А.Н. ПИЩИТА, д.м.н., д.ю.н., профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
В статье представлен анализ принятых за последние годы законодательных актов в сфере охраны здоровья граждан и связанных с ними тенденций реформирования отечественного здравоохранения.
Многолетнее реформирование системы здравоохранения не является национальной особенностью российского государства. Попытки реформирования национальных систем здравоохранения предпринимаются во всем мире с 80-х годов прошлого века.
Основные задачи реформ сферы охраны здоровья населения, проводимых в экономически развитых странах Западной Европы, заключаются в следующем:
- сдерживание роста и снижение затрат на медицинскую помощь;
- обеспечение большей отдачи от вложенных финансовых средств путем повышения экономической эффективности, развитие конкуренции или установление более строгого контроля над деятельностью медицинских учреждений;
- повышение восприимчивости медицинской службы к нуждам пациентов;
- обеспечение качества медицинских услуг;
- стимулирование здравоохранения к деятельности, направленной на укрепление здоровья населения, а не только лечения заболеваний;
- правильное выстраивание приоритетов в оказании медицинских услуг и обеспечение их эффективности на основах «доказательной медицины»;
- обеспечение права пациентов на доступную и квалифицированную медицинскую помощь, на получение необходимой информации о предоставляемых услугах, а для населения в целом -- возможность оказывать действенное влияние на организацию и управление медицинским обслуживанием [6].
Основными трендами политики любого государства в сфере здравоохранения в современном обществе является снижение государственных затрат на здравоохранение, стимулирование граждан к сохранению и укреплению собственного здоровья при условии соблюдения прав граждан на качественную, своевременную, адекватную и квалифицированную медицинскую помощь.
Возможно ли достижение таких несочетаемых целей в здравоохранении как сокращение государственного финансирования на охрану здоровья и обеспечение населения качественной и доступной медицинской помощью в условиях современного общества, переживающего глобальный кризис во всех сферах общественно полезной деятельности?
Реформа отечественного здравоохранения началась практически сразу после распада Союза ССР. В начале периода демократических преобразований с 1991 г. в России отмечалось ослабление роли управления в сфере охраны здоровья граждан. Появление, наряду с государственными и муниципальными учреждениями, частных медицинских учреждений, легализация платных медицинских услуг -- все это способствовало формированию мнения о ненужности управленческих структур, о способности рынка медицинских услуг самостоятельно и эффективно регулировать сферу здравоохранения и решать возникающие проблемы. Однако реальные события показали, что такое положение не является оптимальным [8].
За последующие 15 лет было принято более 50 федеральных законов, в той или иной степени регулирующих правоотношения в здравоохранении. Однако существенных результатов от проводимой реформы отмечено не было. Это были всего лишь попытки адаптации государственной (советской) системы охраны здоровья к рыночным условиям даже не деятельности, но существования (выживания). Попытка, как показал опыт, была не совсем удачная. Принципы свободного рынка медицинских услуг никак не сочетались с условиями государственного диктата в здравоохранении.
Однако следует отметить и положительные достижения этого периода. Тяжело, но все же создавалась нормативная правовая база функционирования здравоохранения в новых условиях. Началось формирование Кодекса о здравоохранении. Отдельные ведомственные подзаконные акты приобрели статус федеральных законов. Были подвергнуты анализу многочисленные ошибки при формировании законодательной основы медицинской деятельности. Получен неоценимый опыт законотворчества в сфере охраны здоровья граждан.
Начиная с первых лет реформирования, эффективность медицинского обеспечения населения в Российской Федерации была достаточно низкой. Чтобы исправить ситуацию, Правительство Российской Федерации разработало Концепцию развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Реформы, проводимые в рамках Концепции, уже дают первые результаты -- в структуре отрасли происходят существенные изменения. Впрочем, весь потенциал этой программы еще только предстоит раскрыть.
Происходящие в здравоохранении изменения настолько масштабны, что организаторы и управленцы здравоохранения различных уровней, которые не готовы к ним, могут не только упустить новые возможности развития, но и рискуют оказаться без работы и каких-либо перспектив на трудоустройство. В конце 2014 г. Департаментом здравоохранения города Москвы проведено тестирование 5 000 руководителей медицинских организаций по основам законодательства в сфере здравоохранения и трудового права, результаты которого для 49% руководителей были признаны неудовлетворительными. Только 8% руководителей показали удовлетворительное знание нормативно-правовых актов, являющихся основой для профессиональной деятельности организатора в сфере охраны здоровья граждан.
Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г., разработанная Министерством здравоохранения и социального развития РФ, предполагает несколько этапов реализации.
Первый этап реформы отечественного здравоохранения в основном завершен. Результатами его реализации стало создание нормативной правовой базы национального здравоохранения, позволяющей регулировать правоотношения в здравоохранении в условиях рынка. В этот период заложен фундамент для перехода от единой государственной системы здравоохранения к национальному здравоохранению, включающему не только государственное и муниципальное здравоохранение, но и развитую частную систему здравоохранения.
