С.С. ПОПОВ, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения;
С.Ф. ПОПОВ, д.м.н., ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», профессор кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной
В процессе комплексного исследования доказана целесообразность включения в программу предварительных и периодических медицинских осмотров, а также в перечень обязательных лабораторных исследований при осуществлении дополнительной диспансеризации граждан, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, скринингового обследования на маркеры вирусных гепатитов.
Успешная реализация социально-экономических мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, в его долгосрочном аспекте, предполагает проградиентное изменение демографических и социально-медицинских показателей здоровья населения России [5].
Структурирование основных проблем здравоохранения на современном этапе, их тщательный анализ вновь подтвердил, что снижение показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения неизбежно приведет к достоверному снижению экономических потерь государства за счет восстановления трудового потенциала, уменьшения прямых финансовых затрат на лечение и реабилитацию больных и непрямых расходов, связанных с выплатами пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий по инвалидности [2].
Ежегодно в нашей стране регистрируется около 70 000 больных с впервые установленным диагнозом хронического вирусного гепатита, причем почти две трети из них составляют лица с хроническим вирусным гепатитом С, исходы которого значительно более пессимистичны, нежели в случае инфицирования вирусом гепатита В. Неуклонно увеличивается число больных, у которых вирусный гепатит имеет смешанную этиологию. По данным НИИ вирусологии РАМН, микст-инфекция выявляется у 13,8-16,8% взрослых больных вирусными гепатитами. Значительно также и количество «бессимптомных» носителей вирусов гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС), которые выявляются лишь случайно при выполнении обследований в лечебно-профилактических учреждениях (повод – экстренные или плановые инвазивные исследования и оперативные вмешательства) [1, 3, 4, 6].
Общеизвестно, что больные хроническими вирусными гепатитами, а также «бессимптомные» носители вирусов гепатитов В и С должны регулярно наблюдаться врачами-инфекционистами или врачами-гастроэнтерологами, а в случае их отсутствия терапевтами или врачами общей практики. Эта группа пациентов должна соблюдать целый ряд медицинских и социально-гигиенических требований, которые предотвращают декомпенсацию заболевания, прогрессирование патологического процесса, препятствуют распространению инфекции.
Однако на практике врачи чаще сталкиваются с отрицанием больными этих, казалось бы бесспорных, рекомендаций. Пациенты скрывают факт заболевания при медицинских осмотрах, отказываются от диспансеризации, не выполняют рекомендации врачей по профилактическому лечению, ограничению физических нагрузок и исключению контакта с вредными факторами внешней среды. По результатам обследования граждан перед поступлением на работу, осуществленным медицинскими учреждениями (проведен анализ 1 843 амбулаторных карт), установлено, что 33,8% пациентов либо не имели информации о наличии у них хронической патологии, подлежащей медицинской коррекции, либо попытались скрыть этот факт от врачей (рис. 1).
Данная ситуация чаще всего объясняется страхом получить медицинское заключение, препятствующее устройству на работу, или сложностями, возникающими на производстве у лиц, имеющих проблемы со здоровьем.
Осуществление предварительных и периодических медицинских осмотров на промышленных предприятиях до 2011 г. регламентировалось приказом Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 №83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядке проведения этих осмотров (обследований)» и приказом Минздравмедпрома России от 14.03.1996 №90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии (с изменениями от 11.09.2000 и 06.02.2001)». Однако в перечне лабораторных исследований, обязательных для выполнения при устройстве на работу на предприятия черной металлургии, в вышеназванных нормативных документах отсутствовали указания на необходимость выполнения биохимических анализов крови и маркеров вирусных гепатитов.
Дизайн работы предусматривал анализ первичной медицинской документации лиц, работающих на ЗАО «Волгоградский металлургический завод «Красный Октябрь»» в его основных цехах (электросталеплавильных, горячего проката и т.п.) от 1 года до 5 лет. В процессе контент-анализа выявлены пациенты, неоднократно обращавшиеся в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) с жалобами на дискомфортные ощущения в правом подреберье, диспепсические расстройства, астению. Сформированная группа (286 человек – 5,7% от всех работающих в «горячих» цехах) была обследована на маркеры вирусных гепатитов. В результате выявлено, что 66,6% рабочих из исследуемой группы были инфицированы вирусами гепатитов (рис. 2).
Проведенные исследования свидетельствуют о важности активного выявления лиц, инфицированных ВГВ и ВГС, при предварительных медицинских осмотрах с целью своевременной коррекции отрицательного влияния производственных факторов на состояние здоровья рабочих «горячих» цехов.
