Т.Н. БРЕСКИНА, д.м.н., профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, эксперт по сертификации систем менеджмента качества Регистра ГОСТ Р
А.В. ПОГОНИН, к.м.н., заместитель руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы, старший преподаватель кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
А.А. ТЯЖЕЛЬНИКОВ, к.м.н., главный врач ГБУЗ «Городская поликлиника №2 ДЗМ», старший преподаватель кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
А.В. ЮМУКЯН, к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
Статья посвящена эффективному управлению персоналом на основе «процессных» должностных инструкций. Трансформация системы управления из административной в процессно-ориентированную требует переработки документов, регламентирующих деятельность организации, в первую очередь положений о структурных подразделениях и должностных инструкций. В статье приведены основные этапы грамотного и правильного составления должностных инструкций.
Условные обозначения:
ЕМИАС -- единая медицинская информационно-аналитическая система,
ДИ -- должностная инструкция,
ПП -- положение о подразделении,
СМК -- система менеджмента качества,
УЗД -- ультразвуковая диагностика.
СОП -- стандартные операционные процедуры.
А/к -- амбулаторная карта.
В настоящее время в Российской Федерации подводятся итоги реформы здравоохранения. Изменилась нормативная правовая база здравоохранения, появились новые организационно-правовые формы государственных медицинских организаций, завершается переход на одноканальную систему финансирования отрасли [1]. Основная часть решений, касающихся производства медицинских услуг, установления контактов с поставщиками и клиентами перешла в компетенцию медицинских организаций, одновременно значительно возросла степень их самостоятельности. Выживание медицинских организаций, не говоря уже об их процветании, стало зависеть, прежде всего, от того, имеют ли они собственную стратегию развития и смогут ли последовательно реализовать ее на практике [2].
С переходом к трехуровневой системе организации здравоохранения преобразовалась организационная структура первичной медико-санитарной помощи и распределение функций между ее элементами. С объединением поликлиник увеличилось количество сотрудников, работающих в одной организации, одновременно сократился административный штат. Модернизация здравоохранения привела к существенному улучшению материальной базы медицинских учреждений, но наличие отличной материальной базы не гарантирует успех, если недостаточно скоординирована работа персонала. В здравоохранении проблемы интенсификации производства, более эффективного использования высококвалифицированных кадровых ресурсов вышли на первый план, а ключевым фактором в повышении эффективности производства медицинских услуг стала степень участия в этих процессах всех работников -- от санитарки до руководителя.
Проблемы, с которыми главные врачи столкнутся завтра, будут отличаться от сегодняшних, и традиционных мер по улучшению работы с кадрами будет недостаточно. Человеческий ресурс, являясь одним из самых сложных для управления, при соответствующей подготовке и правильном его использовании позволит значительно увеличить эффективность работы медицинского учреждения и сделать его по-настоящему успешным.
Одновременно с повышением требований к качеству управленческой деятельности остро встала задача формализации всех рабочих процедур и фиксации их во внутренних организационно-распорядительных документах. Работодатель, которым является главный врач, не конкретизировавший свои требования к сотруднику, фактически лишается возможности требовать от него полноценного выполнения работы, ведь ст. 60 ТК РФ запрещает требовать от работника выполнения работы, не обусловленной трудовым договором [3]. Создание эффективной организации с четко функционирующей структурой требует особого внимания к проектированию или дизайну индивидуальных должностных позиций [4]. Известный исследователь в области менеджмента Генри Минцберг [5] отмечает, что одним из важных параметров реализации должностных позиций является формализация поведения работников. И чем выше потребность в координации действий работников, тем выше должен быть уровень формализации их поведения с последующим прописыванием в определенных документах наиболее рациональных способов выполнения работы.
