В статье описана система менеджмента качества стоматологической клиники на примере Хабаровского краевого государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения», ее практическое применение, раскрытие основных принципов менеджмента качества, карта процессов системы менеджмента качества.
Если в начале XX в. проблема качества ассоциировалась с отбраковкой не соответствующей стандартам продукции, то к середине века ведущие мировые компании перешли к системному управлению качеством продукции. Быстро развивающийся глобальный рынок создал громадное разнообразие потребителей, требований к продукции, услугам, организациям, сотрудникам и методам менеджмента – разнообразие, которое по-иному определяет понятие «качество».
Международная организация по стандартизации определяет качество как совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые придают им способность удовлетворять обусловленные или предполагаемые потребности [1]. Этот стандарт ввел такие понятия, как «обеспечение качества», «управление качеством», «спираль качества».
Стандарты ИСО серии 9000 содержат в себе минимальные требования, которым должна отвечать организация работ по обеспечению качества, вне зависимости от того, какую именно продукцию выпускает предприятие или какие оказывает услуги, и независимо от того, каково это предприятие по масштабам.
Система менеджмента качества (СМК), основанная на принципах и опыте, воплощенных в стандарте, способна помочь организации в поддержании самых высоких стандартов в медицинской и технической квалификации, а также в обслуживании пациентов. Важно также упомянуть о том, что выполнение требований, формализованных в стандарте, является средством защиты от необоснованных претензий. Центральный документ СМК в организации [2] («Руководство по качеству») должен показать, каким образом требования СМК, установленные в стандарте ГОСТ Р ИСО 9001-2008, дополняют существующие практику и процедуры во имя генеральной задачи достижения в итоге удовлетворительных результатов для потребителей.
Вместе с изменением представлений о качестве менялись и концептуальные модели управления качеством. Редакция стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2008 акцентирует внимание на «усилении удовлетворенности потребителя» и четко определяет СМК как средство управления процессами для достижения заданных результатов в любой сфере, в т. ч. в здравоохранении.
Изучение процессов позволяет выявить отклонения и идентифицировать причины их возникновения. Управление отклонениями (выявление и предотвращение) позволяет управлять результатом, влиять на качество продукции и повышать степень удовлетворения потребителя. Работа по управлению процессами предусматривает создание организации нового типа, в которой люди работают вместе, помогают друг другу, непрерывно обучаются и имеют возможность гордиться результатами своего труда.
Под системой управления качеством понимают совокупность организационной структуры, методик, процессов и ресурсов, необходимых для осуществления общего руководства качеством. Управление качеством – это аспект общей функции управления, оно определяет и реализует политику качества, т. е. общие задачи и направления организации в отношении качества, формально выраженные руководством. Управление системой непрерывного повышения качества оказываемых услуг должно строиться на основе четкого определения сферы компетенции всех участников делового оборота в сфере здравоохранения по оказанию медицинских и сопутствующих услуг и по возможности обеспечивать координацию их деятельности [3].
В стандарте ГОСТ Р ИСО 9001-2008 «Системы менеджмента качества. Требования» и в большинстве других стандартов по системам качества говорится о необходимости проведения аудитов для оценки результативности системы. Цель аудита качества – оценить адекватность и эффективность мероприятий организации в области качества путем сбора и использования объективных доказательств, а также путем определения и регистрации несоответствий в области качества с указанием причин, где это возможно.
Одной из главных целей стоматологической клиники Хабаровского краевого государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» (КГБОУ ДПО ИПКСЗ) на период 2010–2013 гг. являются разработка, внедрение и совершенствование СМК в соответствии с требованиями Международных стандартов ИСО серии 9000, обеспечение на этой основе постоянного улучшения качества предоставления услуг стоматологической клиникой.
Руководство клиники принимает меры по определению и планированию необходимых для достижения целей ресурсов.
Сформулированные в ГОСТ Р ИСО 9001-2008 принципы построения СМК в учреждении были положены в основу разработки СМК стоматологической клиники ИПКСЗ.
Разработка и внедрение СМК в стоматологической клинике представляют собой совокупность следующих основных этапов:
1) организация разработки СМК (предварительный этап);
2) разработка политики института в области качества и планирование этапов внедрения СМК;
3) определение структуры СМК;
4) разработка документации СМК;
5) внедрение разработанной СМК;
6) сертификация СМК ИПКСЗ;
7) поддержание системы в рабочем состоянии и обеспечение ее постоянного совершенствования.
Результатом планирования СМК стоматологической клиники являются:
- планы деятельности структурных подразделений клиники, обсуждаемые на собраниях при директоре клиники и утвержденные директором клиники;
- определение необходимых для предоставления услуг ресурсов, оборудования, уровня квалификации персонала;
- разработка и применение методов контроля качества деятельности персонала.
Заместители главного врача, заведующие отделениями, главная медицинская сестра являются ответственными за разработку и внедрение системы управления качеством во вверенных им подразделениях стоматологической клиники. Ответственность за эффективное функционирование основных и вспомогательных процессов в клинике несет заместитель директора по лечебной работе.
