Одно из наиболее тяжелых и распространенных осложнений сахарного диабета (СД), которое не всегда своевременно диагностируется, характеризуется выраженной болевой симптоматикой, рядом тяжелых клинических нарушений, ранней инвалидизацией и значительным ухудшением качества жизни больных, является диабетическая полинейропатия (ДПН).
В последние годы профилактике и лечению ДПН уделяется много внимания. Доказано, что данное заболевание в 65-75% случаев лежит в основе развития нейропатической формы синдрома диабетической стопы. Этим обусловлена необходимость ранней диагностики и своевременного начала терапии ДПН. Витамины группы В улучшают обмен веществ в нервной ткани, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения, и как следствие - повышают скорость проведения возбуждения по нервным волокнам, а также оказывают умеренное анальгетическое действие [1].
Нейромультивит (Lannacher, Австрия) является комбинированным препаратом, включающим витамин В1 (тиамина гидрохлорид 100 мг), В6 (пиридоксина гидрохлорид 200 мг), В12 (цианокобаламина 200 мкг), фармакологическое действие которого определяется свойствами входящих в его состав витаминов.
Витамины группы В повышают скорость проведения возбуждения по нервным волокнам, а также оказывают умеренное анальгетическое действие
В результате процессов фосфорилирования тиамин (витамин В1) в организме человека превращается в кокарбоксилазу, которая является коферментом многих ферментных реакций. Она играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене, а также активно участвует в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах (обеспечивает аксональный транспорт, определяющий регенерацию в нервной ткани), участвует в модуляции нервно-мышечной передачи в N-холинорецепторах. Всасываясь из кишечника, тиамин превращается в тиаминпирофосфат.
Тиаминпирофосфат (ТПФ) – активная форма тиамина – является коферментом пируватдекарбоксилазного и α-кетоглутаратдекарбоксилазного комплексов, а также транскетолазы. Первые два фермента участвуют в метаболизме углеводов, а транскетолаза функционирует в пентозофосфатном пути, участвуя в переносе гликоальдегидного радикала между кето- и альдосахарами. ТПФ синтезируется ферментом тиаминпирофосфокиназой, в основном в печени и в ткани мозга. Реакция требует присутствия свободного тиамина, ионов Mg2+ и АТФ. При нарушении обмена тиамина в первую очередь возникает расстройство окислительного декарбоксилирования ?-кетокислот и частично блокируется метаболизм углеводов [5].
Для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы необходим пиридоксин (витамин В6). В фосфорилированной форме он является коферментом в метаболизме аминокислот (декарбоксилировании, переаминировании и др.); выступает в качестве кофермента важнейших ферментов, действующих в нервных тканях; участвует в биосинтезе многих нейромедиаторов – допамина, норадреналина, адреналина, гистамина и ГАМК, участвуя таким образом в обеспечении синаптической передачи. Кроме того, пиридоксин помогает эффективно использовать глюкозу в клетке, предохраняя организм от резких колебаний уровня глюкозы в крови; снижает уровень «вредных» липопротеинов низкой плотности, способствующих развитию атеросклероза сосудов, а также улучшает сократительную способность сердечной мышцы, активизирует кроветворение.
Цианокобаламин (витамин В12) необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, участвует в ряде биохимических реакций, обеспечивающих жизнедеятельность организма, – в переносе метильных групп, в синтезе нуклеиновых кислот, белка, в обмене аминокислот, углеводов, липидов, благоприятно влияет на процессы в нервной системе, активизирует ресинтез миелина (синтез нуклеиновых кислот и липидный состав цереброзидов и фосфолипидов). В дозировке свыше 200 мкг обладает выраженным анальгетическим эффектом, если очаг находится в периферической нервной системе (т.е. при повреждении нейрона). Коферментные формы цианокобаламина – метилкобаламин и аденозилкобаламин – необходимы для репликации и роста клеток, т.е. для регенерации тканей. Витамин B12 также стимулирует иммунитет путем усиления фагоцитарной активности лейкоцитов, препятствует отложению жировых клеток в паренхиму печени, нормализует низкое артериальное давление. При дефиците витамина B12 на фоне анемической клинической картины или без нее могут возникнуть неврологические расстройства, в том числе демиелинизация и необратимая гибель нервных клеток.
В ходе исследования, проведенного и опубликованного в России в 2001 г., было установлено, что Нейромультивит эффективен при лечении ДПН [3]. В данном исследовании изучалось его влияние на интенсивность проявлений дистальной полинейропатии у 15 больных СД 2 типа с длительностью заболевания от 1 года до 30 лет с жалобами на боли в стопах, парестезии, судороги в мышцах голеней. У всех пациентов до и после лечения определяли уровень компенсации углеводного обмена, HbА1с, вибрационную, тактильную, температурную виды чувствительности.
