В.К. Гасников, д. м. н., профессор, директор Республиканского медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, заведующий курсом медицинской информатики, Ижевская государственная медицинская академия, академик МАИ и РАМТН, г. Ижевск
В статье представлен анализ современного состояния и проблем развития информатизации здравоохранения как объекта управления на различных иерархических уровнях. Рассмотрена реализация всех компонентов системы обеспечения развития информатизации – организационного, технического, программного, информационного и кадрового. На основе практической оценки сложившегося состояния дел предлагаются пути решения имеющихся проблем по каждому из перечисленных компонентов.
Повышение эффективности управления здоровьем и здравоохранением невозможно без использования современных информационных технологий. С одной стороны, налицо значительная активизация внимания этим вопросом, рост оснащенности органов и учреждений здравоохранения вычислительными, коммуникационными и программными средствами. С другой стороны, конечную результативность предпринимаемых мер нельзя признать удовлетворительной, т. к. здоровье населения улучшается медленно, реформы здравоохранения пробуксовывают уже почти два десятилетия, а удовлетворенность жителей страны качеством и организацией медицинской помощи сохраняется на низком уровне. Все это свидетельствует о том, что внедрение современных информационно-коммуникационных технологий не оказывает заметного влияния на эффективность управления на всех иерархических уровнях. Многое из того, что намечалось в утвержденной на 1992– 2005 гг.
Концепции информатизации здравоохранения России, оказалось нереализованным. Так, не удалось выйти на планируемый уровень безбумажной информатики. Оснащённость рабочих мест медработников средствами вычислительной техники и связи ещё очень незначительна. По этой причине не велика доля медработников, использующих в своей деятельности компьютерные технологии. Не реализована эффективная система мониторинга за состоянием здоровья и развития здравоохранения. Компьютерные технологии ещё не стали действенным рычагом повышения эффективности управления здравоохранением. Координация деятельности по развитию информатизации и компьютеризации здравоохранения на федеральном уровне в последние годы значительно ослабла, и т. д. [1, 2].
Всё перечисленное требует критического осмысления пройденного пути, сложившейся современной ситуации и основных направлений развития. Успех управления развитием информатизации на любом уровне зависит от эффективности реализации пяти классических элементов обеспечения, включающих организационный, технический, программный, информационный и кадровый компоненты. Все эти элементы должны рассматриваться в едином комплексе и развиваться взаимосвязанно друг с другом на каждом из иерархических уровней управления.
Организационное обеспечение внедрения компьютерных технологий имеет свою специфику и наименее проработано, хотя существенно влияет на успешное достижение конечного результата. В организационном обеспечении наиболее важное место занимает целевое и концептуальное планирование развития информатизации (объекта управления), а также формирование управленческих органов (субъекта управления) по этому направлению деятельности. Планирование на основе использования традиционных методов и схем зачастую бывает недостаточно для достижения высоких результатов. Новизна, специфика и ресурсоёмкость информационно-коммуникационных технологий требуют продуманного и системного использования программно-целевых подходов в планировании на всех иерархических уровнях.
На региональном уровне целевая программа должна иметь чёткую структуру с учётом основных целей и задач и содержать конкретные сроки и этапы реализации. В программе должны быть предусмотрены источники ресурсной поддержки, важнейшие целевые показатели, а также основные направления деятельности (организационно-методическое обеспечение, разработка и модернизация программных средств регионального и учрежденческого уровней, развитие сетевых и телемедицинских технологий, укомплектование вычислительной техникой, подготовка кадров и др.). Опыт показал, что при планировании развития информатизации здравоохранения региона эти принципы наиболее результативно применимы в пределах 3–4-летнего периода. Меньший срок не имеет смысла из-за трудоемкости составления и реализации таких программ, а больший – из-за высокой скорости изменчивости компьютерных технологий. При разработке всех последующих программ необходимо обеспечивать их преемственность с предыдущими в содержательном и методическом плане.
В структуре программы особое место из-за своего целепо-лагающего значения занимает раздел «Важнейшие целевые показатели». Необходимо подчеркнуть, что до сих пор нет единых подходов к его формированию.