В клинике определены процессы внутреннего обмена информацией между различными ее уровнями и подразделениями. Эти вопросы включают, в т. ч., обмен информацией по вопросам СМК и ее эффективности. Обмен информацией обеспечивается путем:
- использования организационно-распорядительной документации;
- использования веб-сайта;
- размещения информационных материалов в газете «Alma Mater»;
- создания наглядных материалов на стендах;
- участия в совещаниях и заседаниях на всех уровнях управления;
- участия в собраниях и конференциях трудового коллектива.
Анализ СМК проводится директором клиники и заместителем директора по лечебной работе с целью обеспечения постоянной пригодности, достаточности и результативности системы, поддержания ее в рабочем состоянии и ее эффективного функционирования. Анализ проводится на основе результатов внутреннего аудита и информации потребителей о качестве предоставляемых клиникой услуг. Записи (протоколы) по результатам анализа со стороны руководства сохранятся и становятся частью записей по менеджменту качества.
Клиника определяет и своевременно обеспечивает выделение ресурсов, необходимых для создания и поддержания в рабочем состоянии СМК, а также ориентации на удовлетворение потребителей.
К таким ресурсам относятся:
- человеческие ресурсы (врачи, старший, средний и младший медицинский персонал, сотрудники общих служб);
- материальные ресурсы (основные фонды, производственная среда, материально-технические ресурсы, информационные ресурсы);
- финансовые ресурсы (услуги в рамках программы ОМС, платные услуги).
Отдел кадров клиники, проводя подбор и назначение персонала, рассчитывает на то, что те, от кого зависит качество услуг, являются компетентными для осуществления своей деятельности на основе соответствующего образования, подготовки, мастерства и опыта.
После прохождения сотрудниками клиники повышения квалификации заведующий отделением проводит анализ эффективности обучения (например, оценивает возможность применения новых знаний в лечебном процессе, использования инновационных технологий протезирования, зуботехнических технологий и т. д.), записи по результатам анализа хранятся у заведующего отделением. Также в план развития СМК на ближайший период занесен процесс разработки документированной процедуры по управлению и оценке знаний, в которой будет предусмотрен регулярный отчет заведующих отделениями перед директором клиники, включающий сроки и критерии оценки знаний, полученных специалистами после повышения квалификации.
При внесении изменений цен на услуги, соответствующие изменения вносятся в договор на оказание платных медицинских услуг и доводятся до сведения задействованных лиц.
Медицинская карта пациента содержит все предписания врача и назначение лечения, а также поправки к первоначальным назначениям. Все требования пациента/клиента уточняются врачом при работе с медицинской картой пациента (например, наличие аллергии у пациента, финансовые факторы, семейные обстоятельства, лечение после оказания услуг, неблагоприятное воздействие окружающей среды на здоровье пациента, необходимость повторных посещений врача и побочные эффекты назначенных лекарственных средств). Обязательным условием доведения до пациента информации об объемах и условиях оказания медицинских услуг является подписание информированного согласия между пациентом и клиникой, которое вклеивается в медицинскую карту пациента.
Обязательным условием внедрения СМК являются аудиты. Они носят плановый характер, но могут проводиться и во внеплановом порядке, например, в связи с существенными изменениями в СМК организации, возросшим объемом работы, необходимостью оценки системы качества поставщика или в результате иных обстоятельств, указывающих на необходимость проведения аудита.
Конечные цели аудитов:
1. Обеспечить эффективное осуществление деятельности организации. Обратная информационная связь, возникающая в результате эффективно проведенного аудита, вселяет в руководство уверенность в верном функционировании системы качества и служит основанием для ее улучшения. Руководитель не может быть уверенным в системе, функционирующей при отсутствии регулярных проверок.
2. Вызвать доверие потребителей. Информация, полученная в ходе аудита второй стороны, может дать потребителю уверенность в возможности поставщика предоставлять соответствующую услугу.
3. Выявить проблемы оперативного характера. Значительное количество усилий тратится на разработку и документирование процедур, применяемых к различным видам деятельности и элементам системы. Сколько бы усилий ни было затрачено на обеспечение точности и эффективности процедур, последние все же потребуют изменений. В ходе внутренних проверок у аудитора есть возможность выявить недостатки в обеспечении соответствия системе и процедурам. В результате обсуждения своих наблюдений с лицом, ответственным за подразделение или вид деятельности, и следования соответствующим процедурам проблемы системы и способы их решения станут очевидными.
4. Создать обратную связь с целью улучшения системы и выполнения корректирующих действий. В ходе аудита могут выявиться несоответствия запланированным мероприятиям. Необходимо определить и тщательно изучить причины таких несоответствий, применив корректирующие действия. Их эффективность подтверждается при проведении контрольной проверки.
