Журнал "Амбулаторная хирургия" №1-2, 2017
Д.С. Зубков, ведущий юрист, региональная общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов Москвы» (РОО «АТОМ»)
- Доктор, я смогу играть на скрипке после операции?
- Конечно, сможете.
- Как здорово! Раньше не умел…
Актуальный вопрос, волнующий всех пациентов без исключения: насколько правильно и полно ему оказали медицинскую помощь? На этот сложный вопрос нет простых ответов, поэтому мы решили задать его эксперту - врачу и юристу, который в любопытной манере рассказал о статусе медицинских услуг в российском законодательстве и проблемах с оценкой их качества.
Каждый хирург сталкивается с претензиями пациента к результату лечения. У кого-то шов болит, кому-то не нравится послеоперационный режим, у кого-то вернулись симптомы болезни. Как узнать, правильным ли было лечение? Сравнить его результат с эталоном? И где же этот эталон? Нигде. В нормативно-правовых актах фактически нет и никогда не было сведений о предполагаемых результатах медицинской помощи, да и в клинических рекомендациях (протоколах лечения) этот вопрос игнорируется.
Отчасти это можно объяснить различием юридической природы «работ» и «услуг». Работы предполагают вещественный результат - изделие, продукт. Услуги же имеют нематериальный результат - улучшение здоровья, самочувствия. Результат услуг невозможно точно измерить. Нет прямой связи между услугой и ее результатом. На результат услуг влияют многие факторы - поведение пациента, особенности его организма, окружающая среда, внешние обстоятельства. Именно по этой причине закон велит оценивать не результат услуг, а соблюдение правил их оказания.
Однако законодатель обхитрил медиков и вместо качества медицинских услуг дал определение качеству медицинской помощи, куда не погнушался вставить «степень достижения запланированного результата» [1] - характеристику работ, а не услуг. Минздрав РФ радостно подхватил и развил эту уловку, установив в качестве критериев оценки качества медицинской помощи «результаты лечения»: «отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией» и «отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения» [2], а для стационарных условий еще и «отсутствие внутрибольничной инфекции» [3]. Обратите внимание: помимо законного требования не допускать ошибок, предъявляются требования не допускать даже прогнозируемых осложнений, то есть тех, которые встречаются даже при доскональном соблюдении техники медицинских вмешательств, и современная медицинская наука еще не нашла способа полностью искоренить эти осложнения. Как Минздраву пришло в голову ставить врачам в вину явление, в котором они виновны быть не могут по определению этого явления? Предсказуемые осложнения признаны мировым врачебным сообществом неотъемлемыми рисками правильно проведенного лечения, своеобразной платой человечества за развитие медицинских технологий.
С июля 2017 г. гайки закрутят еще крепче: в новых Критериях оценки качества специализированной помощи [4] хирургам помимо перечня необходимых вмешательств приказано обеспечить «отсутствие гнойно-септических осложнений» и «отсутствие тромботических осложнений» и даже «отсутствие повторных хирургических вмешательств». Заметьте, требуют не предпринять профилактику этих осложнений по определенной схеме, а именно обеспечить их отсутствие – заклинаниями, угрозами, личным авторитетом хирурга - не важно как.
Помимо требований к результату услуг, законодатель предусмотрел право пациента на информацию о прогнозе развития заболевания, рисках, последствиях вмешательств и результатах оказания медицинской помощи [5]. И врач не имеет права приступить к медицинскому вмешательству, пока не разъяснит возможные варианты и последствия медицинского вмешательства, а также цели, риски и предполагаемые результаты медицинской помощи [6]. Что именно, в каком объеме и в какой форме требуется сообщить пациенту? Откуда черпать всю эту информацию?
Как видите, ответа на все эти вопросы нет и уточнений Минздрава ждать не приходится. В этой ситуации предлагаю обратить внимание на клинические рекомендации (протоколы лечения). Именно в них сообщества хирургов различных специальностей имеют возможность законодательно закрепить свой взгляд на хирургические вмешательства, образующие медицинские услуги, составляющие процесс оказания медицинской помощи.
Каждый нормативный акт имеет упорядоченную структуру, внутреннюю логику и регулирует определенную отрасль общественной жизни в рамках, очерченных законом. Разделы клинических рекомендаций, содержащие требования к отдельным вмешательствам, медицинским услугам и медицинской помощи в целом, должны отражать требования законодательства о защите прав потребителей (порядок, условия, сроки предоставления услуг). В качестве типовой структуры таких разделов предлагаю следующий примерный план:
1. Цели оказания медицинской помощи [7]. Предлагаю условно выделить три вида объектов воздействия медицинской услуги/медицинского вмешательства:
- Боль (облегчение боли, неприятных ощущений).
