В статье представлены результаты проверок страховых медицинских организаций территориальным фондом ОМС путем проведения реэкспертиз, показан алгоритм проверок, проведен анализ количественных и финансовых показателей по итогам проверок в 2012 г.
В соответствии с Федеральным законом РФ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС), типовым договором о финансовом обеспечении ОМС территориальные фонды ОМС осуществляют контроль за деятельностью страховых медицинских организаций (СМО) путем проведения реэкспертиз – повторных медико-экономических экспертиз (МЭЭ) и экспертиз качества медицинской помощи (КМП). Порядок проведения реэкспертиз определен приказом ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (далее – Порядок). В соответствии с Порядком количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, должно быть не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% экспертиз КМП; в течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все СМО, проверки должны быть проведены во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных счетов.
В соответствии с Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере ОМС, утвержденным приказом ФОМС от 16.04.2012 №73, срок проведения проверки СМО не может превышать тридцать календарных дней и может быть продлен не более чем на десять календарных дней на основании приказа ТФОМС.
В 2012 г. ОМС граждан Санкт-Петербурга осуществляли 9 СМО (табл. 1), которые провели 951 914 экспертиз: 802 656 МЭЭ (84%) и 149 258 экспертиз КМП (16%). Проведение МЭЭ и организацию экспертиз КМП обеспечивали 78 штатных специалистов-экспертов СМО, проведение экспертизы КМП – 180 экспертов, включенных в территориальный реестр экспертов КМП, из которых 43 эксперта (23,9%) состояли в штате СМО.
В целях организации проверок СМО путем реэкспертиз в ТФОМС Санкт-Петербурга сформирован отдел организации реэкспертиз в составе начальника отдела и трех специалистов-экспертов. Экспертизу КМП выполняют эксперты КМП, включенные в территориальный реестр экспертов КМП Санкт-Петербурга, на основе гражданско-правовых договоров. Стоимость работы экспертов КМП определяется в соответствии с Порядком расчета стоимости работ экспертов КМП, не являющихся штатными сотрудниками ТФОМС Санкт-Петербурга, утвержденным приказом ТФОМС Санкт-Петербурга от 18.08.2011 №308-А, разработанным в соответствии с методическими указаниями ФОМС.
Общий алгоритм действий ТФОМС при проведении проверки СМО путем реэкспертиз представлен в таблице 2.
При планировании проверок СМО путем реэкспертиз, с учетом количества СМО и медицинских организаций в Санкт-Петербурге; кадрового обеспечения работ по реэкспертизе в ТФОМС; трудозатрат; ограничений по срокам проведения проверки и примерной стоимости работ по экспертизе КМП (в среднем 460 руб.), для каждой из 9 СМО проверяемым периодом определен 1 месяц работы.
В 2012 г. при проверках СМО было проведено 6 209 повторных экспертиз в 137 медицинских организациях (47% от числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в Санкт-Петербурге), которые выставили к оплате 98% счетов на оплату медицинской помощи по ОМС.
Из общего количества реэкспертиз 91% составили повторные МЭЭ, 9% – повторные экспертизы КМП. Реэкспертизе было подвергнуто 9% первичных экспертиз, проведенных СМО за проверяемый период, повторные экспертизы КМП составили 9% от общего количества реэкспертиз (табл. 3).
Характеристика и результаты повторных медико-экономических экспертиз
Согласно результатам анализа экспертной деятельности 9 СМО за 2012 г., страховые случаи с дефектами, которые являются основаниями для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи в соответствии с перечнем, утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 №230, составили 23,1% от общего объема первичных МЭЭ. Всего СМО было удержано средств на сумму 244 479 269,1 руб., что в среднем за 1 месяц составило 20 373 272,4 руб. В расчете на 1 МЭЭ сумма санкций в среднем составила 304,59 руб., в расчете на 1 МЭЭ с выявленными дефектами – 1 317 руб.
В ходе проверок СМО всего проведено 5 658 повторных МЭЭ преимущественно по случаям, в которых в ходе первичной экспертизы дефекты не были выявлены. По результатам реэкспертиз установлено 179 случаев с нарушениями, не выявленными по результатам первичной МЭЭ, что составило 3,2% от всех страховых случаев, рассмотренных при проведении повторных МЭЭ . Максимальное значение данного показателя составило 24% в одной СМО, в остальных СМО значение показателя находилось в диапазоне от 1% до 6%. Средневзвешенное значение показателя доли случаев с невыявленными дефектами (с учетом соотношения количества МЭЭ, проведенных разными СМО) составило 3,1%.
Нарушения, выявленные по результатам повторной МЭЭ, включали дефекты оформления первичной медицинской документации (62%); нарушения при оказании медицинской помощи (30%), нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов (8%). Аналогичные виды нарушений по результатам первичной МЭЭ занимали в структуре выявленных СМО дефектов 36,2%; 3,8%; 11,4% соответственно.
