляло около 17% от посещений на дом, выполненных по вызову пациента, на текущей неделе.

Таким образом, в результате эксперимента были внедрены организационно-распорядительные мероприятия, направленные на правильное планирование АП; осуществление обоснованного выбора лиц, нуждающихся в АП; правильный учет АП; своевременный и полноценный контроль АП со стороны ответственных лиц. Внедрение организационно-распорядительных мероприятий позволило искоренить фиктивные АП и, как следствие, искажение отчетных данных.

В то же время предложение использовать АП в качестве показателя оценки эффективности деятельности врача-терапевта приводит к назначению АП по необоснованным причинам с целью увеличения числа АП. В свою очередь увеличение количества АП не только затрудняет контроль, но ухудшает качество их исполнения. Несмотря на то, что доля АП от общего числа посещений на дому является общепринятым показателем профилактической работы участкового врача-терапевта, на наш взгляд, для оценки деятельности врача-терапевта целесообразно использовать иные показатели, например число вызовов скорой медицинской помощи к населению прикрепленного участка и/или число госпитализаций, из них экстренных, среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.

1.    Внедрение организационно-распорядительных мер обеспечивает совершенствование организации выполнения, учета и контроля АП.
2.    Использование числа АП в качестве показателя оценки деятельности врача-терапевта приводит к выполнению АП по необоснованным причинам.

ИСТОЧНИКИ

1.    Приказ Минздрава России от 28.06.2013 №421 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников».
2.    Постановление Правительства Москвы от 21.05.2013 №322–ПП «О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 7 апреля 2011 г. №114-ПП» (вместе с Программой модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2013 гг.).
3.    Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий) от 20.06.1983 №27-14/70-83.
4.    Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия».
5.    Семашко Н. А. Избранные произведения. М.: Медгиз, 1954: 339.