Введение
Несмотря на определенные положительные сдвиги в здравоохранении России в целом, необходимо констатировать, что качество медицинского обслуживания продолжает оставаться на низком уровне по сравнению с таковым в развитых странах, что определяется главным образом недостаточным финансированием здравоохранения в РФ по сравнению с таковыми в странах Европы и США. Очевидно, что достичь сопоставимых затрат на здравоохранение в России в ближайшей перспективе не представляется возможным, поэтому приближать качество медицинского обслуживания в России к таковому в развитых странах необходимо путем постепенного наращивания необходимых ресурсов и их более эффективного использования.
При этом создание условий для эффективного использования этих ресурсов может быть обеспечено путем разработки и внедрения в учреждения здравоохранения систем менеджмента качества (СМК), базирующихся на системном и процессном подходах к управлению медицинской деятельностью этих учреждений [1]. Так, например, внедрение СМК на базе стандарта IWA 1 «Руководство по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения» только в трех американских автомобильных компаниях («Форд», «Дженерал Моторс» и «Крайслер») привело к экономии по страховым выплатам в размере 300 млн. долл., что составило примерно 2% их суммарных годовых расходов. Для сравнения необходимо указать, что внедрение стандартов ISO серии 9000 в редакции 2000 г. в технику и технологии сэкономило тем же компаниям от 7 до 8% годовых расходов. Таким образом, постепенное совершенствование ресурсной базы с тотальным внедрением СМК в практику учреждений здравоохранения позволит не только повысить качество представляемых медицинских услуг, но и обеспечить более целесообразное использование страхового капитала.
В настоящей статье предлагается модель деятельности учреждения здравоохранения по оказанию медицинской помощи заданного качества, учитывающая требования стандарта IWA 1 и являющаяся методологической основой разработки и внедрения в учреждении здравоохранения научно-обоснованной СМК. При описании деятельности учреждения здравоохранения используются следующие термины и определения:
- Медицинская услуга - вид деятельности, в процессе которого изменяется состояние пациента.
- Предоставление медицинской услуги - комплекс взаимосвязанных видов деятельности учреждения здравоохранения, необходимых для обеспечения выполнения медицинской услуги требуемого качеств.
- Медицинская помощь - совокупность лечебно-профилактических мероприятий, проводимых лицами, имеющими медицинское (высшее или среднее) образование. Оказание медицинской помощи обеспечивается путем предоставления медицинских услуг.
Описание деятельности учреждения здравоохранения на основе процессного подхода
Каждый вид деятельности учреждения здравоохранения представляет собой некоторый процесс, преобразующий «вход» процесса в его «выход». Поэтому представление медицинской услуги является актуализацией комплекса взаимосвязанных процессов, реализация которых приведет к предоставлению услуги требуемого качества. Все эти процессы по способу влияния на качество предоставляемой услуги можно разделить на основные и вспомогательные.
Основные процессы лежат в основе производства услуг (технологического процесса предоставления услуг). Эти процессы непосредственно влияют на качество услуги, а их результат обладает ценностью для пациента. При этом производство услуг представляет собой основную часть деятельности учреждения здравоохранения по оказанию медицинской помощи, непосредственно связанную с изменением состояния пациента. Под изменением состояния пациента понимается получение пациентом объективной информации о состоянии своего организма, диагнозе, результатах анализов, излечении пациента и т.п. Основные процессы описывают производство услуги либо как вид деятельности, либо как виды деятельности, совокупность которых обеспечивает производство этой услуги.
Вспомогательные процессы связаны с видами деятельности, создающими необходимые условия для выполнения основных процессов, опосредованно улучшая качество производства услуги, увеличивая тем самым ее ценность для пациента.
В зависимости от объектов, с которыми взаимодействуют процессы, представление медицинской услуги включает процессы материального обеспечения предоставления услуги, подготовки к производству услуги, производство услуги и контроля предоставления услуги. При этом процессы производства услуги относятся к основным процессам, а процессы обеспечения предоставления услуги, подготовки к производству услуги и контроля предоставления услуги – к вспомогательным процессам.