Руководство клиники принимает на себя обязательство не только активно участвовать, но и являться лидером в разработке и поддержании в рабочем состоянии результативной и эффективной СМК с целью достижения выгоды для всех заинтересованных сторон, поддерживая и повышая удовлетворенность потребителей. Своим личным примером оно демонстрирует приверженность качеству, поощряет инициативу и вклад сотрудников учреждения в достижение целей в области качества. Руководство постоянно заботится об обучении сотрудников, а также обеспечивает необходимыми ресурсами для решения задач менеджмента качества.
Для проведения мониторинга удовлетворенности пациентов в стоматологической клинике ИПКСЗ используются методы анкетирования. Специально разработанная анкета включает в себя вопросы, касающиеся всех видов деятельности стоматологической клиники. В процессе оказания стоматологических услуг осуществляется сбор информации и устанавливается обратная связь с пациентами для выяснения степени их удовлетворенности деятельностью стоматологической клиники.
Задачи оценки удовлетворенности пациентов:
1. Определение требований пациентов к основным видам деятельности клиники, в т. ч. к качеству оказания медицинской помощи, анализ динамики этих требований.
2. Доведение этих требований до сведения всех сотрудников клиники.
3. Оценка конкурентоспособности услуг.
На основе данных анкетирования пациентов составлен график оценки удовлетворенности пациентов работой стоматологической клиники (рис. 1). Данные графика свидетельствуют о том, что по такому важнейшему критерию, как качество оказания медицинской помощи, индекс удовлетворенности пациента составляет 96,6% по программе обязательного медицинского страхования и 100% по платным услугам. Также следует отметить, что по показателю «возможность записаться на плановое лечение по программе ОМС», оцененному пациентами как «важному», индекс удовлетворенности равен 72,5%, что требует более глубокого изучения данного направления на ближайший период и принятия управленческих решений.
Мониторинг и измерение результативности процессов СМК ежегодно осуществляется руководителями процессов и/или руководителями структурных подразделений в соответствии с критериями результативности.
С целью построения эффективной СМК ИПКСЗ, основанной на процессном подходе, определены основные и вспомогательные процессы СМК, их последовательность и взаимодействие; входные данные для каждого процесса и запланированный результат, а также ответственность и полномочия персонала при выполнении процессов; необходимые ресурсы и информация для обеспечения этих процессов; критерии и методы оценки процессов для осуществления систематического контроля с целью своевременного принятия необходимых решений для достижения запланированных результатов и постоянного улучшения процессов (рис. 2).
При разработке структуры СМК определены процессы, наиболее важные с точки зрения их влияния на качество предоставляемых услуг [4]. Основными процессами в стоматологической клинике ИПКСЗ является оказание стоматологических услуг, а именно:
-консультация;
- рентгенологическое обследование;
- лечение по специальностям:
- терапевтическая стоматология;
- хирургическая стоматология;
- ортопедическая стоматология;
- ортодонтия;
- детская стоматология;
- профилактика;
- физиотерапия в стоматологии.
Реестр основных обеспечивающих процессов, процессов управленческой деятельности, процессов измерения, анализа и улучшения и их связь с пунктами стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2008 представлен в таблице.
Эффективное управление качеством предоставляемых услуг возможно при четком установлении документированных требований как к качеству медицинской деятельности, так и к производственным процессам [5]. Разработанная и применяемая документация СМК обеспечивает единое понимание политики и целей ИПКСЗ в области качества, содержит область применения, описание процедур по обеспечению, улучшению и управлению качеством, устанавливает порядок взаимодействия должностных лиц в работе, критерии оценки процессов и распределение ответственности исполнителей.
Наш опыт показывает, что внедрение СМК и целенаправленная работа над повышением качества оказания услуг населению способствуют активному развитию клиники. За последние шесть лет доходы клиники возросли в 2,6 раза, а по платной медицинской помощи увеличились в 3 раза. На эти средства приобретено новое цифровое рентгенологическое оборудование, закуплено оборудование для зуботехнической лаборатории, спроектирована и создана локальная сеть, куплены компьютеры, оргтехника, приобретено современное стерилизационное оборудование, автоклав. Клиника является лауреатом Всероссийского конкурса «100 лучших товаров России», награждена дипломом губернатора Хабаровского края по итогам конкурса в области качества. В 2011 г. награждена знаком качества национальной программы продвижения лучших товаров и услуг для детей «Лучшее детям».
Литература
1. МС ИСО 8402-94 «Управление качеством и обеспечение качества - Словарь».
2. ГОСТ Р ИСО 9000-2008. Системы менеджмента качества. Основные требования и словарь. М.: Изд-во стандартов, 2008. – 26 с.
3. ГОСТ Р ИСО 9001-2008. Системы менеджмента качества. Требования. М.: Изд-во стандартов, 2008. – 21 с.
4. ГОСТ Р ИСО 53092-2008. Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения. М.: Изд-во стандартов, 2009. – 78 с.
5. Садовой М.А., Бедорева И.Ю. Система менеджмента качества в учреждении здравоохранения. – Новосибирск, 2007.
