Показатели и критерии оценки эффективности деятельности медицинских организаций в федеральных и региональных нормативных правовых актах

А.А. САИТГАРЕЕВА, к.м.н., и. о. директора ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», С.С. БУДАРИН, к.э.н., заведующий отделом методологии проведения аудита эффективности деятельности учреждений здравоохранения ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», О.А.ВОЛКОВА, старший научный сотрудник ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»

В статье описываются и анализируются вопросы создания и использования инструментальной базы оценки эффективности деятельности медицинских организаций в Российской Федерации и некоторых зарубежных странах. Отмечаются отсутствие единого механизма, позволяющего сопоставлять результативность работы медицинских организаций, находящихся в различных субъектах РФ, а также методологическая разобщенность при утверждении показателей и критериев независимой оценки эффективности деятельности медицинских организаций. Обращается внимание на недостаточность финансово-экономических стимулирующих мер, направленных на достижение медицинской, социальной и экономической результативности в работе медицинских организаций. Приводятся предварительные результаты реализации пилотного проекта по внедрению Стандарта качества управления ресурсами в городе Москве.

 
Показатели и критерии оценки эффективности деятельности медицинских организаций в федеральных и региональных нормативных правовых актах

Эффективность системы здравоохранения в любой стране характеризуется степенью достижения общепризнанных показателей здоровья населения.

Понятие «здоровье индивидуума» имеет разные определения и отдельными авторами научных публикаций рассматривается как результат взаимодействия внутренних (в первую очередь генетических) и внешних (социально-экономических и поведенческих) факторов. Это означает, что не все показатели здоровья населения зависят от эффективности деятельности медицинских организаций при оказании медицинской помощи.

Показатели здоровья и заболеваемости используются применительно к конкретным группам здоровых и больных людей. Это обязывает подходить к оценке здоровья человека не только с биологических, но и с медико-социальных позиций. Социальные факторы обусловлены социально-экономической структурой общества, уровнем образования, культуры, производственными отношениями между людьми, традициями, обычаями, социальными установками в семье и личностными характеристиками.

Влияние медицинских организаций на своевременное и качественное оказание медицинской помощи в значительной части зависит от объемов финансирования отрасли здравоохранения и эффективности управления имеющимися ресурсами, что в конечном итоге сказывается на показателях здоровья и заболеваемости населения любой страны.

За последние десять лет объем финансирования здравоохранения в РФ вырос более чем в два раза. Значительные средства вложены в модернизацию медицинских организаций. Однако по такому показателю, как доля расходов на здравоохранение в объеме ВВП, Россия отстает от стран, входящих в Организацию экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), в которых этот показатель значительно выше (табл. 1).

Таблица 1. Доля расходов на здравоохранение в объеме ВВП (%) по данным ВОЗ
Страны ОЭСР	2000	2005	2010	2011	2012	2013
Россия (данные Росстата)*	2,1	3,7	3,7	3,5	3,6	3,7
Россия (данные ВОЗ)	5,4	5,2	6,3	6,1	6,3	6,5
Австрия	10,0	10,4	11,1	10,9	11,1	11,0
Великобритания	6,9	8,1	9,4	9,2	9,3	9,1
Германия	10,4	10,8	11,6	11,2	11,3	11,3
Италия	7,9	8,7	9,4	9,2	9,2	9,1
Испания	7,2	8,3	9,6	9,4	9,3	8,9
Польша	5,5	6,2	7,0	6,9	6,8	6,7
Франция	10,1	10,9	11,6	11,5	11,6	11,7
*) Консолидированный бюджет РФ и бюджетов государственных внебюджетных фондов на здравоохранение (до 2011 г. – -- на здравоохранение, физическую культуру и спорт).

В РФ ниже значение и другого важного экономического показателя – -- «Расходы на здравоохранение на душу населения (с использованием паритета покупательской способности – -- ППС/РРР)». Несмотря на почти трехкратный рост показателя за последние   десять лет, Россия (по данным ВОЗ в 2013 г. -- 1587 долл. США) не достигла уровня развитых стран, входящих в ОЭСР (табл. 2).

Таблица 2. Расходы на здравоохранение на душу населения в 2012--2013 гг. (в долл. США)
Страна	Австрия	Великобритания	Германия	Италия	Испания	Польша	Франция
2012 г.	4 896	3 289	4 811	3209	2 987	1 540	4 288
2013 г.	4 885	3 311	4 812	3 126	2 846	1 551	4 334

Оценка эффективности системы здравоохранения достаточно сложна и требует наличия комплекса инструментов и критериев, с помощью которых можно анализировать и оценивать по выбранным показателям реализацию стратегического направления развития здравоохранения и способствовать выстраиванию эффективной системы управления отраслью.

Применение показателей и критериев оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения в РФ

В 2014 г. утверждена новая редакция Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (далее – -- Программа), главными целями которой являются обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. Результаты реализации Программы характеризуются значениями целевых индикаторов и показателей (всего с учетом подпрограмм – -- 101 показатель), которые установлены на период до 2020 г. В паспорте Программы приводятся сведения о значениях 16 базовых показателей (индикаторов) по каждому субъекту РФ.

Основные направления развития системы здравоохранения РФ, сформулированные в Программе, являются основой для разработки субъектами РФ региональных программ развития здравоохранения с учетом региональной специфики размещения медицинских организаций, дорожной сети, а также заболеваемости и смертности населения.