Первый этап реформы здравоохранения предусматривает формирование нормативной правовой основы для:
- разработки и применения стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи,
- создания эффективных регуляторных органов управления здравоохранением,
- принятия мер по повышению доступности и качества медицинской помощи для населения страны,
- создания единой федеральной информационной системы здравоохранения.
Следует отметить, что программа модернизации отечественного здравоохранения была запланирована еще в конце 2006 г. в числе первых пяти основных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье»:
1. Развитие первичной медико-санитарной помощи.
2. Усиление профилактической составляющей медицинской помощи.
3. Повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи.
4. Улучшение качества медицинской помощи женщинам в период беременности и родов.
5. Модернизация здравоохранения, направленная на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.
За этот период (с 2007 по 2011 гг.) были разработаны и приняты основополагающие федеральные нормативные акты, позволившие проводить реформу всего отечественного здравоохранения, основные из которых:
1. Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
2. Федеральный закон от 8 мая 2010 г. №83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений».
3. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Рассмотрим основные системные новации законодательства в сфере охраны здоровья граждан.
Прежде всего следует отметить, что именно со вступлением в действие Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» было законодательно закреплено право негосударственных медицинских организаций принимать участие в реализации государственных программ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Согласно упомянутому закону, осуществлять медицинскую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования имеют право:
1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы, а так же
2) индивидуальные предприниматели.
Указанные субъекты наделяются правом деятельности в системе ОМС при условии, если они:
- имеют разрешительные документы на право осуществления медицинской деятельности и
- включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Если получение соответствующих разрешительных документов сопряжено с необходимостью представления ряда документальных подтверждений о соответствии данной организации требованиям, предъявляемым к организации, которая планирует заниматься специфической медицинской деятельностью, то включение в реестр ОМС не требует никаких дополнительных разрешительных процедур.
Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Кроме того, законодатель лишает территориальный фонд ОМС права на отказ медицинской организации во включении ее в указанный реестр медицинских организаций. Допускается изменение сроков подачи уведомления для вновь создаваемых медицинских организаций. Такие изменения могут быть внесены комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации. После принятия такого решения, информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с действующим законодательством, должна быть размещена территориальным фондом на своем официальном сайте в сети «Интернет» [3].
Вступление частной медицинской организации или индивидуального предпринимателя в систему ОМС носит исключительно уведомительный характер.
Любые иные требования, предъявляемые территориальным фондом ОМС к медицинской организации для включения ее в систему обязательного медицинского страхования, являются незаконными.
Согласно положениям Гражданского Кодекса РФ, под организацией понимается определенная, указанная в законе, структура:
- являющаяся субъектом гражданского права,
- имеющая обособленное имущество и отвечающая им по своим обязательствам,
- имеющая право от своего имени приобретать и осуществлять гражданские права и нести гражданские обязанности, быть истцом и ответчиком в суде [1].
Федеральный закон №326-ФЗ допускает участие в системе обязательного медицинского страхования:
а) некоммерческих организаций -- организаций, не имеющих своей целью извлечение прибыли и не распределяющих полученную прибыль между участниками, а также
б) коммерческих организаций -- организаций, преследующих извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности.
Вступивший в действие Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» еще более расширил возможность участия негосударственных организаций в системе обязательного медицинского страхования. В частности, согласно ФЗ №323, медицинскими организациями признаются юридические лица, независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации не только в качестве основного (уставного) вида деятельности, но также осуществляющие медицинскую деятельность наряду с основной (уставной) деятельностью [4].
Следует отметить, что законодатель не только предоставляет индивидуальным предпринимателям, организациям, осуществляющим медицинскую деятельность наряду с основной деятельностью, право оказывать гражданам медицинские услуги, но и допускает участие таких организаций в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи наравне с медицинскими организациями.
В первые годы действия норм ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» негосударственные медицинские организации отмечали определенное противодействие со стороны территориальных фондов некоторых субъектов РФ при попытке вступить в систему обязательного медицинского страхования. Однако позже ситуация несколько изменилась. Если в начале 2011 г. в системе обязательного медицинского страхования осуществляло медицинскую деятельность менее 30-ти негосударственных медицинских организаций, то к средине 2014 г., по данным Министерства здравоохранения РФ, таких организаций насчитывается уже более 1250-ти, что составляет более 14% от общего числа медицинских организаций, участвующих в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. А это в основном многопрофильные медицинские организации. В перспективе, с учетом сокращения государственного сектора здравоохранения, доля негосударственных медицинских организаций будет существенно увеличиваться.
В 2010 г. в Российской Федерации впервые законодательно были закреплены права негосударственных медицинских организаций принимать участие в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи наравне с государственными медицинскими организациями.
С 01 января 2011 г. действует уведомительный характер вступления медицинской организации (юридического лица и индивидуального предпринимателя) в систему обязательного медицинского страхования. Невыполнение указанных норм действующего законодательства РФ должностными лицами территориальных фондов ОМС, касающихся предоставления информации:
- о сроках и порядке подачи уведомления;
- о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, влечет наложение административного штрафа в размере от трех тысяч до пяти тысяч рублей [2].
