В.С. ФИСЕНКО, начальник Управления контроля за реализацией государственных программ в сфере здравоохранения Росздравнадзора, к.ф.н., Ю.В. ВЕРИЖНИКОВА, советник отдела государственного контроля за реализацией программ лекарственного обеспечения населения Управления контроля за реализацией государственных программ в сфере здравоохранения Росздравнадзора
Статья представляет собой анализ полноты и качества осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий в области оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, а также за целевым использованием лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей. Приведен анализ мониторируемой ситуации в субъектах Российской Федерации, а также нарушения, выявляемые при проведении выездных проверок Росздравнадзора.
Согласно п. 1 ст. 4.1 Федерального закона от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее -- Закон 178-ФЗ), к полномочиям Российской Федерации в области оказания государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относятся следующие полномочия по организации обеспечения граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи и не отказавшихся от получения социальной услуги, предусмотренной п. 1 ч. 1 ст. 6.2 Закона, лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов:
1) осуществление закупок (в том числе организация определения поставщиков) лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий, а также специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов;
2) организация обеспечения населения лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, закупленными по государственным контрактам.
Согласно п. 8 ст. 4.1 Закона 178-ФЗ, Росздравнадзор осуществляет контроль и надзор за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий.
В рамках контроля за реализацией органами государственной власти субъектов Российской Федерации данных полномочий Росздравнадзором осуществляется проведение проверок органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации, а также мониторинг показателей льготного лекарственного обеспечения.
По состоянию на 31.12.2014 на территории Российской Федерации в реализации государственных программ льготного лекарственного обеспечения задействованы: 10 333 пункта отпуска лекарственных препаратов (в т. ч. 3 633 ФАП), 9 493 медицинские организации, 248 990 врачей и 17 251 фельдшер, осуществляющие выписку лекарственных препаратов.
По итогам 2014 г. в субъекты Российской Федерации произведена поставка лекарственных препаратов на общую сумму 84 262 541 тыс. руб., что соответствует объемам поставок в 2013 г.
В том числе в рамках осуществления субъектами Российской Федерации переданных полномочий по организации льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в регионы поставлены лекарственные препараты на общую сумму 42 026 378 тыс. руб., что на 7% меньше объемов поставок в 2013 г.
При этом необходимо отметить, что на начало 2015 г. не все регионы были готовы к реализации переданных полномочий. Так, например, в Республике Калмыкия объемы товарных запасов составляли менее месячной потребности по причине отсутствия проведенных торгов и, соответственно, поставок медикаментов.
В рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26.12.2011 №1155 в 2014 г. выписано 768 483 рецепта, что на 10% больше, чем в 2013 г., из которых обеспечено 766 582 рецепта на общую сумму 40 150 938 тыс. руб. (на 7% больше, чем в 2013 г.).
В рамках реализации органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий по организации льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в 2014 г. выписано 50 430 229 рецептов, что на 6% меньше показателей прошлого года, из которых обеспечены 50 325 166 рецептов на сумму 47 572 499 тыс. руб. (на 4% больше, чем в 2013 г.), в т. ч. 4 623 237 рецептов, выписанных гражданам федеральной меры ответственности, на сумму 7 262 527 тыс. руб., обеспечены за счет средств региональных бюджетов.
Основным индикатором качества и своевременности лекарственной помощи льготным категориям граждан является количество рецептов, находящихся на отсроченном обеспечении в аптечных учреждениях.
По состоянию на 31.12.2014 в Российской Федерации на отсроченном обеспечении находилось 4 952 рецепта, что на 8,6% больше аналогичного показателя 2013 г.
Наибольшее количество необеспеченных рецептов (в абсолютных показателях) наблюдается:
- в Чеченской Республике -- 200 рецептов (0,12% от общего количества рецептов, предъявленных в аптечные учреждения) и 636 отказов в обеспечении;
- в Кабардино-Балкарской Республике -- 443 рецепта (0,59%) и 321 отказ в обеспечении;
- в Калининградской области -- 219 рецептов (0,08%) и 352 отказа в обеспечении;
- в Москве -- 522 рецепта (0,01%);
- в Кировской области -- 491 рецепт (0,10%);
- в Пермском крае -- 309 рецептов (0,03%);
- в Смоленской области -- 255 рецептов (0,08%).
Также необходимо обратить внимание на то, что в ряде регионов значительное количество выписанных рецептов не были обеспечены и не зарегистрированы на отсроченном обслуживании.