Значительная часть показателей, предусмотренных программами субъектов РФ, прямо или косвенно связана с деятельностью медицинских организаций, и достижение запланированных показателей здоровья реально зависит от эффективности работы учреждений здравоохранения («Охват диспансеризацией взрослого населения», «Доля больных с выявленными злокачественными новообразованиями на I--II стадиях», «Смертность от ишемической болезни сердца», «Охват неонатальным скринингом» и многие другие).

Принимая во внимание наличие других факторов, влияющих на значения вышеуказанных показателей, в т. ч. ответственность человека за свое здоровье, для выбора релевантных критериев оценки эффективности системы здравоохранения и отдельных медицинских организаций необходимо определить измеряемую достоверную связь между результатами деятельности медицинских организаций и изменениями в состоянии здоровья населения.

На протяжении ряда лет в РФ используются различные показатели и критерии оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения, их работников и руководителей. Основной является оценка качества оказываемых медицинских услуг. В меньшей степени учитываются финансово-экономические результаты и качество управления ресурсами медицинских организаций. Недостаточно изучена взаимосвязь между отдельными медицинскими показателями, включенными в формы медицинской и статистической отчетности, и результатами управленческой и финансово-хозяйственной деятельности медицинских организаций.

Одной из задач формирования объективных оценок деятельности медицинских организаций и прогнозирования значений показателей в сфере здравоохранения является создание инструментов, позволяющих определить и измерить уровень влияния каждой отдельно взятой медицинской организации на показатели здоровья. Возможность управлять показателями здоровья через совершенствование работы медицинской организации позволяет своевременно и в достаточном объеме изыскивать ресурсы, прежде всего финансовые, на направления, которые способствуют достижению максимальной эффективности деятельности медицинских организаций. Обеспечение учреждений здравоохранения обоснованными научно-методическими рекомендациями по применению инструментов измерения и создание условий, мотивирующих к достижению целевых (ожидаемых) результатов, позволяют решать вопросы улучшения показателей здоровья населения.

Понятие эффективности работы системы здравоохранения включает в себя сложное сочетание медицинской, социальной и экономической результативности. Приоритетными являются медицинская и социальная эффективность, однако результирующая оценка связана и с экономической эффективностью.

Нередко медицинские мероприятия лечебного и профилактического характера могут быть экономически невыгодны, и при организации медицинского обслуживания пожилых людей с хроническими заболеваниями, больных с умственной отсталостью при явной медицинской и социальной эффективности экономический эффект может быть отрицательным. В этом случае экономическая эффективность может быть определена лишь как разница между возможными финансовыми затратами государства в отсутствии надлежащего лечения больных и стоимостью оказанной им медицинской помощи. Использование современных медицинских технологий способствует достижению медицинского и социального эффекта, сохранению и/или повышению качества жизни человека, однако даже в результате успешного лечения человек может лишиться возможности заниматься трудовой деятельностью, а значит, приносить экономическую пользу.

Экономическая эффективность в здравоохранении не может являться определяющей при выборе тех или иных средств профилактики, лечения, организационных форм оказания медицинской помощи. Однако критерии экономической эффективности наряду с медицинской и социальной эффективностью могут служить ориентиром при выборе проведения тех или иных медицинских мероприятий в условиях ограниченных финансовых ресурсов.

Объектом анализа финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации являются экономические и производственные результаты деятельности, а предметом – причинно-следственные связи этих процессов и полученных результатов.

Затраты общества в связи с заболеваемостью населения не исчерпываются стоимостью медицинского обслуживания заболевших пациентов. Стоимость болезни, т. е. тот экономический ущерб, который она наносит обществу, складывается из стоимости медицинского обслуживания, а также из расходов на оплату листков нетрудоспособности и выплаты пособий по инвалидности в связи с этим заболеванием. Сюда же следует отнести экономические потери на производстве в связи с отсутствием на рабочем месте заболевших сотрудников и уменьшением числа лиц, занятых в народном хозяйстве, из-за стойкой утраты трудоспособности или преждевременной смертности.

Методика определения экономической эффективности здравоохранения базируется на исчислении косвенного экономического эффекта, а полученная величина предотвращенного экономического ущерба сопоставляется с затратами на организацию и оказание медицинской помощи.

Таким образом, экономическая эффективность здравоохранения может быть рассчитана как отношение полученного результата к понесенным затратам. Но данная формула не может быть использована для оценки эффективности деятельности отдельно взятой медицинской организации, а может применяться только для общей оценки эффективности системы здравоохранения, исходя из макроэкономических показателей социально-экономического развития страны.

В целях оценки эффективности деятельности и управления стратегией развития медицинской организации целесообразно использовать систему сбалансированных показателей (ССП), которая значительно важнее, чем просто тактическая или оперативная измерительная система. Она позволяет с помощью оптимально подобранных показателей, отражающих все аспекты деятельности медицинской организации, измерить эффективность ее работы.

Система ССП – -- это инструментарий руководителя, который путем анализа основных аспектов деятельности медицинской организации (процесс оказания медицинской помощи, финансово-хозяйственная деятельность, обучение и профессиональный рост кадров, другие аспекты) позволяет оценить, в какой степени учреждение здравоохранения близко к осуществлению поставленных стратегических целей. Система сбалансированных показателей позволяет выявить причинно-следственные связи между вышеназванными аспектами. Кроме того, с помощью ССП можно оценивать показатели, напрямую не связанные с экономикой медицинской организации, такие как уровень профессионализма сотрудников или мнение пациентов о качестве оказания им медицинской помощи.