Закрепление трудовых и связанных с ними иных отношений работодателя и работника в документированной форме является регламентацией труда, а сами документы -- «регламентирующими деятельность». Регламенты, документирующие требования главного врача, с одной стороны, обозначают в сознании персонала, что именно от него ожидают, с другой -- служат основанием для регулярного проведения проверки соответствия реальных («как есть») и идеальных процессов («как должно быть») [6].
Степень регламентированности деятельности организации в первую очередь зависит от стадии развития самой организации. В книге «7 нот менеджмента» [17] авторы выделяют шесть уровней организации работы с регламентирующими документами (рис. 1). Высшая 
стадия развития регламентирующего документооборота соответствует пятому уровню, когда в организации устанавливается действующая система стандартов работы учреждения на уровне отдельных сотрудников.
Регламентационные документы можно разделить на два вида: обязательные, наличие которых прямо предусмотрено ТК РФ для всех работодателей (трудовой договор, штатное расписание, правила внутреннего трудового распорядка и т. д.) и факультативные, которые работодатель может принимать в рамках локального нормотворчества, а перечень и порядок их ведения определяет самостоятельно (должностные инструкции и т. д.).
Основную роль при осуществлении работником трудовой деятельности играет трудовой договор, но получить полное представление о служебных обязанностях из текста договора довольно сложно. Должностная инструкция формально не является обязательным регламентационным документом, так как трудовое законодательство не содержит нормы об обязательном наличии у работодателя должностных инструкций и не предписывает заниматься их разработкой и утверждением. Но без правильного и грамотно составленных должностных инструкций сегодня сложно представить эффективное управление персоналом вне зависимости от профиля и размера организации. Наличие должностных инструкций облегчает адаптацию новых сотрудников, позволяет оценить внутренние кадровые резервы организации, оптимизировать штатное расписание, определить адекватную должности заработную плату и избежать конфликтов при увольнении [7]. От того, насколько тщательно проработан этот документ, от его содержания в значительной степени зависит результативность работы организации в целом [8].
Основной смысл должностных инструкций -- в придании большей прозрачности и управляемости трудовому процессу. То есть должностные инструкции должны описывать прямые обязанности специалиста, сферу его компетентности и ответственности, критерии оценки эффективности его работы, управленческую структуру, имеющую отношение к специалисту [9]. Должностная инструкция -- один из ключевых документов, при соблюдении которого работник чувствует стабильность, а администрация получает большую возможность для контроля над работой сотрудника. Пошаговое описание должностных обязанностей позволяет проследить «цепочку» ответственности работника. Почти любая ошибка, как правило, является следствием неверных действий не только конкретного исполнителя. В случае каких-либо неудач есть возможность, опираясь на должностные инструкции, вычленить наиболее проблемный участок и скорректировать его, а при совершении дисциплинарного проступка всегда можно обратиться к тексту должностной инструкции, чтобы выяснить, какие правила нарушил работник, входило ли их исполнение в перечень вменяемых ему обязанностей.
Должностные инструкции являются венцом серьезного управленческого процесса под названием «организационное проектирование» (рис. 2), когда сначала определяются объекты управления, потом -- методы и функции, далее -- процессы, затем -- необходимые роли участников процессов [10]. Различие между документооборотом, построенным по принципам функционального и процессного управления, состоит в том, что в качестве объектов регламентации выступает не деятельность функциональных подразделений, а процессы организации [11].
До настоящего времени в большинстве государственных медицинских организаций в России продолжает преобладать авторитарный стиль управления и культура жесткого иерархического подчинения. Строгая вертикаль «главный врач -- лечащий врач -- средний медработник» сама по себе не является идеальной, порождает дефицит управляемости, преобладание наказаний над поощрениями и, как следствие, напряжение в подразделениях и конфликтные ситуации [2].