По результатам проверок сумма финансовых средств ОМС, необоснованно оплаченная медицинским организациям в связи с невыявлением СМО при проведении первичной МЭЭ дефектов, являющихся основаниями для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи, составила 971 863,51 руб., или 4,7% от средней суммы удержаний по результатам первичной МЭЭ за 1 месяц.
В соответствии с Порядком и договором о финансовом обеспечении ОМС, по результатам реэкспертиз:
- средства, необоснованно оплаченные СМО медицинским организациям, в сумме, определенной актами реэкспертизы, возвращаются медицинскими организациями в доход бюджета ТФОМС;
- финансирование СМО уменьшается на 100% необоснованно оплаченной суммы;
- СМО за счет собственных средств выплачивает ТФОМС штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.
В результате финансовых расчетов по результатам повторных МЭЭ:
- сумма штрафов, предъявленных СМО, составила 97 186,35 руб.;
- сумма уменьшения финансирования СМО составила 971 863,5 руб.;
- сумма средств ОМС, возвращенных медицинскими организациями в бюджет ТФОМС Санкт-Петербурга, составила 971 863,5 руб.
Общая сумма средств по результатам повторных МЭЭ составила 2 040 913,35 руб. – 0,8% от общей суммы удержаний СМО по результатам МЭЭ за год, или 10% от средней суммы удержаний СМО за 1 месяц (период проверки). Примерные затраты ТФОМС на организацию данного вида деятельности составили около 60% от обозначенной суммы.
С учетом результатов реэкспертиз можно допустить, что в случае, если бы СМО выявляли все дефекты и, следовательно, применяли бы финансовые санкции, доля случаев с дефектами по результатам МЭЭ могла составить 25,5%; общая сумма санкций СМО – 269 599 978 руб., сумма удержаний на 1 МЭЭ – 335,8 руб.
Характеристика и результаты повторных экспертиз КМП
По итогам 2012 г. установлено, что случаи с дефектами составили 19,5% от всех проведенных СМО экспертиз КМП. Всего было удержано средств на сумму 26 520 962,8 руб., что в среднем за 1 месяц составило 2 210 080 руб. В расчете на 1 экспертизу КМП сумма санкций в среднем составила 177,7 руб., в расчете на 1 экспертизу КМП с нарушениями – 911,2 руб.
В ходе проверок СМО проведена 551 повторная экспертиза КМП преимущественно по случаям, в которых отсутствовали дефекты по результатам первичной экспертизы. Для проведения реэкспертизы привлекались 18 экспертов КМП, включенных в территориальный реестр экспертов КМП по Санкт-Петербургу (1 д.м.н., 8 к.м.н.) по 10 клиническим специальностям.
По результатам реэкспертиз выявлено 48 случаев с нарушениями, не выявленными при проведении первичной экспертизы КМП, что составило 8,7% от числа случаев, по которым была проведена реэкспертиза . Максимальное значение данного показателя составило 32% случаев, минимальное – 5% случаев расхождений. Средневзвешенное значение показателя доли случаев с невыявленными СМО дефектами (с учетом соотношения количества проведенных экспертиз КМП разными СМО) составило 11,4%.
В структуре невыявленных СМО дефектов 73% составили нарушения при оказании медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица; 27% – дефекты оформления первичной медицинской документации. В структуре дефектов, выявленных СМО по результатам экспертизы КМП, аналогичные дефекты составляли 56,3% и 38,7% соответственно.
По результатам проверок сумма финансовых средств ОМС, необоснованно оплаченная медицинским организациям в связи с невыявлением СМО при проведении первичной экспертизы КМП дефектов, являющихся основаниями для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи, составила 33 875,75 руб., или 1,5% от средней суммы удержаний по результатам первичной экспертизы КМП за 1 месяц (2 210 080,2 руб.).
В результате финансовых расчетов по результатам повторных экспертиз КМП:
- сумма штрафов, предъявленных СМО, составила 3 387,57 руб.;
- сумма уменьшения финансирования СМО – 33 875,75 руб.;
- сумма средств ОМС, возвращенных медицинскими организациями в бюджет ТФОМС Санкт-Петербурга – 33 875,75 руб.
Общая сумма средств по результатам повторных экспертиз КМП составила 71 139,07 руб. – 0,27% от общей суммы удержаний СМО по результатам экспертизы КМП за год и 3,2% от средней суммы удержаний СМО за 1 месяц. Затраты ТФОМС на организацию данного вида деятельности (оплата труда экспертов КМП) в 3,5 раза превысили обозначенную сумму.
С учетом результатов реэкспертиз можно допустить, что в случае, если бы СМО выявляли все дефекты и, следовательно, применяли бы финансовые санкции, доля случаев с дефектами по результатам экспертизы КМП могла бы составить 25,4%; общая сумма санкций – 34 544 987,9 руб., сумма удержаний на 1 экспертизу КМП – 231,4 руб.