Приказами Минздрава России определены два основных направления создания инструментов, позволяющих оценивать эффективность деятельности учреждений здравоохранения, в которых показатели и критерии оценки формируются в зависимости от цели осуществления оценки.

Для первого направления рекомендованы показатели эффективности деятельности учреждений здравоохранения, их руководителей и работников с целью установления действенных механизмов зависимости уровня оплаты труда работников организаций от объема и качества предоставляемых социальных услуг в рамках перевода работников на эффективный контракт.

Для второго   направления рекомендуются показатели, позволяющие формировать независимую систему оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения, которая может стимулировать повышение качества работы медицинских организаций, повысить информированность потребителей об условиях и порядке предоставления медицинских услуг, способствовать развитию института общественного контроля.

Обзор и анализ целевых показателей и критериев оценки эффективности деятельности медицинских организаций, используемых в РФ

Приказом Минздрава России от 28.06.2013 №421 утверждены Методические рекомендации по разработке органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников (далее -- Методические рекомендации).

Согласно Методическим рекомендациям показатели и критерии деятельности организаций и их руководителей должны характеризовать основную деятельность организации, в первую очередь выполнение государственного задания (заказа), финансово-экономическую деятельность, а также работу с кадрами, а показатели эффективности деятельности работников увязываются с удовлетворенностью граждан качеством оказания медицинской помощи и отсутствием обоснованных жалоб.

Показатели и критерии деятельности организаций и их руководителей структурированы по видам учреждений, оказывающих медицинскую помощь: амбулаторно-поликлинические (АПУ) (взрослые/детские), стационары (взрослые/детские) и обособленные подразделения скорой медицинской помощи (СМП).

Каждый показатель (всего, в зависимости от вида учреждения, от 6 до 9 показателей) оценивается в баллах, величина которых рассчитывается в зависимости от достижения значения утвержденного критерия. Практически для каждого вида учреждений установлены следующие общие показатели и их критерии (табл. 3).

Таблица 3. Показатели и критерии оценки деятельности учреждения здравоохранения (общие для разных видов учреждений) и его руководителя
Показатель	Критерий
Выполнение государственного заказа	- 100%; - от 95% до 100%; - от 90% до 95%
Обоснованные жалобы	- отсутствие; - 1 и более
Удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи	- 50% и более опрошенных; - менее 50%
Выполнение планов по достижению соотношений заработной платы по всем категориям медицинских работников со средней заработной платой в субъекте	- 110% и более;   - от 100% до 110%; - менее 100%
Укомплектованность врачебным / средним медицинским персоналом	- 70% и более от штатной численности; - менее 70%

Индивидуально для каждого вида учреждений утверждены следующие показатели и критерии оценки их выполнения (табл. 4).

Таблица 4. Показатели и критерии оценки эффективности деятельности учреждения здравоохранения (в зависимости от вида учреждения) и его руководителя
Показатель	Критерий	Вид учреждения
Доля посещений с профилактической целью от общего числа посещений	- 30% и более; - от 25% до 30%; - менее 25%	АПУ взрослые/детские
Уровень охвата новорожденных ранним врачебным наблюдением (патронажем)	- более 95%; - менее 95%	АПУ детские
Охват профилактическими прививками	- 90% и более от плана; - менее 90% от плана	АПУ детские
Средние сроки пребывания больного на койке	- от 95% до 100% норматива; - менее 95%; - 110% и более	стационар взрослые/детские
Процент вызовов со временем доезда до 20 минут	- 80% и более; - менее 80%	СМП
Доля расхождения диагноза скорой медицинской помощи от приемного отделения медицинской организации	- менее 5%; - от 5% до 10%; - 10% и более	СМП

Оценка эффективности деятельности медицинских работников основывается на показателях (от 3 до 8 показателей в зависимости от должности и принадлежности к медицинской организации), которые характеризуют качество оказываемой ими медицинской помощи, соблюдение норм медицинской этики и деонтологии, а также наличие обоснованных жалоб со стороны пациентов.

Методические рекомендации стали основой для утверждения целевых показателей эффективности деятельности федеральных бюджетных и казенных учреждений, находящихся в ведении Минздрава России, и критериев оценки эффективности и результативности деятельности их руководителей (приказ Минздрава России от 11.07.2013 №451).

Целевые показатели сгруппированы по трем основным направлениям: основная деятельность учреждения, финансово-экономическая деятельность, исполнительская дисциплина учреждения и деятельность учреждения, направленная на работу с кадрами, которые в зависимости от вида медицинской деятельности, осуществляемой учреждением здравоохранения, могут различаться.

В субъектах РФ также разработаны и утверждены целевые показатели оценки качества и эффективности деятельности для региональных медицинских организаций. Однако по отдельным показателям критерии оценок отличаются от федеральных и соответствуют задачам, которые решаются на региональном уровне. Кроме того, утвержден ряд дополнительных целевых показателей.

Для учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Департамента здравоохранения города Москвы (приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 29.07.2015 №632), утверждены целевые показатели оценки качества и эффективности деятельности для медицинских организаций в зависимости от вида оказания медицинской помощи (поликлинические, больничные, специализированные больничные учреждения и т. д.). Значения целевых показателей (сгруппированы по областям: эффективность, доступность, качество лечения) определяются с помощью следующих параметров: порядок расчета, единица измерения, источник информации, методика расчета коэффициента эффективности и вес коэффициента.