В основу целевой программы региона рационально закладывать следующие показатели:
- количество персональных ЭВМ в отрасли (общее число и в среднем на одно ЛПУ);
-охват компьютеризацией учреждений здравоохранения (всего, в том числе центральных районных больниц);
- разработка новых и внедрение имеющихся программных средств;
- среднее число используемых программных средств на одно учреждение;
- охват территорий и учреждений региона универсальными компьютерными технологиями;
- удельный вес работников, владеющих работой на ПЭВМ (в %);
- количество органов и учреждений здравоохранения, использующих телекоммуникационные и локальные компьютерные сети;
- охват учреждений телемедицинскими технологиями (%).
Значения всех целевых показателей формализуются по годам, а при необходимости – в разрезе основных групп учреждений (органы управления здравоохранением, республиканские учреждения, центральные районные больницы, городские учреждения, прочие учреждения здравоохранения).
Развитие проблем информатизации и применения компьютерных технологий необходимо отражать в текущих, годовых и перспективных планах деятельности всех уровней здравоохранения: региональных и территориальных органов управления, областных, городских и районных лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений.
При этом организационно-методические и координирующие функции на региональном уровне возлагаются на региональные медицинские информационно-аналитические центры [3], а на учрежденческом – на отделы АСУ, которые должны быть созданы в каждом учреждении здравоохранения в соответствии с утверждённым положением [4].
На основе вышеперечисленных подходов в Удмуртской Республике было разработано пять многолетних целевых программ, реализация которых сопровождалась определённой результативностью. При этом оценку конечной эффективности целесообразно осуществлять на основе трех больших групп-показателей, характеризующих эффективность непосредственную, социальную и экономическую.
Непосредственная эффективность вытекает из целевых показателей, достигнутых по итогам реализации программ. Так, за последние пять лет оснащённость средствами вычислительной техники органов и учреждений здравоохранения Удмуртии возросла в 1,8 раза, количество используемых программных средств увеличилось в 1,4 раза, а охват компьютеризацией учреждений здравоохранения увеличился до 100%. На одно учреждение сейчас приходится в среднем 35 ПЭВМ и 25,2 программных средств. В настоящее время в промышленной эксплуатации находится около 100 программных средств собственной разработки, которые широко используются на всех уровнях управления – в поликлиниках и стационарах, у руководителей органов и учреждений здравоохранения, в экономических, кадровых, статистических и других службах и т. д.
Социальная эффективность характеризуется тем, что, несмотря на значительные трудности в функционировании отрасли здравоохранения, за последние годы наметились определенная стабилизация и положительная динамика некоторых показателей здоровья населения республики и оказания ему медицинской помощи. Возрос удельный вес врачей и средних медработников, имеющих квалификационные категории. Существенно повысилась оперативность получения и использования информации, а также глубина информационно-аналитического обеспечения управленческой деятельности органов и учреждений здравоохранения. Это свидетельствует об определённом повышении эффективности управления здравоохранением Удмуртской Республики, в чём есть несомненная заслуга и активного применения компьютерных технологий информатизации.
Использование средств вычислительной техники сопровождается и значительным экономическим эффектом. В соответствии с межотраслевыми и отраслевыми методиками в основу расчётов экономической эффективности от АСУ берётся эффект от сравнения ручного и механизированного вариантов обработки информации. Условный экономиче¬ский эффект по основным программным комплексам на региональном и учрежденческом уровнях составляет более 60,0 миллионов рублей в год. При необходимости можно дополнительно рассчитать экономическое выражение имею¬щейся социальной эффективности.
Следует подчеркнуть и тот эффект, который невозможно выразить какими-либо показателями или единицами. Общеизвестно, что интенсивность использования компьютерных технологий в отрасли является не только объективным критерием соответствия современным требованиям, но и служит мощным катализатором продвижения вперед по всем направлениям деятельности. А это активно влияет на создание основы для выведения здравоохранения в перспективе из сложившегося критического состояния.