Достоверность ретроспективной оценки влияния производственных факторов на динамику течения выявленной патологии была незначительной в связи с отсутствием стандартизированного набора биохимических исследований в амбулаторных картах. Однако проведенный скрининг позволил выделить проблему и оценить степень ее значимости.
В последующем работа осуществлялась в соответствии с утвержденным планом исследования. Каждому вновь поступающему на работу в «горячие цеха» сотруднику, кроме обычного набора анализов (в соответствии с приказами Минздравсоцразвития России, Минздравмедпрома), выполнялись исследования на HBsAg и антитела к ВГС, проводилось анкетирование для получения данных о семейном положении больного, профессионально-трудовом анамнезе, об особенностях питания, наличии вредных привычек, предшествующих контактов с гепатотропными ядами и т.д. При выявлении инфицирования исследовались анализы крови на билирубин, печеночные пробы, аминотрансферазы, белки и белковые фракции, выполнялось ультрасонографическое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Повторно выделенная группа была обследована через 6 месяцев вне зависимости от наличия жалоб на состояние желудочно-кишечного тракта.
При обследовании 473 сотрудников, вновь принятых на работу в 2005 г. в основные цеха завода, HBsAg и антитела к ВГС были выявлены у 34 человек (7,2%). Примечательно, что только 7 человек (20,5%) из этой группы знали об имеющейся патологии. Распределение инфицированных по возрастам было следующим: 18 человек (52,9%) – сотрудники в возрасте от 19 до 30 лет (I возрастная группа), 11 человек (32,4%) – от 31 до 40 лет (II возрастная группа), 5 человек (14,7%) – от 41 до 50 лет (III возрастная группа). В I возрастной группе лишь 2 человека имели в анамнезе контакт с гепатотропными ядами, во II – 4, в III – 1. Анализ заполненных респондентами анкет показал, что каких-либо предпочтений в диете, особенностей питания, а также существенных различий в наличии вредных привычек у обследованных сотрудников завода нет. При первичном обследовании у всех инфицированных больных уровень общего билирубина и соотношение белковых фракций соответствовали нормальным значениям, тимоловая проба и аланинаминотрансфераза (АлАТ) превышали норму в 1,2-1,5 раза у 11,8% инфицированных ВГВ, 17,6% – инфицированных ВГС и 2,9% – микст-инфицированных.
При обследовании через 6 месяцев работы («горячие цеха», трехсменный график) у 5,9% инфицированных ВГВ зафиксировано повышение общего билирубина от 29,6 мкмоль/л до 34,5 мкмоль/л, у 20,6% выявлено изменение уровня тимоловой пробы и АлАТ, превышающей норму в 1,5 раза, у 2,9% гамма - фракция белкового спектра составила от 26,4 до 28,2% (при нормальном уровне общего белка). В группе инфицированных ВГС повышенный уровень общего билирубина был отмечен у 3,7% рабочих (от 25,2 мкмоль/л до 31,6 мкмоль/л), тимоловая проба и АлАТ возросла в 1,5 раза у 26,5% человек. Значение цифр общего белка и распределение по фракциям соответствовало исходным данным. У микст-инфицированных в 100% случаев зафиксирован рост уровня билирубина (28,7 мкмоль/л – 40,2 мкмоль/л), подъем тимоловой пробы и уровня АлАТ в 1,5 раза выявлен у 3-х пациентов из 4-х, у них же возросли показатели грубодисперсной фракции белков (27,3-29,8%). Всем пациентам с изменениями, выявленными в анализах крови, было предложено провести курс гепатопротективной терапии в амбулаторных условиях или в стационаре дневного пребывания. Однако в связи с относительно удовлетворительным самочувствием, а также из-за невозможности совместить график лечения и работы (пациенты отказались от оформления листка нетрудоспособности в связи с негативным отношением руководства завода к выходу сотрудников на «больничный лист» во время испытательного срока) и дороговизной предполагаемого курса терапии у данного контингента был получен категорический отказ от предлагаемой медицинской помощи.
За период с 2006 по 2011 гг. на ЗАО «Волгоградский металлургический завод «Красный Октябрь»» проведена дополнительная диспансеризация 10 740 сотрудников (2 427 рабочим она была осуществлена дважды). Обследование проводилось в объеме, предусмотренном документами, регламентировавшими проведение дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».