В число показателей, характеризующих эффективность деятельности медицинских организаций, включены такие показатели, как: выработка по ОМС и государственному заданию на основной медицинский персонал (врачи и средний медицинский персонал), доля немедицинских расходов, доля административно-хозяйственного и управленческого персонала и др.

Показатели, характеризующие доступность и качество лечения, сформулированы в зависимости от вида медицинской организации и специфики ее деятельности.

В Ленинградской области (приказ Комитета здравоохранения Ленинградской области от 16.04.2014 №10) для межрайонных больниц утверждены такие показатели и критерии эффективности и результативности деятельности, как: общая смертность населения (без внешних причин), (критерий: 100% и менее от плана); младенческая смертность (критерий: 5,8 на 1 000 родившихся живыми); материнская смертность (критерий: 0 на 100 000 родившихся живыми) и другие, которые отсутствуют в Методических рекомендациях Минздрава России.

Критерий по укомплектованности врачебными кадрами / средним медицинским персоналом ниже значения аналогичного показателя для федеральных учреждений, требования по соотношению физических лиц и штатных должностей составляет значение – -- не менее 70%.

В Нижегородской области (приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 25.09.2013 №2324) для оценки деятельности больниц утвержден, например, такой показатель, как средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре круглосуточного пребывания (без учета больных, находящихся на койках сестринского ухода), который соотносится с уровнем среднегородского показателя (в днях).

В качестве показателя кадрового обеспечения выбран коэффициент совместительства по врачебным кадрам, оценка которого в баллах привязана к некому оптимальному коэффициенту, равному 1,2.

Приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 27.04.2012 №620 утверждена методика оценки эффективности деятельности руководителей, медицинских и фармацевтических работников государственных учреждений здравоохранения, согласно которой в число показателей и критериев оценки эффективности деятельности руководителя (главный врач) городской больницы входят: число дней очередности на плановую госпитализацию в стационар; уровень качества лечения; доля положительных исходов госпитализации (выздоровление + улучшение) и ряд других, которые описаны выше и используются некоторыми субъектами РФ.

Среди показателей и критериев эффективности деятельности медицинских организаций в Кировской области (приказ Департамента здравоохранения Кировской области от 02.12.2013 №1096) целесообразно выделить следующие: внутрибольничная летальность в сравнении с предыдущим годом; процент осложнений после проведенных операций в сравнении с предыдущим годом; доля врачей / средних медицинских работников, имеющих квалификационную категорию, и некоторые другие. По каждому показателю приводится формула расчета значения показателя, однако критерии не установлены, и отсутствует балльная оценка показателей.

Анализ наименований показателей и критериев оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения, применяемых в различных субъектах РФ, показывает, что единого подхода к оценке работы медицинских организаций не существует. Каждый орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения самостоятельно разрабатывает и утверждает показатели с учетом Методических рекомендаций Минздрава России, которые считает необходимыми для оценки эффективности деятельности подведомственных им медицинских организаций.

В результате отсутствует возможность экспертного сопоставления эффективности деятельности аналогичных по видам деятельности и по объему оказания медицинской помощи учреждений здравоохранения, находящихся в различных субъектах РФ.

Целесообразно рассмотреть возможность внедрения единой двухуровневой системы сравнительной оценки эффективности деятельности медицинских организаций, которая включала бы в себя перечень обязательных базовых показателей и критериев, а также дополнительных показателей, которые бы учитывали специфические демографические, медицинские, социально-экономические и прочие характеристики субъекта РФ.

Анализ нормативных правовых актов органов исполнительной власти в сфере здравоохранения по формированию независимой системы оценки качества работы медицинских организаций в РФ

Одним из направлений, способствующих созданию единого подхода и инструментария для оценки эффективности управления учреждениями здравоохранения, является организация работы в субъектах РФ по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения.

Приказом Минздрава России от 31.10.2013 №810а утверждены Методические рекомендации по проведению независимой оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения. В дальнейшем Минздравом России издан ряд приказов, касающихся организации работы по формированию рейтингов государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения, утверждения показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и т. д.

В 2014 г. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дополнен статьей 79.1 «Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями». Показатели, характеризующие общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и расчет значения каждого показателя в баллах утверждены приказом Минздрава России от 28.11.2014 № 787н.

Формирование независимой оценки осуществляется на основе утвержденных критериев и показателей деятельности медицинских организаций с учетом следующих принципов: законность, открытость и публичность, добровольность участия общественных объединений, независимость мнений граждан, экспертов, общественных объединений и прочее, что в конечном итоге способствует созданию ежегодных рейтингов медицинских организаций.

Для проведения независимой оценки рекомендовано использовать 5 групп показателей качества работы медицинских организаций при оказании медицинских услуг в амбулаторных и стационарных условиях.

Так, например, в первой группе «Открытость и доступность информации о медицинской организации» используются унифицированные показатели, которые не зависят от вида медицинской организации и оказываемых услуг, а именно: полнота, актуальность и понятность информации о медицинской организации, размещаемой на официальном сайте, наличие и доступность способов обратной связи с потребителями услуг в сфере здравоохранения и пр.