Планирование развития информатизации здравоохранения на федеральном, региональном, территориальном и учрежденческом уровнях целесообразно осуществлять с использованием единых программно-целевых и концептуальных подходов. Необходимо отметить, что реализация программно-целевого планирования будет наиболее эффективной в том случае, если на федеральном уровне в процесс информатизации будут вовлечены все регионы России, а на региональном – все входящие в него функциональные и структурные подразделения.
На федеральном уровне накоплен значительный опыт применения единых программно-целевых и концептуальных подходов при планировании развития информатизации здравоохранения в масштабах отрасли, что активно стало развиваться в начале 90-х годов. К сожалению, в настоящее время в отрасли здравоохранения впервые за многие годы сложилась ситуация, когда нет единой общеотраслевой утверждённой концепции развития информатизации здравоохранения и не разрабатываются общеотраслевые целевые программы по этому направлению деятельности. Назрела необходимость восстановления программно-целевого и концептуального планирования и прежде всего на федеральном уровне, что в значительной степени позволило бы повысить эффективность развития компьютерных технологий информатизации здравоохранения в целом.
Важность реализации технического фактора трудно переоценить, поскольку даже самые эффективные автоматизированные информационные системы окажутся доступными лишь ограниченному числу состоятельных учреждений здравоохранения, если не будут предприняты действенные меры по массовому оснащению всех ЛПУ средствами вычислительной техники, и прежде всего на первичном звене медицинской помощи. Вместе с тем, оснащённость ПК рабочих мест в здравоохранении ещё очень незначительна, что лежит в основе малой доли медработников, использующих в своей деятельности средства вычислительной техники
Так, по данным годовых отчетов, оснащённость учреждений здравоохранения страны средствами вычислительной техники за 2004–2008 гг. возросла в 1,9 раза (рис. 1). Однако при этом на 100 медицинских работников в 2008 году приходилось всего 18,8 персональных компьютера, а темп прироста по сравнению с 2007 годом составил лишь 15,3%, что существенно ниже предыдущих лет. Разница обеспеченности ПВЭМ по Федеральным округам составляет более двух раз, причём темп прироста обеспеченности средствами вычислительной техники снизился в пяти федеральных округах из семи (рис. 2). Существенно отличаются по округам показатели насыщенности вычислительной техникой учреждений здравоохранения (рис. 3), а среднее число медработников, приходящихся на один «персональный» компьютер, колеблется от 3,9 в Уральском Федеральном округе до 8,0 – в Южном (рис. 4).
Медленно снижается доля устаревшего парка компьютеров в практическом здравоохранении.
Несмотря на положительную динамику доли лечебно-профилактических учреждений, имеющих выход в Internet.
При оценке программного фактора следует признать, что разработка компьютерных технологий в здравоохранении осуществляется недостаточно комплексно, при этом слабо реализуются принципы их иерархической взаимоувязки и структурно-функционального единства. Необходимо обеспечить единство программных и технических подходов при разработке различных специализированных регистров на всех уровнях управления, поскольку на федеральном уровне они разрабатываются в разных организациях, а в регионах они все концентрируются в одном учреждении здравоохранения и зачастую бывают несовместимыми и труднореализуемыми.
Следует выработать чёткие критерии оценки развития и эффективности использования компьютерных технологий, и обеспечить их действенный мониторинг. До сих пор нет ни одной компьютерной системы, охватывающей по какой-либо управленческой функции все иерархические уровни и все регионы.
В последнее время в регионы страны начали все чаще поступать компьютерные программы, разработанные на федеральном уровне. Однако зачастую они передаются без соблюдения общепринятых правил поставки и комплектации. Требования к техническим средствам для внедрения поставляемых программ маловыполнимы для большинства рядовых ЛПУ; слабо налажена система сопровождения и консультаций.
Решения о тиражировании программных средств нередко принимаются без достаточного технико-экономического обоснования, опытной и промышленной эксплуатации, гласного обсуждения полученных результатов, а также без независимой комплексной экспертизы на всех этапах разработки программного обеспечения.
Важнейшей задачей информационного обеспечения управления здравоохранением является включение в систему сбора и обработки информации основных структурных подразделений, входящих в систему, а также постепенный охват информатизацией основных управленческих функций. Решение этих проблем в настоящее время ещё далеко от завершения. Следует заметить, что при этом должен беспрекословно соблюдаться принцип «информационной пирамиды», который всё чаще в последнее время не берётся в расчёт при формировании различных федеральных регистров.