Препарат назначали по 3 таблетки в сутки в течение 3 мес. Анализ исходных жалоб позволил говорить о выраженности нейропатии у обследованных, а также о снижении качества жизни пациентов [4]. При осмотре нижних конечностей у 98% обследованных была выявлена сухость кожи, у 40% – деформации стоп различной выраженности (в основном клювовидная деформация пальцев), у 80% – гиперкератоз. Таким образом, в группу риска развития синдрома диабетической стопы входили практически все включенные в исследование пациенты, несмотря на то что давность заболевания у некоторых из них составляла лишь 2 года. При определении компенсации углеводного обмена у подавляющего большинства больных (НвА1с – 8,7±0,4%) была выявлена декомпенсация диабета, а также отмечено значительное снижение вибрационной чувствительности преимущественно в точках максимального давления на стопе. Анализ показателей вибрационной чувствительности у больных СД свидетельствует о более значительном ее снижении в точках максимального давления на стопе, что подтверждает высокий риск развития нейропатических язвенных дефектов именно в этих зонах.
Полученные данные подтверждают более выраженное снижение тактильной чувствительности на подошвенной поверхности стоп по сравнению со стандартными точками. Снижение тактильной чувствительности также увеличивает риск возникновения незамеченных травм стоп, являющихся пусковым моментом в развитии язвенных дефектов.
У 73,3% больных была снижена температурная чувствительность, а также отмечен параллелизм в снижении этого вида чувствительности на тыльной и подошвенной сторонах стопы. У всех больных СД 2 типа диагностированы выраженные признаки дистальной полинейропатии, протекающей на фоне декомпенсированного углеводного обмена.
После окончания 3-месячного курса терапии Нейромультивитом проводилось повторное обследование пациентов. Уровень компенсации углеводного обмена HbА1с достоверно не изменился и составил 8,1±0,3%. Все пациенты отметили улучшение самочувствия, выразившееся в значительном снижении интенсивности болевого синдрома. Большинство пациентов отказались от применения анальгетиков и седативных препаратов перед сном в связи с уменьшением ночных болей в стопах. Результаты осмотра нижних конечностей после курса терапии не выявили заметного улучшения трофики кожи, но вибрационная чувствительность улучшилась, особенно в плюсневой области.
Полученные данные подтверждают положительное влияние витаминов группы В на скорость проведения возбуждения по нервным волокнам.
После окончания курса терапии Нейромультивитом возросла тактильная чувствительность. При определении температурной чувствительности на тыльной и подошвенной поверхности стоп у больных диабетической нейропатией отмечено ее незначительное улучшение.
Результаты проведенного исследования состояния периферической нервной системы у больных СД 2 типа свидетельствуют, что Нейромультивит оказывает достоверное положительное влияние на тактильную и вибрационную чувствительность стоп, а также значительно уменьшает интенсивность болевого синдрома. Это позволяет говорить о снижении риска развития трофических язв стоп и повышении качества жизни больных ДПН. Помимо этого, Нейромультивит помогает бороться с депрессией, улучшает общий нервно-эмоциональный фон, повышает устойчивость нервной системы к влиянию стрессовых гормонов, улучшает качество жизни.
Необходимо также отметить удобство проведения курса лечения в амбулаторных условиях, так как препарат не требует парентерального введения. Нейромультивит назначают по 1 таблетке 1-3 раза в сутки. Таблетки следует принимать после еды, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости. Не рекомендуется лечение высокими дозами более 4 недель. Продолжительность курса определяет лечащий врач, в зависимости от клинической картины заболевания и динамики полученных результатов лечения.
Литература
1. Маркина О.А. Значение лекарственной формы и пути введения витаминов группы В для обеспечения эффективного лечения диабетической полиневропатии. // Клиническая фармакология и терапия. 2003, №2. с.6–9.
2. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете. М., 1981. 220 с.
3. Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б. Возможности использования нейромультивита в комплексной терапии полинейропатии у больных сахарным диабетом. // Сахарный диабет: Научно-практический журнал. — Москва, Эндокринологический научный центр РАМН: 2001. — Т. 2. — № 7.
4. Benbow S.J., Wallymahmed M.E., MacFarime I.A. Diabetic peripheral neuropathy and quality of life. QJ Med 1998;91:733-37.
5. Hammes H.P., Du X., Edelstein D., et al. Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycemic damage and prevents experimental diabetic retinopathy // Nature Med. 2003. Vol. 9. P. 1–6.