В группе «Комфортность условий и доступность получения медицинских услуг, в т. ч. для граждан с ограниченными возможностями здоровья» показатели зависят от условий оказания медицинских услуг. В амбулаторных условиях рекомендуется использовать показатели, характеризующие качество организации записи пациентов и длительность ожидания на прием у врача. В стационарных условиях оценивается необходимость, возникшая у пациентов, приобретать лекарственные средства и оплачивать дополнительные диагностические исследования за свой счет.

Группа «Время ожидания в очереди при получении медицинской услуги» оценивается с помощью показателей, характеризующих время ожидания посещения врача, результатов диагностического исследования, плановой госпитализации, ожидания в приемном отделении и пр. в зависимости от условий (амбулаторные/стационарные) оказания медицинской помощи.

Показатели группы «Доброжелательность, вежливость и компетентность работников медицинской организации» не зависят от условий оказания медицинских услуг и формулируются как доля потребителей услуг, которые высоко оценивают доброжелательность, вежливость, внимательность и компетентность работников медицинской организации.

В пятой группе «Удовлетворенность качеством обслуживания в медицинской организации» качество медицинских услуг в амбулаторных условиях оценивается уровнем удовлетворенности пациентов условиями ожидания приема у врача в очереди, доступности получения медицинской помощи на дому, удовлетворенности от посещения медицинской организации и другими показателями.

В стационарных условиях качество медицинских услуг рекомендуется оценивать с помощью показателей, характеризующих удовлетворенность пациентов условиями оказания медицинской помощи, отношением персонала медицинской организации в приемном покое и во время пребывания в медицинской организации, качеством уборки помещений, освещением комнат, температурным режимом и пр.

Независимая оценка качества в обязательном порядке проводится в отношении государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения, а медицинские организации иных форм собственности вправе участвовать в ней на добровольной основе. При этом на них распространяются те же требования, которые установлены для государственных (муниципальных) учреждений.

Данное положение свидетельствует о намерении создания условий для объективного сопоставления качества и доступности медицинских услуг в частном и государственном секторах.

Для расчета вышеуказанных показателей рекомендуется применять в т. ч. метод сбора первичной информации на основе опроса (глубинное и формализованное, полуформализованное интервьюирование, интервью, проводимые в порядке самообследования медицинских организаций, анкетирование, проведение фокус-групп).

Вышеуказанный приказ Минздрава России повышает роль результатов независимых социологических исследований населения в оценке эффективности деятельности медицинских организаций, т. к. это способствует повышению информированности населения о качестве медицинских услуг, оказываемых учреждениями здравоохранения.

Следует отметить, что в 2012 г. Департаментом здравоохранения города Москвы (приказ от 13.11.2012 №1273) утверждены методические рекомендации по организации проведения социологических опросов, касающихся удовлетворенности населения города Москвы медицинской помощью.

Результаты социологических опросов, проведенных в 2013--2014 гг., свидетельствуют об увеличении позитивных оценок работы сферы здравоохранения в городе Москве. Соотношение позитивных и негативных оценок показало рост удовлетворенности посетителей работой поликлиник по таким параметрам, как: состояние помещений, удобство пользования электронной записью на прием к врачу, отношение медперсонала к посетителям, укомплектованность поликлиник врачами, время ожидания после записи на прием к врачу, доступность специальных диагностических исследований.

Соотношение позитивных и негативных оценок посетителей о работе стационаров показало рост удовлетворенности посетителей по параметру доступности специальных диагностических исследований и отсутствие изменений по таким параметрам, как: результаты оказания медицинской помощи, качество питания, время ожидания плановой госпитализации.

Сводный индекс (поликлиники, стационары и скорая помощь) удовлетворенности работой сферы здравоохранения города Москвы составил в первой половине 2014 г. +25 (разница между долей посетителей медицинских организаций, удовлетворенных и не удовлетворенных их работой).

Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 17.08.2015 №688 утверждено Положение о проведении независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве. В Положении устанавливается, что независимая оценка качества проводится в отношении конкретной медицинской организации не чаще одного раза в год и не реже одного раза в три года.

Таким образом, можно констатировать, что в РФ принимаются соответствующие меры по формированию нормативной правовой базы в целях совершенствования методик, позволяющих проводить независимую оценку эффективности деятельности медицинских организаций и качества оказываемых ими медицинских услуг.

Практика применения показателей и критериев оценки деятельности медицинских организаций в Великобритании и рекомендации ВОЗ

В Великобритании формирование рейтинга медицинских организаций имеет давние традиции и постоянно модернизируется, а важнейшей его целью является обеспечение пациентов информацией о безопасности и качестве лечения в больницах. Пациент должен быть уверен, что в выбранной им медицинской организации персонал имеет необходимые квалификации и полностью укомплектован, обеспечивает оказание услуг в условиях с минимальным риском инфицирования, медицинское оборудование находится в исправном состоянии и используется по назначению, лекарственные препараты предлагаются своевременно и в необходимых дозировках, лечебные процедуры выполняются самым эффективным образом.

Комиссия по качеству лечения (CQC) является независимым органом в области здравоохранения и социальной помощи населению Великобритании и обеспечивает контроль соответствия услуг, предоставляемых населению в медицинских организациях, национальным стандартам качества и безопасности.

Результаты контрольных проверок являются составляющей частью отчета о безопасности и качестве работы больниц, в котором значительную роль играет независимое мнение медицинского персонала и пациентов учреждения, таким образом, оценка формируется на основе принципов открытости и достоверности информации.