Интеграция принципов концепции «Всеобщего управления на основе качества» (TQM) и управления кадрами подразумевает переход к новому стилю руководства. Трансформация системы управления из административной в процессно-ориентированную требует переработки документов, регламентирующих деятельность организации, в первую очередь положений о структурных подразделениях и должностных инструкций (рис. 3). В «типичных» должностных инструкциях, которыми располагает большинство организаций, заложен функциональный принцип постановки задач. «Процессные» же должностные инструкции -- это документы, которые отображают реальное взаимодействие при реализации ключевых процессов (основного производственного и процессов обеспечения) и клиенто-ориентированный подход к управлению организацией.
Правильно разработанные ДИ в дальнейшем могут быть использованы для сертификации по стандарту ISO 9001:2011 (в одном документе реализованы два наиболее трудно выполнимых, но необходимых требования -- процессное отображение работы организации и формирование системы индикаторов для оценки эффективности деятельности [12]).
Прежде чем начать разработку ДИ, необходимо разработать специальный документ: положение о должностной инструкции, в котором следует подробно прописать правила согласования, утверждения, принятия и хранения ДИ, а также требования к их содержанию и круг лиц, непосредственно отвечающих за своевременную и качественную разработку этих локальных документов. Наиболее оптимальным представляется разработка инструкций усилиями руководителя отдела менеджмента качества, юриста и руководителя подразделения, где работает сотрудник. С одной стороны, непосредственный руководитель не пропустит наиболее важных положений, которые должны быть зафиксированы в должностной инструкции своего подчиненного, а с другой, юрист поможет остаться в рамках законодательных требований.
Должностные инструкции медицинских работников разрабатываются с учетом требований, предусмотренных единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих (раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»), утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. №541н. Наименования должностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием устанавливаются в соответствии с Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. №415н. При оформлении должностных инструкций рекомендуется соблюдать ГОСТ Р 6.30-2003 «Унифицированные системы документации. Унифицированная система организационно-распорядительной документации. Требования к оформлению документов», утвержденный постановлением Госстандарта России от 3 марта 2003 г. №65-ст [13].
При составлении ДИ важно придерживаться нескольких основных правил:
1. Все пункты ДИ должны быть сформулированы максимально конкретно.
2. Пункты ДИ должны быть максимально подробными.
3. Все изложенное в ДИ должно соответствовать действительности и опираться на факты.
4. Пункты ДИ не должны противоречить друг другу.
Наиболее часто встречаются инструкции, состоящие из 4-х основных разделов: общее положения, должностные обязанности (функции), права и ответственность. Это стандартный набор, чаще всего предлагаемый в образцах. Но нам представляется более эффективным разработка индивидуальных ДИ, содержание которых намного шире общепринятых, а текст более четкий. Целесообразно включение в ДИ дополнительного раздела: «Взаимодействия», где указываются структурные подразделения и отдельные сотрудники, с которыми взаимодействует работник в ходе выполнения своих функциональных обязанностей.
Функции подразделения и персонала -- одна из самых емких и благодарных точек развития организации. Известные исследователи в области управления организацией Гельмут Лаукс и Феликс Лирманн [14] подчеркивают, что определение адекватных с точки зрения организации функций каждого отдельного сотрудника является одной из ее центральных проблем. Несогласованность функций, особенно управленческой вертикали, может стать причиной функционального кризиса организации [15]. Общепризнано, что определение служебных функций является главным инструментом конкретизации стратегии организации на всех ее уровнях. Решение этой задачи содержит огромный управленческий ресурс, который, к сожалению, на практике зачастую недооценивается [4].
Включение в ДИ описания функций сотрудников позволяет уменьшить количество «белых пятен» в представлениях о том, что входит в круг их обязанностей. Для разработки раздела «Должностные обязанности (Функции)» целесообразно применять алгоритм «снизу -- вверх», предполагающий сбор информации от сотрудников, ее анализ и обобщение на уровне подразделения. Источником данных для этого раздела являются стандартные операционные процедуры (СОП), разработанные в рамках документирования системы менеджмента качества (СМК). В таблице 1 представлена, а в таблице 2 описана одна из СОП отделения УЗД амбулаторного центра г. Москвы, в котором идет разработка СМК.