Общие результаты реэкспертиз, проведенных в ходе проверок деятельности СМО
В ходе организации и проведения реэкспертиз в 2012 г. ТФОМС:
1) подготовлены и направлены в СМО и медицинские организации 370 писем с запросами на предоставление реестров актов экспертиз, копий актов экспертиз, медицинской документации;
2) подготовлены и согласованы с медицинскими организациями и СМО 168 актов реэкспертиз;
3) направлены в СМО 9 информационных писем о результатах проверки путем проведения реэкспертизы и 8 претензий по результатам проверки.
Общая сумма финансовых средств по результатам проверок СМО путем реэкспертиз составила 2 112 052,45 руб. за счет:
- уменьшения финансирования СМО на сумму 1 005 739,28 руб.;
- уплаты СМО штрафов на сумму 100 573,89 руб.;
- возврата средств медицинскими организациями в бюджет ТФОМС на сумму 1 005 739,28 руб.
Затраты ТФОМС на выполнение реэкспретиз составили не менее 82% от обозначенной суммы.
Обсуждение
Проведенный анализ результатов проверок СМО путем реэкспертиз указывает на необходимость дополнительного обсуждения вопроса о целесообразности увеличения количества реэкспертиз при одновременном увеличении расходов на их организацию.
Как указывалось выше, объем реэкспертиз рассчитывается исходя из количества экспертиз, проведенных СМО за «соответствующий период». Таким периодом для Санкт-Петербурга, где в течение 2012 г. силами 9 СМО выполнено 951 914 экспертиз в 290 медицинских организациях, выбран 1 месяц. В то же время при анализе отчетных данных субъектов РФ расчеты ФОМС строятся на основе общего количества экспертиз, выполненного всеми СМО в течение года, а территориальным фондам ОМС предлагается руководствоваться нормативами, рассчитанными таким образом. По данным ФОМС, в 2012 г. в РФ повторных МЭЭ проведено более чем по 4% первичных МЭЭ, экспертиз КМП – менее 1,45% от первичных экспертиз. Для Санкт-Петербурга значения показателей, рассчитанных таким образом, составляют 0,7% и 0,4% от числа первичных МЭЭ и экспертиз КМП соответственно.
Для того чтобы количество реэкспертиз составило 10% от числа первичных экспертиз, ТФОМС необходимо в каждом последующем отчетном периоде (например, квартале) выполнять 10% от всех экспертиз, выполненных 9 СМО в предыдущем периоде, пропорционально количеству выставленных счетов в разрезе медицинских организаций. Примерный общий годовой объем повторных МЭЭ и экспертиз КМП должен составить 95 191, из них: МЭЭ – 66 634 и экспертиз КМП – 28 557. В месяц примерные объемы экспертиз должны составить 5 553 МЭЭ и 2 380 экспертиз КМП. Для выполнения такого объема работ требуется увеличить штатный состав специалистов-экспертов ТФОМС как минимум до 18 человек и предусмотреть затраты на оплату труда экспертов КМП в размере не менее 13 992 930 руб. в год или 1 166 078 руб. в месяц.
Более перспективным с точки зрения ожидаемого результата представляется совершенствование организации реэкспертиз и расширение направлений использования результатов проверок СМО путем реэкспертиз.
Качество организации реэкспертиз в значительной степени обусловлено отбором случаев для проведения реэкспертизы, однако в соответствии с Приказом ФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС» в информационных базах данных счетов фиксируются только случаи экспертиз с санкциями. В связи с этим выборка для проведения реэкспертиз формируется на основе реестров экспертиз, составленных за проверяемый период по запросу ТФОМС. Эти реестры не являются официальной формой отчетности и не могут быть проверены с точки зрения достоверности предоставляемых данных.
Полученные в ходе исследования результаты указывают на существенные различия показателей, характеризующих расхождение повторных и первичных экспертиз, у разных специалистов экспертов и экспертов КМП. В связи с этим можно полагать, что итоги реэкспертиз могут служить основанием для исключения отдельных экспертов КМП из территориального реестра и для принятия мер по повышению квалификации отдельных специалистов-экспертов СМО.
Таким образом, для повышения результативности реэкспертиз представляется целесообразным без увеличения их объема:
1) обеспечить условия для улучшения качества отбора случаев для реэкспертизы путем фиксирования в информационнных базах данных счетов экспертиз без финансовых санкций (приказ ФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС»);
2) определить количественные критерии расхождений результатов реэкспертиз и первичных экспертиз для принятия решений об исключении экспертов КМП из территориального реестра (приказ ФОМС от 13.12.2011 №230 «Об утверждении порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом ОМС и размещения его на официальном сайте территориального фонда ОМС в сети Интернет»);
3) обязать СМО обеспечить повышение квалификации специалистов-экспертов, имеющих большой процент расхождений результатов реэкспертиз и первичных экспертиз.
Таблицы в приложении