Сводная оценка деятельности медицинской организации является результатом анализа 118 индикаторов, которые сгруппированы в 6 областей, и для каждого индикатора указан источник анализируемой информации. В зависимости от выполнения целевых показателей больнице присваивается один из трех уровней: ожидаемый, рискованный и сверхрискованный.

Область «Безопасность» включает в себя 8 индикаторов, среди которых оценка результатов мероприятий по предотвращению инфекций, неожиданных случаев смерти пациента и пр.

Область «Эффективность» состоит из индикаторов клинической деятельности больницы, которые распределены по группам заболеваний.

Оценка 8 индикаторов из области «Уход за пациентом» основана на результатах опроса пациентов. В опросную анкету включены такие вопросы, как: «Доверяете ли вы лечащему врачу?», «Нашелся ли кто-то из медицинского персонала, с кем вы могли поговорить о своих проблемах?», «Помогает ли вам принимать пищу кто-то из персонала больницы в случае необходимости?» и пр.

Область «Своевременность» состоит из 10 индикаторов, которые оценивают соблюдение установленных критериев по оказанию медицинской помощи: ожидание приема у врачей-специалистов, проведения диагностических исследований, плановой госпитализации. Особо выделена своевременность оказания медицинской помощи онкологическим больным.

В области «Использование ресурсов больницы» оценивается 7 индикаторов, касающихся занятости коек, коэффициента отсутствия персонала по болезни, удовлетворенность врачей-стажеров своей работой и некоторые другие.

Область «Качественная оценка» включает 9 индикаторов, которые анализируются на основе контрольных мероприятий и/или мнения пациентов и касаются наличия негативных отзывов о работе больницы, жалоб (обоснованных и необоснованных) на работу больницы и др.

Следует отметить, что для предоставления пациентам необходимой информации активно используются специализированные сайты, на страницах которых объясняется, каким образом проводится оценка деятельности медицинских организаций, как можно выразить свое мнение о работе больницы, приводится рейтинг медицинских организаций.

На сайте Национальной службы здравоохранения Англии (NHSEngland) регулярно размещаются отчеты о безопасности и качестве работы медицинских организаций, подготовленные на основе анализа Комиссии по качеству лечения. Публикуются сравнительные таблицы, в которых приводятся сводные данные по каждой больнице: об инфекционном контроле и чистоте помещений; рекомендациях персонала; укомплектованности персоналом; о безопасности пациентов; открытости и достоверности информации и пр.

Кроме того, на сайте пациенты могут получить более подробную информацию, касающуюся комфортности пребывания в больницах (количество пациентов в палате, наличие санитарных комнат и т. д.), обеспечения питанием (собственное приготовление пищи или аутсорсинг), наличия парковки около больницы и ее стоимость, а также множество других данных по каждой из больниц.

Европейским региональным бюро ВОЗ разработан набор показателей PATH (PATH – -- Performance Assessment Tool for Quality Improvementin Hospitals – -- Инструмент оценки повышения качества работы больниц), который позволяет обеспечить единообразие анализа и сопоставимость оценок деятельности медицинских организаций.

Методика PATH подготовлена группой международных экспертов и предназначена для сравнительного анализа показателей работы больниц, независимо от системы здравоохранения, действующей в стране.

Мониторинг качества оказания медицинских услуг в больницах с использованием показателей PATH осуществляется по шести направлениям, а именно:

- результативность клинической работы (уровень достижения клинических результатов и их соответствие современному уровню медицинских знаний и технологий);
- эффективность (оптимальное использование ресурсов для достижения максимального результата);
- управление персоналом (уровень квалификации персонала, наличие условий для непрерывного обучения, рабочая атмосфера и степень удовлетворенности медицинского персонала своей работой);
- ответственное управление (уровень удовлетворения потребности населения в медицинской помощи);
- безопасность (применение процедур, которые предотвращают или снижают риски при лечении пациентов, а также обеспечивают защиту от инфекций);
- ориентированность на потребности пациентов (удовлетворенность пациента и членов его семьи медицинским обслуживанием, включая уровень общения, уважение независимости пациента, конфиденциальность, поддержку чувств собственного достоинства пациента).

Показатели PATH можно разделить на две группы: ключевые показатели, которые обязательны для использования всеми медицинскими организациями, и «производные» показатели, характеризующие специфические условия деятельности отдельных учреждений здравоохранения.

В зарубежных странах в течение многих лет используются различные сочетания показателей для построения рейтингов медицинских организаций, характеризующие в т. ч. эффективность использования имеющихся в распоряжении учреждения ресурсов. Экспертами предлагаются различные варианты построения рейтингов, в т. ч. с использованием клинических и неклинических показателей деятельности медицинских организаций, которые можно условно структурировать по трем взаимосвязанным факторам качества медицинской помощи (триада Донабедиана): ресурсы, процесс оказания медицинской помощи, результаты лечения пациентов, а также с учетом результатов независимой оценки качества оказания медицинских услуг.

В Москве вопрос возможности осуществления оценки эффективности использования ресурсов медицинскими организациями исследуется с помощью внедрения Стандарта качества управления ресурсами (СКУР).

Практика внедрения Стандарта качества управления ресурсами в государственных учреждениях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы

В 2014--2015 гг. на основании приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 02.04.2014 №305 проводится пилотный проект по внедрению СКУР в 28 медицинских организациях (больницы, взрослые, детские и стоматологические поликлиники, хоспис и пр.).

