И.Ф. СЕРЁГИНА, д.м.н., профессор, заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, С.В. БОБРОВА, д.м.н., профессор, начальник отдела контроля организации и осуществления ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности управления организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, И.В. ИВАНОВ, к.м.н., генеральный директор ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора
В данном обзоре рассмотрены параметры и критерии оценки качества медицинской помощи, а также наиболее часто употребляемые на практике методики организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на основе данных, предоставленных в Росздравнадзор 85 органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
В 2011 г. вступил в силу Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии со ст. 90 которого органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.
В основу мероприятий оценки контроля качества и безопасности медицинской деятельности положены условия реализации Концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г., системой мер которой определены приоритеты государственной политики по сохранению и укреплению здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышению доступности и качества медицинской помощи.
В данной статье рассмотрены параметры и критерии оценки качества медицинской помощи, а также наиболее часто употребляемые на практике методики организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на основе данных, предоставленных в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения 85 органами государственной власти субъектов РФ.
Эффективная модель управления качеством медицинской помощи предусматривает необходимость планирования деятельности (прим.: мероприятий) по совершенствованию качества и безопасности медицинской деятельности. На практике сложилась трехстадийность организации основных мероприятий по осуществлению данного процесса: планирование качества, контроль качества и улучшение качества.
Планирование качества осуществляется на основе выводов, сделанных в процессе улучшения качества, и направлено на то, чтобы в дальнейшем избежать совершенных ошибок.
Контроль качества как управленческий инструмент предполагает установление критериев (стандартов) качества, оценку соответствия объекта контроля принятым требованиям и критериям, систему действий в случае несоответствия принятым стандартам, планирование и совершенствование требований стандартов.
Улучшение качества подразумевает непрерывное повышение его уровня. Для этого руководители органов управления здравоохранением и медицинских организаций должны постоянно разрабатывать и проводить комплекс мероприятий, направленных на повышение результативности своей деятельности, совершенствование показателей работы организаций здравоохранения в целом, отдельных подразделений и сотрудников. При этом в процессе повышения качества медицинской помощи четко просматриваются две взаимосвязанные и взаимообусловливающие составляющие: первая -- постоянное повышение самого уровня стандартов (протоколов) ведения больных и вторая -- непрерывный процесс достижения этих стандартов.
По данным, предоставленным органами государственной власти субъектов РФ по вопросу организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в 2014 г., 59 субъектов РФ (69%) разработали рекомендации регионального уровня по определению порядка организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В 26 субъектах РФ (31%) региональные нормативные правовые акты по организации и осуществлению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности отсутствуют.
Наиболее полно организационно-методические вопросы проведения внутреннего контроля разработаны и отражены в документах (рекомендациях по организации, положении, типовом порядке, методических рекомендациях) 12 органов исполнительной власти субъектов РФ (14%): Республики Ингушетия, Забайкальском, Красноярском, Ставропольском краях, Волгоградской, Кемеровской, Магаданской, Новгородской, Оренбургской, Пензенской, Тульской областях, г. Санкт-Петербурге.
Основные разделы разработанных в субъектах РФ инструктивно-методических документов по организации и проведению внутреннего контроля качества, как правило, включают:
- критерии;
- организационные технологии;
- структуру;
- порядок проведения;
- регистрацию результатов;
- комплекс мер по итогам контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
- взаимодействие с контрольно-надзорными органами.
Анализ представленных региональных нормативных правовых актов позволяет выделить такие принципы организации эффективного внутреннего контроля, как:
- регулярность;
- направленность на достижение конкретных результатов (показателей, ключевых индикаторов и т. д.);
- объективность;
- наличие нескольких повышающих уровней;
- открытость (публичность) результатов проведенных контрольных мероприятий;
- ориентация на установление причинных факторов выявленных дефектов с целью их устранения и недопущения в последующем, своевременного принятия по результатам контроля адекватных управленческих решений.
Совершенствование организационных технологий управления качеством в подведомственных медицинских организациях, по данным рассматриваемых документов, осуществляется путем:
1) использования критериев качества:
• своевременность оказания медицинской помощи – -- отражает соответствие оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
• обоснованность оказания медицинской помощи – -- отражает правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
• объем оказания медицинской помощи – -- отражает соответствие полноты оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
• преемственность оказания медицинской помощи – -- отражает соблюдение этапности оказания медицинской помощи структурными подразделениями медицинской организации;
• безопасность оказания медицинской помощи – -- отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, принятие в случае необходимости адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, а также соблюдение в подразделениях (отделениях) правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима и требований к техническому обслуживанию медицинской техники;
• эффективность оказания медицинской помощи – -- отражает достижение целевых показателей оказания медицинской помощи конкретному пациенту;
2) обеспечения контроля выполнения требований к ведению медицинской документации;
3) обеспечения контроля выполнения стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи;
4) совершенствования лекарственного обеспечения населения;
5) проведения мониторинга удовлетворенности пациентов медицинской помощью;
6) обучения специалистов по вопросам контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
7) совершенствования информационного обеспечения и обмена информацией между заинтересованными сторонами.
Организация деятельности по внутреннему контролю в медицинской организации, согласно предоставленным данным, осуществляется, помимо самоконтроля лечащего врача, на трех следующих уровнях:
1) заведующего отделением (подразделением);
2) заместителей руководителя медицинской организации;
3) врачебной комиссии медицинской организации.
Объемы проведения контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации определяются по утвержденным перечням случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке, а также совокупностью случаев с охватом всех структурных подразделений, в соответствии с закреплением обязанностей по контролю за должностными лицами.