По состоянию на 31.12.2014 наибольшее количество таких рецептов (в абсолютных показателях) наблюдалось:
- в Московской области -- 25 917 рецептов (2,06% от выписанных рецептов);
- в Кабардино-Балкарской Республике -- 17 610 рецептов (18,95% от выписанных рецептов);
- в Санкт-Петербурге -- 8 149 рецептов (0,72 % от выписанных рецептов);
- в Пензенской области -- 6 973 рецепта (3,87 % от выписанных рецептов);
- в Республике Ингушетия -- 6 058 рецептов (4,77 % от выписанных рецептов);
- в Чеченской Республике -- 5 253 рецепта (3,13 % от выписанных рецептов);
- в Ульяновской области -- 3 437 рецептов (0,53 % от выписанных рецептов);
- во Владимирской области -- 2 668 рецептов (1,25 % от выписанных рецептов).
При этом в отдельных регионах при значительном количестве таких рецептов в объеме общей выписки на отсроченном обеспечении рецепты не указываются либо указываются в единичном количестве (Белгородская, Пензенская, Владимирская, Московская области и др.).
В ряде регионов необходимо отметить значительную разницу в количестве выписанных и обеспеченных рецептов (включая рецепты, принятые на отсроченное обслуживание) в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26.12.2011 №1155:
- в Кабардино-Балкарской Республике -- 495 рецептов;
- в Пензенской области -- 328 рецептов;
- в Московской области -- 296 рецептов.
Наиболее высокая средняя стоимость рецепта, превышающая 1 тыс. руб., наблюдается в 36 регионах:
- в Республике Дагестан -- 3 334 руб.;
- в Чеченской Республике -- 2 604 руб.;
- в Московской области -- 2 270 руб.;
- в Кабардино-Балкарской Республике -- 1 908 руб.;
- в Краснодарском крае -- 1 730 руб.;
- в Республике Северная Осетия-Алания -- 1 722 руб.;
- в Ленинградской области -- 1 722 руб.;
- в Республике Хакасия -- 1 611 руб. и др.
При этом средняя стоимость рецепта в программе в целом по Российской Федерации удерживается на уровне 945 руб. (в 2013 году -- 852 руб.).
По «высокозатратным» нозологиям средняя стоимость рецепта составила 52 358 руб. Наиболее высокие показатели наблюдаются в Магаданской области (135 301 руб.), Санкт-Петербурге (125 666 руб.), Республике Карелия (92 515 руб.), Калининградской области (83 402 руб.) и Еврейской А.О. (81 060 руб.).
Доля рецептов, находящихся на отсроченном обеспечении в аптечных учреждениях Российской Федерации, составляет 0,01% (что соответствует показателю 2013 г.).
В 2014 г. сотрудниками центрального аппарата Росздравнадзора проведено 12 мероприятий по контролю за полнотой и качеством реализации органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации по организации обеспечения населения необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, а также за целевым использованием субъектами Российской Федерации централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, закупленных в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26.12.2011 №1155.
Проведены плановые комплексные проверки в 9 субъектах Российской Федерации (Псковская, Мурманская, Вологодская, Астраханская области, Чеченская Республика, Пермский край, Еврейская АО, республики Дагестан, Карелия) и внеплановые проверки в Республике Ингушетия, Калининградской и Вологодской областях.
По результатам проверок установлено, что во всех проверенных субъектах полномочия по организации обеспечения населения лекарственными препаратами, переданные субъектам Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 №178-ФЗ (в редакции Федерального закона от 18.10.2007 № 230-ФЗ), исполняются не в полном объеме.
Большинство выявляемых нарушений являются типичными и носят системный характер, необходимо отметить следующие нарушения:
- отсутствие ведомственного контроля со стороны органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации за организацией льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан;
- отсутствие контроля за исполнением условий заключенных Государственных контрактов, следствием чего является систематическое несоблюдение сроков поставок лекарственных препаратов со стороны поставщиков;
- отсутствие единого информационного сопровождения системы льготного лекарственного обеспечения;
- не достигнуты показатели обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, запланированные в региональных программах развития здравоохранения и т. д.
Отдельно необходимо отметить, что по итогам внеплановой проверки Министерства здравоохранения Калининградской области установлено, что полномочия по организации лекарственного обеспечения исполняются неудовлетворительно.
Так, в ходе проверки Министерства здравоохранения Калининградской области установлено, что пациентам произведена одномоментная выписка и отпуск лекарственных препаратов с истекающим сроком годности в объеме полугодовой или годовой потребности. Также при этом выявлен факт отсутствия приема и назначения в амбулаторной карте лекарственных препаратов при наличии оформленных рецептов. С учетом факта ограниченного срока годности данных препаратов их прием создает угрозу жизни и здоровью граждан. Отмечено истечение сроков годности лекарственных препаратов на сумму 3 591 109,68 руб. по федеральной льготе и на сумму 24 305 006,35 руб., закупленных и поставленных в регион в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26.12.2011 №1155, что является неэффективным расходованием средств федерального бюджета.