Методикой СКУР предусмотрена унифицированная комплексная оценка эффективности деятельности бюджетных учреждений социальной направленности, в т. ч. медицинских организаций, по 30 показателям, характеризующим 14 факторов эффективности в шести областях деятельности по управлению ресурсами («Финансовый / операционный менеджмент», «Управление закупками», «Управление имуществом», «Управление персоналом», «Раскрытие информации», «Деятельность, приносящая доход, и другие внебюджетные источники доходов»).

По итогам 2013 г. для медицинских организаций – -- участников пилотного проекта рассчитаны базовые оценки в баллах по каждому показателю, и в зависимости от величины балльной оценки (предусмотрено три уровня сложности) подготовлены индивидуальные программы повышения качества управления ресурсами (ППКУР) для их реализации в период III   квартала 2014 г. – II квартала 2015 г.

Наиболее проблемными для большинства медицинских организаций оказались следующие показатели:

- «Среднее количество заявок на 1 лот за отчетный период по конкурентным процедурам закупок» и «Удельный вес суммы закупок, осуществленных у единственного поставщика, в общей сумме закупок» (область -- Управление закупками);
- «Доля площади объектов недвижимого имущества, сданного в аренду» (область -- Управление имуществом);
- «Отношение среднемесячной заработной платы по категориям основного персонала к среднемесячной заработной плате по г. Москве по соответствующей категории персонала», «Отношение среднемесячной заработной платы административно-управленческого персонала учреждения к среднемесячной заработной плате основного персонала в среднем» и «Доля сотрудников младше 35 лет в среднесписочной численности сотрудников» (область -- Управление персоналом);
- «Доля поступлений из негосударственных источников в общем объеме начисленных поступлений» (область -- Деятельность, приносящая доход, и другие внебюджетные источники).

По итогам 2014 г. основная часть медицинских организаций улучшила свои комплексные балльные оценки, но отдельные целевые показатели в ходе пилотного проекта не были достигнуты, несмотря на проведение корректирующих мероприятий в соответствии с ППКУР.

Основные причины недостижения запланированных ППКУР целевых показателей связаны с некоторыми положениями методики СКУР (исходные данные, расчет показателей и т. д.), которые не учитывали специфику деятельности медицинских организаций и действующих нормативных правовых актов в сфере здравоохранения. Анализ реализации пилотного проекта показал также, что в отдельных случаях у медицинских организаций могут отсутствовать возможности прямого влияния на достижение целевого значения по ряду показателей.

Так, например, по такому показателю, как «Доля площади объектов недвижимого имущества, сданного в аренду» медицинская организация ограничена в своих действиях в связи со спецификой проводимой деятельности, кроме того, большинство медицинских организаций использует все свои помещения по прямому назначению, и экономическая эффективность сдачи в аренду незначительна.

Анализ выполнения показателя «Отношение среднемесячной заработной платы административно-управленческого персонала учреждения к среднемесячной заработной плате основного персонала в среднем» показывает, что в случае медицинских организаций расчет значения показателя следует производить с учетом действующих нормативных правовых актов в сфере здравоохранения. В них определено, что к основному персоналу относятся только врачи-специалисты, врачи-терапевты (педиатры) участковые и воспитатели, в то время как в методике СКУР под основным персоналом понимаются все медицинские работники. Пересчет значения показателя на основе указанных корректировок подтвердил, что практически все медицинские организации достигают одного из уровней сложности выполняют определенный уровень сложности и имеют возможность улучшить значение данного показателя.

Медицинским организациям, участвующим в пилотном проекте, трудно было выполнить и необходимые требования к оценке показателя «Доля сотрудников младше 35 лет в среднесписочной численности сотрудников». По мнению специалистов, данный показатель оказывает косвенное влияние на показатели, связанные с оценкой квалификации медицинского персонала, и не всегда наличие в учреждении значительного количества молодых врачей позитивно сказывается на качестве оказания медицинской помощи населению. Таким образом, критерии оценки и категории сотрудников, которые должны быть включены в расчет показателя, целесообразно скорректировать.

Анализ корреляции показателей, характеризующих отдельные области управления ресурсами согласно методике СКУР, и показателей основной деятельности учреждений здравоохранения, указанных в формах федерального статистического наблюдения, других отчетных формах, позволил предложить дополнительные подходы к оценке качества управления ресурсами медицинских организаций. С этой целью использован ряд действующих нормативных правовых актов, которыми утверждены целевые показатели эффективности деятельности медицинских организаций и их руководителей, а также критерии оценки их деятельности.

Пилотный проект по внедрению СКУР подтвердил целесообразность создания единых инструментов по комплексной оценке эффективности управления ресурсами бюджетных учреждений социальной направленности, но, как показала практика, наличие специфики в деятельности медицинских организаций требует корректировок отдельных положений методики СКУР в случае ее использования для оценки эффективности качества управления ресурсами учреждений здравоохранения.

Кроме того, как показала практика внедрения СКУР, при расчете оценок по отдельным показателям следует учитывать имеющиеся особенности и различия в видах оказания медицинской помощи, т. к. это оказывает влияние на формирование комплексной оценки медицинской организации.

Процесс разработки и внедрения стандартизации показателей качества управления ресурсами медицинских организаций постоянно совершенствуется, и, как показывает опыт применения СКУР, результативное использование ресурсов должно опираться на высококвалифицированных специалистов, способных обеспечить населению оказание безопасной, доступной и качественной медицинской помощи в складывающихся финансово-экономических условиях развития российского здравоохранения.