Процессы материального обеспечения предоставления медицинской услуги предназначены для обеспечения процессов подготовки к производству услуги, производства услуги и контроля предоставления услуги различными компонентами, необходимыми для выполнения этих процессов в соответствии с действующей нормативной документацией. Такими компонентами являются здания, помещения, инженерные и технические системы, персонал, оборудование и инструментарий, расходные материалы и реактивы, документация и т.п. Процессы материального обеспечения представления медицинской услуги выполняются, как правило, заблаговременно до момента начала производства медицинских услуг.
Процессы подготовки к производству медицинской услуги предназначены для создания условий в учреждении здравоохранения, позволяющих осуществить производство услуги требуемого качества. Создание таких условий обеспечивается путем снижения уровня воздействия негативных факторов, влияющих на качество производства медицинской услуги, до допустимого уровня. При этом под негативным фактором понимается некоторый материальный объект, находящийся в таком состоянии (микробиологическая чистота, низкий уровень профессиональной подготовки и т.д.), при котором его воздействие на процесс предоставления медицинской услуги может приводить к ухудшению качества последней. Каждый негативный фактор создается носителем негативного фактора и представляет собой определенное состояние данного носителя. При воздействии носителя негативного фактора на процесс предоставления медицинской услуги качество последней, как правило, не ухудшается, например, носитель негативного фактора – одежда персонала, негативный фактор – одежда персонала, загрязненная микроорганизмами; носитель негативного фактора – воздух в помещении, негативный фактор – воздух в помещении, загрязненный частицами пыли и т.п.
Негативными факторами в зависимости от причин изменения состояния носителя негативного фактора являются: организационные, физические, химические, микробиологические, физиологические и нервно-психологические. Указанная классификация приведена [2] применительно к производству ЛС. Однако, как представляется, эта классификация негативных факторов может быть применена и к производству (предоставлению) медицинских услуг. Поэтому ниже приведена интерпретация этих негативных факторов применительно к условиям предоставления медицинских услуг в учреждении здравоохранения.
К классу организационных негативных факторов относятся: персонал, не умеющий должным образом выполнять инструкции по организации и выполнению процессов и должностные инструкции, например, персонал, систематически допускающий ошибки при переодевании в специальную одежду и т.п. К классу физических негативных факторов относятся: запыленность воздуха; запыленность и загрязненность рабочих поверхностей диагностического и лечебного оборудования и инструментария; кратность обмена воздуха в процедурных и операционных помещениях, «неэкранированное» излучение диагностического и лечебного оборудования, чрезмерно высокая или недостаточная температура поверхностей отопительных батарей и т.п. В класс химических негативных факторов входят: остатки ранее применявшихся ЛС или диагностических реактивов и материалов на рабочих поверхностях оборудования и инструментария; остатки моющих средств на рабочих поверхностях оборудования и инструментария и т.п. К классу микробиологических негативных факторов относятся: микробиологическая контаминация воздуха, специальной одежды медицинского персонала, рук медицинского персонала, рабочих поверхностей лечебного и диагностического оборудования и инструментария и т.п. К классу физиологических и нервно-психологических негативных факторов относятся негативные факторы, источником которых является организм самого человека.
Процессы подготовки к производству медицинской услуги выполняются, как правило, непосредственно перед началом производства медицинской услуги. При этом должен быть обеспечен допустимый уровень воздействия негативных факторов в течение всего времени производства медицинской услуги.
Процессы контроля предоставления медицинской услуги предназначены для контроля выполнения процессов материального обеспечения предоставления услуги, подготовки к производству услуги и производства услуги, обеспечивая поддержание условий, необходимых для постоянного производства услуги требуемого качества. Процессы контроля выполнения процессов материального обеспечения предоставления услуги и подготовки к производству услуги выполняются перед началом производства медицинской услуги, а процессы контроля процессов производства услуги – во время и после выполнения процессов производства медицинской услуги. При этом для оценки качества предоставления (производства) услуги может использоваться также информация от пациента – потребителя услуги.
Схема взаимодействия процессов предоставления медицинской услуги представлена на рисунке 1. Поскольку при предоставлении медицинской услуги процессы, выполнение которых приводит к предоставлению медицинской услуги требуемого качества, должны быть четко регламентированы, успешная реализация этих процессов не может быть осуществлена без внедрения в учреждении здравоохранения некоторой системы, которая называется СМК.