Также в ходе контрольных мероприятий в 2013--2014 гг. Росздравнадзором неоднократно выявлялись случаи неэффективного управления запасами лекарственных препаратов как закупленных регионами за счет федерального бюджета, так и лекарственных препаратов, централизованно закупленных и поставленных в регионы, в т. ч. случаи списания по причине окончания срока годности:
- в Калининградской области лекарственные препараты Иматиниб и Филахромин на сумму более 37 млн руб., находящиеся в карантинной зоне, впоследствии были списаны;
- в Республике Коми списаны лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты диетического питания для детей-инвалидов на сумму 588 тыс. руб., а также централизованно поставленные препараты Панимун Биорал и Инфибета на сумму 420 тыс. руб.;
- в Московской области списаны лекарственные препараты на сумму 61 834 руб., а также централизованно поставленные препараты Супреста, Экорал и Ронбетал на сумму 10 982 тыс. руб.;
- в Кабардино-Балкарской Республике выявлены лекарственные препараты на сумму более 106 млн руб., находящиеся в карантинной зоне. Списаны препараты Пульмозим (26 уп.), Генфаксон (199 уп.), Синновекс (114 уп.), Экорал (192 уп.), Генфатиниб (66 уп.).
- в Орловской области списаны за счет удержания средств с аптечных организаций лекарственные препараты Суксилеп (8 уп.), Экорал (15 уп.), Фендивия (6 уп.);
- в Новгородской области списан лекарственный препарат Нитразепам на сумму 3 456 руб.;
- в Мурманской области списан лекарственный препарат Ронбетал на сумму более 200 тыс. руб.; кроме того, в карантинной зоне выявлены препараты на сумму 1,1 млн. руб.;
- в Республике Ингушетия списаны лекарственные препараты СинноВекс и Генфаксон на сумму 6,3 млн. руб.;
- в Еврейской АО списаны лекарственные препараты Экорал, Микофенолат-Тева и Такролимус-Тева на сумму 549 тыс. руб.;
- в Курской области списан лекарственный препарат Экорал на сумму 421 тыс. руб.;
- в Республике Тыва списаны лекарственные препараты Ронбетал, Инфибета и Копаксон-Тева на сумму более 1 млн руб.
Полагаем, что в нынешних экономических условиях факты списания недопустимы, они свидетельствуют о неэффективном расходовании средств федерального бюджета. Указанные нарушения направляются Росздравнадзором в органы прокуратуры для принятия соответствующих мер реагирования в отношении должностных лиц, допустивших данное нарушение.
Также в ходе проверок Росздравнадзором проводится анализ территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи (далее -- ТПГГ) на предмет соблюдения прав граждан на лекарственное обеспечение.
Наиболее часто встречающимися нарушениями являются:
- не содержит определенное ПГГ обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой;
- лица, имеющие право на получение набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 г. №178-ФЗ «О государственной социальной помощи», не имеют право получать лекарственные препараты и медицинские изделия за счет средств областного бюджета и т. д.
Таким образом, выявленные в ходе проверок нарушения препятствуют получению качественной медицинской и лекарственной помощи населению регионов.
По результатам проведенных контрольных мероприятий выданы предписания об устранении выявленных нарушений. Информация о результатах контрольных мероприятий систематически доводится до высших должностных лиц субъектов Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации, Генеральной прокуратуры Российской Федерации, а также Полномочных представителей Президента Российской Федерации в федеральных округах (126 информационных писем в 2014 г.).
Одним из количественных показателей, на основании которого можно провести оценку полноты и качества осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий по льготному лекарственному обеспечению, является динамика обращений граждан.
По состоянию на 31.12.2014 в центральный аппарат Росздравнадзора поступило 2 403 обращения граждан по вопросам лекарственного обеспечения (9,4% от общего количества обращений), что на 10,5% больше аналогичного показателя 2013 года. Наибольшее количество обращений в абсолютных показателях поступило из Московской области (448 обращений – 44% от общего количества обращений по Центральному федеральному округу и 18,6% -- по Российской Федерации в целом).
Подавляющее большинство обращений поступает по вопросам отсутствия необходимых лекарственных препаратов в аптечных организациях (56,9%), отказов в выписке рецептов (15,4%), длительного отсроченного обеспечения (12,4%), выписке препаратов-синонимов (9%).
Выводы
Выявляемые в регионах нарушения препятствуют получению качественной медицинской и лекарственной помощи населению регионов, в том числе отдельные положения ТПГГ создают условия для нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья.
Большинство нарушений носят системный характер и ежегодно повторяются, что свидетельствует о неэффективности принимаемых со стороны власти отдельных субъектов Российской Федерации мер.