Выводы

1.    Анализ наименований показателей и критериев оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения, применяемых в различных субъектах РФ, показывает, что единого подхода к оценке работы медицинских организаций не существует. Каждый орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения самостоятельно разрабатывает и утверждает показатели с учетом Методических рекомендаций Минздрава России, которые считает необходимыми для оценки эффективности деятельности подведомственных ему медицинских организаций.  

2.    Отсутствует возможность экспертного сопоставления эффективности деятельности аналогичных по видам деятельности и по объему оказания медицинской помощи учреждений здравоохранения, находящихся в различных субъектах РФ.

3.    Целесообразно рассмотреть возможность внедрения единой двухуровневой системы сравнительной оценки эффективности деятельности медицинских организаций, которая включала бы в себя перечень обязательных базовых показателей и критериев, а также дополнительных показателей, которые бы учитывали специфические демографические, медицинские, социально-экономические и прочие характеристики субъекта РФ.

4.    В РФ принимаются соответствующие меры по формированию нормативной правовой базы в целях совершенствования методик, позволяющих проводить независимую оценку эффективности деятельности медицинских организаций и качества оказываемых ими медицинских услуг. Создаются условия для объективного сопоставления качества и доступности медицинских услуг в частном и государственном секторах.

5.    В зарубежных странах в течение многих лет используются различные сочетания показателей для построения рейтингов медицинских организаций, характеризующие в т. ч. эффективность использования имеющихся в распоряжении учреждения ресурсов. Экспертами предлагаются различные варианты построения рейтингов, в т. ч. с использованием клинических и неклинических показателей деятельности медицинских организаций.

6.    Анализ реализации пилотного проекта по внедрению Стандарта качества управления ресурсами в сфере здравоохранения в городе Москве свидетельствует о возможности создания новых инструментов комплексной оценки эффективности деятельности медицинских организаций, при проведении которой учитываются безопасность, доступность и качество оказания населению медицинской помощи.
    

ИСТОЧНИКИ

1. Барскова Г.Н., Девишев Р.И., Лохтина Л.К. Российская практика рейтингования медицинских организаций. 2014. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/617/27/lang,ru/(дата обращения 04.02.2015).
2. Верткин А.Л., Духанина И.В., Александрова О.Ю. Достижение стратегических целей ЛПУ с помощью системы сбалансированных показателей. «ГлавВрач», 2006, №2. URL:http://www.lawmix.ru/medlaw/18561 (дата обращения 19.01.2015).
3. Дудов А.З. Эволюция методов оценки эффективности и качества медицинской помощи. Управление экономическими системами (электронный научный журнал). Отраслевая экономика. 4/2010.   URL: http://www.uecs.ru/logistika/item/246-2011-03-24-12-47-58 (дата обращения 25.01.2015).
4. Лебедев С.Н. Показатели общественного здоровья и критерия оценки деятельности системы здравоохранения. «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения», 2012, №1.
5. Оганезова А.В. Сбалансированная система показателей – универсальный механизм управления стратегическим развитием медицинских организаций. БИЗНЕСIНФОРМ. 2012, №8. URL: http://www.business-inform.net (дата обращения 24.12.2014).
6. Орлов Е.М., Соколова О.Н. Категория эффективности в системе здравоохранения. «Фундаментальные исследования. Медицинские науки», 2010, №4. URL:http://www.rae.ru/fs/?article_id=7782355&op=show_article§ion=content(дата обращения 25.01.2015).
7. Сибурина Т.А. Современные технологии обеспечения конкурентного преимущества учреждения здравоохранения на рынке медицинских услуг. Социальные аспекты здоровья населения (электронный научный журнал). 2010; 15(3). URL:http://vestnik.mednet.ru/content/view/(Дата обращения 20.01.2015).
8. Тарасенко Е.А. Зарубежный опыт выбора показателей качества медицинской помощи для построения рейтингов медицинских организаций: уроки для России. Социальные аспекты здоровья населения (электронный научный журнал). 2013; 34 (6). URL:http://vestnik.mednet.ru/content/view/520/30/lang,ru/ (дата обращения 17.03.2014).
9. Всемирная организация здравоохранения: http://www.who.int/countries/rus/ru/;http://gamapserver.who.int/gho/interactivecharts/healthfinancin... (дата обращения 11.02.2015).
10. Комиссия по качеству лечения. URL:http://www.cqc.org.uk/public/about-us/our-inspections/our-new-acute-hospital-inspection (дата обращения январь-февраль 2015 г.).
11. Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства. URL:http://www.nice.org.uk/ (дата обращения январь-февраль 2015 г.).
12. Национальная служба здравоохранения Англии. URL: http://www.england.nhs.uk/ourwork/patientsafety/safety-indicators/ (дата обращения январь-февраль 2015 г.).
13. Росстат «Здравоохранение в России. 2013», с. 334 – 335.
14. PATH – -- Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (Инструмент оценки повышения качества работы больниц. URL:http://www.pathqualityproject.eu/ (дата обращения январь-февраль 2015 г.).
15. Cuts to Addiction Services in England and Wales Since 2010. An Infographic by Cassiobury Court. http://www.cassioburycourt.com/article/102/cuts-to-addiction-services-since-2010-[infographic]

Источник: Вестник Росздравнадзора, № 6, 2015