Патоцентрическая сущность этих, по сути, целевых медицинских осмотров предполагала выявление основных нозологических форм в соответствии с предложенным набором специалистов и обязательным для выполнения перечнем анализов, с их последующей медицинской коррекцией. Учитывая незначительное увеличение материальных и временных затрат при проведении расширенного обследования с целью мониторинга такого фактора, как патологическая пораженность заводчан, в аспекте инфицирования вирусами гепатита В и С всем участникам дополнительной диспансеризации была исследована кровь на маркеры вирусных гепатитов.
Результатом проведенной диспансеризации стало распределение сотрудников завода по группам здоровья. Практически здоровыми (I группа здоровья) были признаны 4 113 человек (38,3% обследованных), лиц с риском развития заболеваний выявлено 2 717 человек (25,3% обследованных), к III группе отнесены 3 910 человек, нуждающихся в дополнительных обследованиях и лечении в амбулаторно-поликлинических условиях (36,4% обследованных).
Среди всех осмотренных (сплошная выборка) выявлено 752 человека (7,0%), инфицированных вирусами гепатитов В и С. Процентное соотношение выявленных маркеров вирусных гепатитов по результатам скрининг-обследования практически не отличалось от данных 2005 г. (выборочное исследование). У 34,2% (257 человек) обнаружен HbsAg, у 58,1% (437 человек) – антитела к вирусному гепатиту С, у 7,7% (58 человек) – зафиксирована микст-инфекция (ВГВ + ВГС).
Полученные данные были ожидаемыми, однако распределение инфицированных лиц по группам здоровья (при ретроспективном анализе формы 131/у – ДД, заполняемой по факту завершения дополнительной диспансеризации) не прогнозировалось. Среди лиц, признанных практически здоровыми после выполнения им стандартного набора обследований в соответствии с регламентом дополнительной диспансеризации (их средний возраст составил 23,4 года), число инфицированных было близко к показателю инфицированных в III группе здоровья (средний возраст в группе – 46,9 года) 282 и 305 человек соответственно. Причем среди отнесенных к I группе здоровья превалировали лица, инфицированные вирусом гепатита С (151 человек) и микст-инфицированные (30 человек), а именно, эти работники завода потенциально более уязвимы в плане хронизации гепатита, развития цирроза и первичного рака печени. Но по результатам проведенного медицинского осмотра с выполнением фиксированного набора исследований они признаны здоровыми и по логике современной профилактической методологии не будут включены в группу лиц, подлежащих динамическому диспансерному наблюдению. В результате такой узконаправленной диспансеризации теряется ее превентологическая направленность, исключается возможность достижения декларированных целей.
21 октября 2011 г. (регистрация в Минюсте РФ №22111) вступил в действие новый приказ Минздравсоцразвития России №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда», расширивший перечень врачей-специалистов, участвующих в медицинских осмотрах, и перечень обязательных анализов, выполняемых при проведении этих обследований. Однако и в этом документе отсутствует указание на необходимость обследования работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, на маркеры вирусных гепатитов.
Результаты проведенного нами многолетнего исследования (2005-2011 гг.) доказывают целесообразность включения в программу предварительных и периодических медицинских осмотров, а также в перечень обязательных лабораторных исследований при осуществлении дополнительной диспансеризации лиц, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, обязательного скринингового обследования на маркеры вирусных гепатитов с целью разработки новых рекомендаций по диспансерному наблюдению этого контингента лиц и кopрeкции кpитериев пpoфeccиональнoгo отбора сотрудников для работы в «горячих» цехах предприятий черной металлургии.
Литература
1. Вирусные гепатиты: достижения и перспективы// Информационный бюллетень НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН. – Москва, 2005. – №2 (21). – С. 21-23.
2. Иванов А.В., Тихомиров А.В. Перспективы наноэкономики в развитии макро-, мезо- и микроэкономики здравоохранения // Главный врач: хозяйство и право. – 2006. – №6. – С. 11-16.
3. Онищенко Г.Г. О государственных мерах по предупреждению в Российской Федерации заболеваемости вирусными гепатитами// Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2002. – №3. – С. 4-8.
4. Практическая гепатология/ Под ред. академика РАМН Н.А.Мухина// Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. – Москва, 2004. – 295 с.
5. Управление здравоохранением на современном этапе: проблемы, их причины и возможные решения/ Под ред. академика РАМН В.И.Стародубова и проф. Д.В. Пивеня. – Москва, 2006. – 156 с.
6. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) // ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. – Москва, 2003. – 384 с.
Таблицы - в прикрепленном файле