Следует отметить, что требования к должностным лицам, уполномоченным осуществлять мероприятия по внутреннему контролю в медицинских организациях, определены не всеми органами исполнительной власти субъектов РФ. На каждом уровне реализации внутреннего контроля в медицинской организации имеются свои особенности. Так, самоконтроль лечащего врача при приеме пациента предполагает оценку:
• качественных и количественных характеристик состояния здоровья пациента;
• своевременности поступления пациента в учреждение здравоохранения;
• технологии оказания медицинской помощи на ее предыдущих этапах;
• основной и сопутствующей патологии пациента, учет коморбидности состояний;
• правильности тактики обследования и лечения пациента;
• дефектов медицинской помощи на предыдущих этапах и их влияния на состояние пациента.
Основными задачами первого уровня контроля (заведующего отделением, подразделением) являются:
• оценка соблюдения стандартов медицинской помощи;
• оценка соблюдений требований к качеству оформления и ведению медицинской документации;
• оценка качества выполнения диагностических технологий в соответствии с современными требованиями;
• оценка и анализ деятельности врачей, среднего медицинского персонала отделения;
• выявление дефектов оказания медицинской помощи;
• принятие мер по устранению и предупреждению дефектов оказания медицинской помощи.
На втором уровне внутреннего контроля заместители руководителя медицинской организации осуществляют:
• оценку качества медицинской помощи в соответствии с утвержденными стандартами;
• анализ работы структурных подразделений по качественным и количественным показателям;
• экспертизу сложных клинических случаев и случаев, подлежащих обязательному экспертному контролю;
• контроль качества выполнения диагностических исследований в соответствии с требованиями;
• оценку организации лечебного питания и противоэпидемического режима;
• оценку обеспечения и обращения в медицинской организации лекарственных средств и медицинских изделий;
• оценку удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи;
• выявление и анализ дефектов оказания медицинской помощи;
• разработку и проведение мероприятий по устранению и предупреждению дефектов оказания медицинской помощи;
• контроль за соблюдением требований к качеству оформления медицинской документации.
Внутренний контроль на следующем уровне осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, основным регламентирующим ее деятельность документом служит приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».
При анализе представленных органами государственной власти субъектов РФ данных было выявлено, что по итогам проведения мероприятий в рамках ведомственного контроля в 2014 г. отсутствуют нарушения по организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в рамках полномочий врачебных комиссий в трех субъектах РФ (3%): Кемеровской, Нижегородской и Рязанской областях.
37 регионов (44%) предоставили данные о нарушениях в работе врачебных комиссий: республики Адыгея, Дагестан, Калмыкия, Марий Эл, Мордовия, Северная Осетия -- Алания; Удмуртская, Карачаево-Черкесская, Кабардино-Балкарская, Чеченская; Забайкальский, Камчатский, Краснодарский, Красноярский, Ставропольский края, Ямало-Ненецкий автономный округ, Амурская, Вологодская, Иркутская, Калужская, Кировская, Костромская, Курганская, Липецкая, Мурманская, Новосибирская, Оренбургская, Орловская, Пензенская, Псковская, Свердловская, Тамбовская, Тверская, Томская, Тюменская, Челябинская области, Еврейская автономная область.
Исходя из представленных данных, по результатам проводимого внутреннего контроля в медицинских организациях планируются и реализуются следующие мероприятия:
• организационные (проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, регламентов, мероприятия по комплектованию профессиональными кадрами и др.);
• образовательные (проведение клинических разборов, направление медицинских работников на повышение квалификации, научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой);
• дисциплинарные (применение мер дисциплинарной ответственности в отношении медицинских работников в соответствии с Трудовым кодексом РФ);
• экономические (совершенствование материально-технической базы и информатизации медицинской организации и пр.).
Результаты проводимого внутреннего контроля фиксируются в журналах, картах экспертной оценки, отчетах, актах и других утвержденных формах с последующим учетом и разработкой управленческих решений по совершенствованию обеспечения условий для реализации прав граждан в получении медицинской помощи надлежащего объема и качества.
Надзор за обеспечением медицинской организацией внутреннего контроля осуществляется в пределах имеющихся полномочий органами государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья. Важным фактором является эффективное взаимодействие между органами управления здравоохранением и медицинскими организациями. Данное обстоятельство подразумевает развитие и совершенствование внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и ведомственного контроля.
Таким образом, анализ данных, полученных от органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, выявил следующие проблемы по организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности:
- отсутствие единой системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
- отсутствие единых нормативных актов, регламентов, инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности;
- отсутствие единых квалификационных требований к специалистам, осуществляющим внутренний контроль;
- несовершенство системы мониторинга, сбора и анализа информации, фиксации результатов, принятых мер в рамках внутреннего контроля.
С целью обеспечения единообразия подходов к организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности считаем целесообразным внедрить и развивать единую систему управления качеством, которая включает:
- разработку единых нормативных правовых актов, регламентов, инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по внутреннему контролю и управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности;
- внедрение унифицированных методов сбора и обобщения информации в медицинских организациях о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности, обеспечивающих возможность применения статистических методов обработки, моделирования и прогнозирования;
- обеспечение процесса непрерывного обучения специалистов по вопросам контроля и управления качеством и безопасностью медицинской деятельности;
- создание органами государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья системы непрерывного и преемственного мониторинга деятельности медицинских организаций по вопросам качества и безопасности медицинской деятельности;
- формирование органами государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья единого публичного информационного пространства о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях и осуществление информационного обмена по вопросам качества и безопасности медицинской деятельности в рамках реализации указа президента РФ от 07.05.2012 №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».
Указанные меры, на наш взгляд, позволят совершенствовать управленческие механизмы в отрасли, обеспечить ее целостность за счет единых подходов к повышению качества и безопасности медицинской деятельности, оптимизировать лечебно-диагностический процесс и его контроль.
Источник: Вестник Росздравнадзора, № 6, 2015