Медленно развивается система информационно-аналитического обеспечения управления. Нет состыкованных по иерархическим уровням единых схем информационного обеспечения, отсутствует скоординированная система социально-экономических индикаторов и комплексных индексов развития и функционирования здравоохранения, не внедряется унифицированная методика мониторинга хода реформ здравоохранения, в том числе и на основе рейтинга регионов и социологических методов.
Несмотря на важность ускоренного формирования единого информационного пространства в системе управления охраной здоровья, эта проблема ещё далека от теоретического осмысления и практического выполнения. Нет единства в толковании понятий, отсутствует комплексность в решении этой проблемы, слабо структурированы её основные компоненты - информационный, организационно-управленческий и программно-технический. К этому следует добавить необходимость реализации чёткой системы мониторинга индикаторов для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных образований, определённых Указами Президента РФ № 825 от 28.06.2007 и № 607 от 28.04.2008. В перечне этих индикаторов значительное место занимают показатели здоровья и здравоохранения.
Необходимо чётко представлять, что основное предназначение информатизации - эффективно осуществлять информационно-аналитическое обеспечение управленческих процессов на всех иерархических уровнях - от персонального до федерального и международного.
Важными разделами кадрового обеспечения информатизации являются повышение уровня знаний врачей, руководителей органов и учреждений здравоохранения в области использования информационно-коммуникационных технологий, а также укомплектование квалифицированными кадрами информационно-аналитических служб и отделов АСУ ЛПУ.
Пути решения этих проблем требуют не только комплексного рассмотрения и системного подхода, но и использования многолетнего опыта подготовки кадров по медицинской кибернетике и медицинской информатике, а также учёта сложившейся в настоящее время ситуации в практическом здравоохранении [5].
Определённым кадровым прорывом в развитии ИКТ следует считать включение в 2001 году в номенклатуру учреждений здравоохранения региональных медицинских информационно-аналитических центров (МИАЦ), на которые было возложено организационно-методическое руководство развитием информатизации в регионах. Свой вклад в решении этого вопроса внесла и наша республика, на базе которой во второй половине 90-х годов осуществлены научное обоснование и экспериментальная проверка необходимости объединения информационно-вычислительных и медико-статистических служб регионов, что впоследствии было признано целесообразным в масштабах всей страны. Однако статус и место РМИАЦ в здравоохранении не соответствуют важности и сложности стоящих перед ними задач. Они отнесены к такой низкой группе оплаты труда руководителей, что укомплектование их высококвалифицированными руководящими кадрами весьма затруднительно. Недостаточный уровень оплаты труда ИТР приводит к текучести кадров.
Работники статистических служб отнесены к самым низким разрядам оплаты труда и лишены льгот выхода на пенсию по выслуге лет. Штаты статистиков не пересматривались более 20 лет, а объёмы их работ за это время выросли более чем в три раза и т. д. Как минимум недоумение вызывают появляющиеся в последнее время в различных выступлениях и публикациях предложения о реорганизации РМИАЦ в центры обработки данных с непонятным статусом и ролью вместо того, чтобы решать накопившиеся проблемы и развивать их деятельность.
Остро назрела проблема выделения самостоятельных врачебных специальностей, занимающихся медицинской информатикой и статистикой. К сожалению, действующие ныне приказы Минздравсоцразвития РФ № 210н от 23.04.09 и № 415н от 7.07.09 эту проблему не разрешили.
На наш взгляд, целесообразно рассмотреть вопрос о введении внутри основной специальности «Организация здравоохранение и общественное здоровье» двух новых врачебных специальностей, требующих дополнительной подготовки - «Медицинская информатика» и «Медицинская статистика». Кроме того, целесообразно ввести названные и основную, и дополнительные специальности в разделе такой специальности, полученной в вузе, как «Медицинская кибернетика». При этом в номенклатуру врачебных специальностей необходимо ввести специальности «Медицинская информатика» и «Медицинская статистика», а номенклатуру врачебных должностей дополнить должностью «Врач-информатик».