- Строение (устранение эстетических недостатков, анатомических дефектов).
- Функция (восстановление физиологического функционирования органов, систем).
При описании целей важно учитывать, что медицинская услуга/медицинское вмешательство обычно воздействует на все три объекта в разных соотношениях.
2. Стандарт информирования пациента о медицинской услуге/медицинском вмешательстве, Образец Информированного добровольного согласия (ИДС) на медицинское вмешательство. Стандарт информирования составит основу беседы врача и пациента. Согласно п. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» согласие на вмешательство возможно только после предоставления пациенту в доступной форме полной информации об этом вмешательстве. Полагаю утверждать готовые бланки ИДС после их психологической экспертизы на предмет доступности информации для понимания и с заключением врачей-специалистов о полноте и всесторонности изложения информации.
3. Нормативная характеристика основного метода оказания медицинской помощи (порядок, правила и условия оказания услуг), технологии осуществления медицинского вмешательства (необходимый набор инструментов и материалов, условия и технические особенности проведения). Этот раздел является основополагающим в установлении правил оказания медицинских услуг при хирургических заболеваниях и состояниях.
4. Нормативная характеристика альтернативных методов оказания медицинской помощи, возможных вариантов медицинского вмешательства в случае необходимости:
- индивидуальная непереносимость основного метода медицинской помощи,
- иные индивидуальные особенности организма пациента,
- информированный отказ пациента от основного метода медицинской помощи.
Перечень альтернативных вариантов должен быть исчерпывающим и включать в себя только допустимые методы.
5. Сроки оказания услуг [8]. Если заболевание является неизлечимым/хроническим, то следует указывать непрерывный характер оказания услуг или соответствие сроков оказания услуг продолжительности обострения хронического заболевания. Полагаю необходимым указывать продолжительность каждого этапа медицинской помощи: профилактики, диагностики, лечения, реабилитации. К примеру, указание на длительные сроки лечения или реабилитации порой снимает с хирурга обвинения в недолжном результате вмешательства, ошибочно оцененном в раннем послеоперационном периоде.
6. Предполагаемые результаты, риски и последствия оказания медицинской помощи (в зависимости от особенностей организма пациента). Осложнения согласно существующей нормативной практике [9] допустимо разделить:
- на прогнозируемые, не зависящие от правильности оказания медицинских услуг,
- осложнения вследствие нарушения правил оказания медицинских услуг.
Требуется отдельно указывать в тексте рекомендаций консолидированную позицию хирургического сообщества относительно добросовестных действий хирурга в случае возникновения прогнозируемых осложнений и отсутствия причинно-следственной связи между этими действиями и результатом медицинской помощи с соответствующим выводом о непричастности врача.
7. Специальные правила безопасного использования услуги [10] - типовые рекомендации пациенту, получающему услугу. Если пациент не будет следовать памятке, выданной ему под роспись, то медицинская организация освобождается от юридической ответственности за результат услуги [11].
Полагаю некорректным устанавливать какие-либо требования к продолжительности использования услуг, так как Законодатель не устанавливает для услуг ни срок службы, ни срок годности, ни гарантийный срок [12].
Выделю также основные принципы изложения указанных пунктов в клинических рекомендациях (протоколах лечения):
1. Обоснование экспертных оценок, прогнозов и решений с позиций доказательной медицины.
2. Разработка математических моделей, рационализация процесса обоснования экспертных оценок, прогнозов и решений в зависимости от возраста, пола, тяжести основного заболевания, сопутствующих заболеваний и других особенностей организма пациента.
3. Соблюдение буквы и духа закона, правил нормотворчества. Корректные, однозначные формулировки норм. Исчерпывающие перечни.
4. Разработка норм на основе консенсуса максимально широкого круга экспертов.
5. Соответствие клинических рекомендаций (протоколов лечения) порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи.
В следующем выпуске мы рассмотрим примеры и последствия отсутствия правил оказания медицинской помощи в разных отраслях хирургии, угрозы и опасности имеющихся пробелов в законодательстве для врачей и медицинских организаций.
[1] Пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
[2] Подпункт «н» пункта 2 Приказа Минздрава РФ от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
[3] Подпункт «р» пункта 2 Приказа Минздрава РФ от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
[4] Приказ Минздрава РФ от 15.07.2016 №520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
[5] Статья 22 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
[6] Статья 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
[7] Статьи 8 и 10 Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей».
[8] Статья 27 Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей».
[9] Приказ Минздрава от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
[10] Пункт 3 статьи 7 Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей».
[11] Статья 14 Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей».
[12] Статья 5 Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей».
