Противомикробная терапия выходит на новый уровень

Самой приоритетной группой для НИОКР в области создания новых антибиотиков считаются бактерии с множественной лекарственной устойчивостью, которые представляют наиболее серьезную опасность для пациентов больниц и лечебно-реабилитационных центров. Для лечения вызванных ими инфекций требуются медицинские устройства, такие как аппараты искусственной вентиляции легких и венозные катетеры. В данную группу бактерий входят Acinetobacter, Pseudomonas и различные виды семейства Enterobacteriaceae (включая Klebsiella, E. coli, Serratia и Proteus), которые могут вызывать тяжелые и часто смертельные инфекции, например сепсис и пневмонию. У этих бактерий сформировалась устойчивость к действию широкого ряда антибиотиков, включая карбапенемы и цефалоспорины третьего поколения - наиболее эффективные из имеющихся антибиотиков для лечения бактериальных инфекций с множественной лекарственной устойчивостью [9]. Следует отметить, что цефалоспорины относятся к β-лактамам и представляют один из наиболее обширных классов антибактериальных препаратов. Выделяют пять поколений цефалоспоринов, причем первые три представлены препаратами для парентерального и перорального применения. Благодаря высокой эффективности и низкой токсичности, цефалоспорины занимают одно из первых мест по частоте клинического использования среди всех антибактериальных препаратов. Показания к применению препаратов каждого из поколений зависят от особенностей их антимикробной активности и фармакокинетических характеристик. В ряду от I к III поколению для цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра действия и повышению уровня антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий при некотором понижении активности в отношении грамположительных микроорганизмов [10].

Особый интерес представляют цефалоспорины, прошедшие проверку временем и сохранившие высокую активность в отношении основных возбудителей инфекционных заболеваний. Одним из них является пероральный цефалоспорин III поколения цефиксим, обладающий высокой активностью в отношении целого ряда бактерий: Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Streptococcus pyogenes и др. Антибиотик имеет в структуре элементы, обеспечивающие более высокую стабильность к β-лактамазам широкого спектра действия, хромосомным и плазмидным, по сравнению с представителями I-II поколений [11].

Вторая и третья группы в списке наиболее опасных возбудителей заболеваний включают бактерии с растущей лекарственной устойчивостью, которые вызывают такие распространенные болезни, как гонорея и пищевое отравление (сальмонелла).

Акцентируя внимание специалистов на активизации в области НИОКР, ВОЗ также отмечает необходимость совершенствования методов профилактики инфекций и рационального использования как существующих антибиотиков, так и новых антимикробных средств [9].

В России в последние годы стало возможным интегрирование исследований в области антимикробной резистентности в программы ВОЗ, что станет отличным стимулом к разработке инновационных подходов к сдерживанию скорости развития устойчивости к антибиотикам.

ВОЗ рекомендует

В первой половине 2017 г. ВОЗ выпустила обновленный Примерный перечень Основных лекарственных средств (WHO Model List of Essential Medicines), важное место в котором уделено новым рекомендациям по применению антибиотиков. Цель пересмотра заключается в формировании подходов к использованию антибактериальных препаратов, которые смогут обеспечить сдерживание антимикробной резистентности, а также оптимизировать терапию с сохранением антибиотиков т. н. «последнего» ряда, предназначенных для лечения инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями. Другими словами, перечень включают в себя новые рекомендации о том, какие антибиотики следует использовать для лечения обычных инфекций, а какие следует оставлять для применения в наиболее тяжелых случаях [1].

Список составлен на основе анализа схем лечения 21 наиболее распространенного инфекционного заболевания. Если этот подход окажется эффективным и оправдает себя, то перечень может быть расширен и будет включать препараты для лечения более широкого спектра инфекций. В соответствии с новой классификацией все основные антибактериальные препараты разделены на 3 группы [1].

В первую группу (Access - доступность) входят препараты, рекомендуемые в приоритетном порядке для лечения широкого перечня инфекционных заболеваний, как перорального, так и парентерального введения. Среди парентеральных ЛС можно выделить пенициллины (ампициллин, пенициллин G); цефалоспорины - цефазолин, цефотаксим и цефтриаксон; пиперациллин в комбинации с тазобактамом; меропенем, антибиотики-аминогликозиды амикацин и гентамицин, а также трициклический антибиотик спектиномицин. Группа пероральных ЛС представлена цефалоспоринами цефиксим и цефалексин, антибиотиком-азалидом азитромицин, производным нитрофурана - нитрофурантоин. Ряд антибактериальных средств применяются как парентерально, так перорально. Эта группа включает амоксициллин и его комбинацию с клавулановой кислотой, кларитромицин, амфениколы (хлорамфеникол), линкозамиды (клиндамицин), тетрациклины (доксициклин), гликопептидный антибиотик (ванкомицин для перорального и парентерального введения), фторхинолоны (ципрофлоксацин), метронидазол, а также комбинацию сульфаметоксазола и триметоприма. При этом отмечается, что антибиотики группы Key Access должны применяться строго по назначению врача и тщательном мониторинге состояния пациента [1, 12].

Во вторую группу (Watch - бдительность, наблюдение) включены антибиотики, которые рекомендуются в качестве препаратов выбора и резерва для терапии более ограниченного перечня инфекций. Применение таких препаратов должно быть продуманным, чтобы снизить риск развития резистентности. Например, использование ципрофлоксацина в терапии неосложненных инфекций мочевыводящих путей (цистита) или инфекций верхних дыхательных путей (острого бактериального риносинусита или бактериального бронхита) должно быть минимизировано во избежание дальнейшего развития устойчивости к антибиотикам. В данную группу вошли препараты хинолона и фторхинолона (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин), цефалоспорины III поколения как в виде монопрепаратов (перорального ЛС цефиксим и парентеральных средств - цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим и др.), так и в комбинации с ингибиторами бета-лактамазы (например, цефоперазон и сульбактам), макролиды-азалиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин и др.), гликопептиды (ванкомицин и др.), некоторые пенициллины в комбинации (пиперациллин с тазобактамом), карбапенемы и пенемы (меропенем, имипенем в комбинации с циластатином и др.) [1, 12].

В третью группу (Reserve - резерв, запас) ВОЗ включила восемь препаратов: антибиотик-монобактам азтреонам, циклические антибиотики-полипептиды (полимиксин В, колистин и др.), фосфомицин, оксазолидиноны (линезолид и др.), тигециклин, даптомицин, а также цефалоспорины IV и V поколений. Все эти препараты применяют парентерально, за исключением оксазолидинонов, для которых рекомендован и пероральный режим введения. ЛС этой группы должны рассматриваться как препараты резерва, «последнего ряда», и использоваться только в случаях наиболее тяжелых и серьезных инфекций, когда все другие варианты лечения оказались неэффективны (например, при терапии жизнеугрожающих инфекций, вызванных полирезистентными патогенами) [1, 12].

ВОЗ отмечает, что изменение подхода к применению антибактериальных средств направлено на максимально рациональное и разумное использование этого уникального класса ЛС. Это должно повысить эффективность лечения и уменьшить темпы развития микробной резистентности [1].