Но не только коммерческие медицинские организации получили широкие права. До недавнего времени активно обсуждался вопрос: стоит ли государственным медицинским организациям разрешать оказание платных медицинских услуг? Возможно ли сочетание бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и платной медицинской деятельности в государственных ЛПУ?
Эти вопросы и в настоящее время вызывают много споров, однако теперь нормами Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», положениями постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» закреплено право государственных медицинских организаций на оказание населению платных медицинских услуг.
В частности, в упомянутом постановлении Правительства четко определены:
1) условия предоставления платных медицинских услуг;
2) информация об исполнителе и предоставляемых им платных медицинских услугах;
3) порядок заключения договора и оплаты медицинских услуг;
4) порядок предоставления платных медицинских услуг;
5) ответственность исполнителя и контроль за предоставлением платных медицинских услуг.
Эти и иные нормативные документы позволяют государственным медицинским организациям на вполне законных основаниях оказывать гражданам платные медицинские услуги наряду с предоставлением бесплатной медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Однако по мнению Сквирской Г.П., Пушковой С.И. (2014), наряду с определенными достижениями имеется ряд проблем, к которым в том числе относятся:
- отсутствие законодательно закрепленной ответственности пациентов за предоставление исчерпывающей известной им информации о собственном состоянии здоровья и наличии возможных противопоказаний к проведению отдельных видов медицинских вмешательств;
- недостаточная проработанность на федеральном уровне методик и рекомендаций по организации платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских организациях, в т. ч. рекомендующих порядок разделения потоков пациентов, получающих платные и бесплатные медицинские услуги, а также организацию работы медицинских специалистов и использования медицинского оборудования и аппаратуры;
- отсутствие четких профессиональных рекомендаций о формировании рынка медицинских услуг с учетом предложения более широкого спектра профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных программ, в т. ч. не включенных в программу государственных гарантий и территориальные программы бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
- недостаточная проработанность методологии оказания платных медицинских услуг в медицинских организациях с учетом их специфики и повышения удовлетворенности производителей и потребителей медицинских услуг;
- отсутствие организационно-функциональных моделей по организации и оказанию платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях;
- несовершенство методики расчета тарифов на медицинские услуги, отсутствие достаточной гибкости при утверждении тарифов с учетом меняющейся экономической ситуации и платежеспособного спроса населения [7].
Проблемы регламента оказания платных медицинских услуг медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в системе обязательного медицинского страхования, еще только предстоит осмыслить и решить. Однако основные принципы, которыми необходимо руководствоваться при оказании платных медицинских услуг, следует соблюдать неукоснительно:
1. Платные медицинские услуги могут быть оказаны пациентам исключительно по их желанию.
2. Платные медицинские услуги могут быть оказаны пациентам исключительно на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.
3. Платные медицинские услуги могут быть оказаны пациентам исключительно по законодательно установленным основаниям:
1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;
2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
4. Платные медицинские услуги могут быть оказаны пациентам:
1) в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента,
2) в виде отдельных консультаций или медицинских вмешательств либо
3) в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.
5. Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [4].
В течение ближайших лет планируется принятие еще нескольких федеральных законов, в числе которых:
1) Федеральный закон «Об обращении биомедицинских клеточных продуктов»;
2) Федеральный закон «Об обращении тканевых трансплантатов»;
3) Федеральный закон «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами».
И этот список нельзя считать окончательным. Кроме того, для обеспечения функционирования национальной системы здравоохранения планируется принять еще около 30 постановлений Правительства РФ, регламентирующих деятельность в сфере охраны здоровья граждан, а также более 100 приказов Министерства здравоохранения РФ, в т. ч. по утверждению стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и иных вопросов, касающихся организации медицинской деятельности.
Первый этап реформы здравоохранения в основном завершен и заключается в создании законодательной основы функционирования в Российской Федерации единого свободного рынка медицинских услуг.
Источники
1. Статья 48 Гражданского кодекса Российской Федерации. Часть первая от 30 ноября 1994 г. №51-ФЗ. СПС «ГАРАНТ».
2. Статья 15.33.1. Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. №195-ФЗ (с измен. и доп.). СПС «ГАРАНТ».
3. Статья 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». С измен. и доп. СПС «ГАРАНТ».
4. Статья 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». С измен. и доп. СПС «ГАРАНТ».
5. Статья 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». С измен. и доп. СПС «ГАРАНТ».
6. Вартанян Ф.Е., Алексеев В.А., Шурандини И.С. и др. Международное здравоохранение. М., 2012: 232.
7. Сквирская Г.П., Пушкова С.И. Организация платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях: практические проблемы и варианты работы. Главный врач, 2014, 7.
8. Стеценко С.Г., Гончаров Н.Г., Пищита А.Н. Медицинское право. Учебник для юридических и медицинских вузов. Изд. 2-е доп. и перераб. Ответ. ред. А.Н. Пищита. М.: РМАПО, 2011: 269.