Не дожидаясь решения вопроса о выделении врачебной специальности «Медицинская информатика», следует активизировать и систематизировать ее преподавание при последипломной подготовке и переподготовке организаторов здравоохранения, с соответствующей коррекцией имеющихся программ обучения. Наш опыт последипломной подготовки врачей-организаторов здравоохранения по медицинской информатике с элементами дистанционного обучения показал высокую эффективность такого подхода.
В последние годы в стране несколько активизировалось проведение работ по информатизации здравоохранения на основе компьютерных технологий. Решением этих вопросов более продуктивно стали заниматься Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения, Академия медицинской информациологии Международной академии информатизации, кафедра медицинской кибернетики и информатики РГМУ и др. В России начала формироваться национальная ассоциация медицинской информатики, расширяются международные связи. Периодически организуются специализированные выставки, проводятся научно-практические конференции, выпускаются учебно-методические пособия и т. д. Однако большинство из выше¬перечисленных проблем ещё ожидают своего разрешения.
Развитие информатизации в здравоохранении является стратегическим и крайне актуальным направлением. В связи с этим весьма примечательно, что в проекте Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года этим вопросам посвящены специальные разделы. Однако содержание этих разделов требует, на наш взгляд, существенной доработки. Так, в разделе 2.7. «Информатизация здравоохранения» целесообразно более чётко конкретизировать наиболее актуальные проблемы, имеющиеся в современных условиях. Среди таких проблем следует особо выделить низкую обеспеченность учреждений здравоохранения средствами вычислительной техники, слабое развитие телекоммуникационных сетей, отсутствие концепции информатизации отрасли, недостаточную координацию этого направления деятельности на федеральном уровне, непродуманность единого для страны программного, технического, информационного, кадрового и организационного обеспечения.
В разделе 4.2.8. следует конкретизировать меры по решению этих приоритетных проблем. Предлагаемое в этом разделе создание государственной информационной системы персонифицированного учёта оказания медицинской помощи как основы повышения доступности и качества медицинской помощи и совершенствования управления отраслью не представляется убедительным. Об этом можно будет судить только после утверждения концепции информатизации здравоохранения, а также технического задания на разработку системы, что и следует записать основной задачей на 2009 год. Это в значительной степени позволит конкретизировать цели и задачи по повышению эффективности управления информатизацией здравоохранения на всех иерархических уровнях.
Литература
1. Михайлова Ю.В., Лебедев Г.С. Проблемы информатизации здравоохранения и их решения на современном этапе. Развитие информационных техно-логий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением. //Научные труды. Ижевск. 2006. С. 12-19.
2. Столбов А.П. Информатизация здравоохранения: новые реформы - старые проблемы. // Врач и информационные технологии. 2007. № 2. С. 66-72.
3. Примерное Положение об организации деятельности медицинского информационно-аналитического центра. / Письмо МЗ РФ от 24 августа 2001 г. № 2510/9138-01-32.
4. Положение об отделе автоматизированных систем управления (вычислительном центре) учреждения здравоохранения. / Утв. приказом МЗ СССР от 30 июля 1987 г. № 920.
5. Зарубина Т.В. О перспективах развития ИТ - образования врачей. // Врач и информационные технологии. 2008. № 5. С. 68-70.
6. Гаспарян С.А., Пашкина Е.С Страницы истории информатизации в России. М. 2002. 304 с.
7. Мартыненко В.Ф., Вялкова Г.М., Полесский В.А., Беляев Е.Н., Гройсман В.А., Серёгина И.Ф. Информационные технологии в системе управления здравоохранением Российской Федерации. //Под. ред. А.И. Вялкова. М. 2006. 128 с.
8. Гаспарян СА, Тимонин В.М., Погорелова Э.И. Концепция информатизации здравоохранения России. // Утв. МЗ РФ 29 июня 1992 г. М. 1992. 32 с
9. Кобринский Б.А. Концепция развития информатизации педиатрической службы Российской Федерации. // Утв. МЗ РФ 26 января 1998 г. М. 1998. 21 с