Система менеджмента качества учреждения здравоохранения
Под СМК учреждения здравоохранения будем понимать управляющую систему, направляющую и контролирующую деятельность этого учреждения, связанную с качеством предоставления медицинских услуг.
СМК учреждения здравоохранения является документированной и включает следующие классы документов [3]:
- предписывающие документы, определяющие предписания и инструкции по выполнению определенных действий;
- фиксирующие документы, служащие для подтверждения выполненных в соответствии с предписаниями действий;
- информационные документы, с помощью которых осуществляется информирование о выполнении предписанных действий.
Предписывающие документы включают документы внешнего и внутреннего происхождения. К предписывающим документам внешнего происхождения относятся Законы Российской Федерации, постановления Правительства Российской Федерации, приказы и распоряжения Минздравсоцразвития России и другие документы, выпущенные внешними регуляторными органами или утвержденные (согласованные) внешними органами и касающиеся самых разнообразных вопросов лечебной и лечебно-профилактической работы в медицинских учреждениях, например, стандарты (протоколы) диагностики и лечения заболеваний. Примерами предписывающих документов внешнего происхождения являются: Инструкция по заполнению учетной формы №025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»; Инструкция по заполнению учетной формы №025-12/у «Талон амбулаторного пациента»; Инструкция по заполнению учетной формы №030/у-04 «Контрольная карта диспансерного наблюдения»; и т.п. К предписывающим документам внутреннего происхождения относятся все регламентирующие документы, разрабатываемые в медицинском учреждении. Они включают нормативные документы, связанные с производством медицинских услуг; организационные и распорядительные документы. К организационным предписывающим документам относятся документы, содержащие предписания, касающиеся управления медицинским учреждением в целом, например, организационная структура, положения о подразделениях медицинского учреждения и должностные инструкции. К распорядительным предписывающим документам относятся: приказы, распоряжения, планы, программы и другие такого рода документы.
К фиксирующим документам относятся записи о выполнении определенных действий: манипуляций, процедур, исследований, предусмотренных приказами и инструкциями Минздравсоцразвития России. Примерами таких документов являются: «Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации» (форма № 039/у), «Журнал учета процедур» (форма № 029/у) и т.д.
К информационным документам относятся документы, содержащие информацию о значимых фактах. Примерами таких документов являются: «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма №027/у), «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у) и т.д.
Использование документированной СМК позволяет осуществить:
- планирование любых процессов, влияющих на качество предоставления медицинских услуг, в т.ч. процессов производства медицинских услуг, процессов санитарной обработки помещений, стерилизации инструментария, своевременной закупки инструментария и расходных материалов и их надлежащего хранения т.п.;
- предварительную проверку правильности планирования процессов путем проведения их валидации и корректировки этих процессов по результатам валидации (при необходимости);
- контроль правильности выполнения различных процессов, влияющих на качество предоставляемых медицинских услуг;
- разработку системы своевременного обнаружения отклонений и несоответствий;
- создание системы бездефектной работы персонала учреждения здравоохранения путем использования планового обучения персонала учреждения, внедрения внутренних проверок качества, организации систематизированной работы по качеству и т.п.
Таким образом, рассмотренная модель деятельности учреждения здравоохранения по оказанию медицинской помощи заданного качества является основой разработки СМК учреждения здравоохранения, обеспечивающей предоставление медицинских услуг, соответствующих современным требованиям, предъявляемых к их качеству.
Литература:
1. International Workshop Agreement. IWA 1. Quality Management System – Guidelines for process improvements in health service organizations/ Based on ISO 9004:2000, Second edition, 2005. Quality management systems-Guidelines for performance improvements, 83 р.
2. Иванов А.И. Классификация негативных факторов, воздействующих на процесс производства лекарственных средств / А.И.Иванов, И.В.Сударев, В.Г.Гандель // Медицинский бизнес. - 2007. - № 5 (153). - С.56-57.
3. Иванов А.И. Классификация документов СМК предприятия-производителя ЛС / А.И.Иванов, Р.У.Хабриев, И.В.Сударев, В.Г.Гандель // Ремедиум, – август 2008. – С. 49-53
