Подходы к управлению качеством медицинской помощи в многопрофильной городской поликлинике в соответствии с требованиями международного стандарта ИСО 9001

И.В. ГОРОХОВА, заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района», г. Самара


В статье описаны этапы внедрения системы управления качеством медицинской помощи в многопрофильной городской поликлинике от дифференцированной системы оплаты труда до применения принципов международного стандарта ИСО 9001:2008. Обоснована необходимость совершенствования системы управления качеством в соответствии с концепцией непрерывного улучшения. Приведены подходы к организации работы медицинской организации в соответствии с принципами менеджмента (процессный и системный подходы, ориентация на потребителя) и результаты их применения.

Обеспечение качества медицинской помощи (КМП) является одной из стратегических целей государственной политики в области охраны здоровья граждан. Данное направление организации медицинской помощи является приоритетным и системообразующим разделом концепции развития здравоохранения в России до 2020 года [11].

Существующие в медицинских организациях российского здравоохранения системы управления КМП преимущественно используют модель контроля, основанную на экспертной оценке оказанных медицинских услуг [4, 6, 9]. Однако использование только механизма контроля (как внутреннего, так и внешнего) с целью обеспечения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения является недостаточным для решения задачи непрерывного повышения качества оказываемых медицинских услуг и удовлетворенности населения [2, 12, 13].

В современных условиях учреждениям здравоохранения необходима система, реализующая концепцию непрерывного улучшения качества, которая предусматривает систематическую работу по созданию условий для постоянного повышения качества в процессе оказания медицинской помощи [10, 14]. Одной из таких форм управления является создание системы менеджмента качества (СМК) в здравоохранении, соответствующей требованиям международных стандартов ИСО серии 9000 (ISO -- International Organizational for Standardization).

Формирование адекватных систем управления КМП – один из основных механизмов, направленных на обеспечение права каждого гражданина на получение качественной, своевременной и доступной медицинской помощи.

Внедрение системы управления качеством в Самарской городской поликлинике №6 (СГП №6) началось с 2000 г. и проходило в два этапа.

На первом этапе руководством учреждения с целью осуществления контроля над результативностью и качеством оказания медицинской помощи была внедрена система дифференцированной оплаты труда персонала -- Совет по качеству (СК) поликлиники, включающий два уровня медико-экономической экспертизы. На первом уровне -- в подразделениях -- подводятся итоги деятельности персонала по утвержденным оценочным критериям за предшествующий месяц с оформлением протокола. На втором уровне рабочей группой СК проводится анализ результатов, представленных руководителями структурных подразделений, на основании которого каждому сотруднику дифференцированно начисляются стимулирующие выплаты. Приоритетной задачей административного аппарата поликлиники в период с 2001 по 2008 гг. являлось создание условий и разработка технологий для работы персонала по принципу «сотрудничество в команде».

Отличием Совета по качеству СГП №6 от внутреннего контроля качества медицинской деятельности, который проводится заведующими отделениями и заместителями главного врача по различным разделам работы, является привлечение к оценке работы персонала специалистов по информационному обеспечению и сотрудников кабинета медицинской статистики, а также использование финансового менеджмента под руководством заместителя главного врача по экономике. Прозрачность результатов оценки работы в рамках СК играет немаловажную роль: каждый работник знает, что и каким образом он обязан делать, как подводятся итоги работы, как они оцениваются и вознаграждаются.

Базовые оценочные критерии СГП №6 охватывают основные виды деятельности медицинского персонала, которые могут повлиять на конечные результаты функционирования всего учреждения (табл. 1).

Оценка выставляется индивидуально каждому работнику путем суммирования начисленных баллов по заданным критериям (за вычетом штрафных очков при наличии установленных нарушений в работе) с начислением стимулирующей выплаты в соответствии с количеством набранных баллов.

При постановке новых задач перед медицинской организацией руководством поликлиники вводятся дополнительные критерии для оценки работы персонала или пересматривается значимость ранее утвержденных критериев.

В 2008 г. руководством СГП №6 были подведены итоги первого этапа функционирования Совета по качеству и сделаны следующие выводы:

1.    Стало возможным выявление «зон неэффективности», определение причин их возникновения и своевременное принятие управленческих решений, направленных на улучшения деятельности поликлиники.
2.    Заработал механизм коллективной ответственности («сотрудничества в команде») на территориальном участке ВОП.
3.    Сформирована зависимость конечного результата труда и размера стимулирующей выплаты за качество работы медицинского персонала.

Однако для успешной работы учреждения и с целью реализации принципа непрерывного повышения КМП необходимо было обеспечить строгую координацию деятельности всех подразделений поликлиники, учитывать множество взаимосвязанных процессов и видов деятельности медицинской организации (в т. ч. вспомогательных служб), которые прямо или опосредованно участвуют при создании медицинской услуги и влияют на ее результат. Сделать это позволяет документально оформленная, внедренная и поддерживаемая в рабочем состоянии медицинской организацией система качества услуг, соответствующая требованиям международных стандартов серии ИСО [3]. Поэтому в 2008 г. администрацией поликлиники было принято решение о подготовке к сертификации системы управления качеством на соответствие международному стандарту ИСО 9001.

Таким образом, мы перешли к следующему этапу внедрения СМК в поликлинике - этапу совершенствования системы управления качеством. При создании СМК были использованы стандарты: ГОСТ Р ИСО 9000-2001 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь», ГОСТ Р ИСО 9001-2001 «Системы менеджмента качества. Требования» и ГОСТ Р ИСО 9004-2001 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности». Но т. к. данные стандарты носят универсальный характер, то применялся также отраслевой документ IWA 1:2001 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в организациях здравоохранения», разработанный на основе стандарта ИСО 9004:2000.

Основными принципами СМК СГП №6, в соответствии с требованиями международного стандарта ИСО 9001, являются:

•    процессный подход при формировании и реализации медицинских услуг;
•    системный подход к управлению медицинской организацией;
•    принятие руководством управленческих решений на основе фактов (Management-By-Fact);
•    ориентированность на потребителя;
•    вовлечение всего персонала в процесс управления качеством;
•    непрерывное улучшение деятельности учреждения.

В рамках реализации процессного подхода к управлению медицинской организацией выделены 8 процессов в деятельности поликлиники (рис. 1). По каждому процессу определены показатели результативности и функционирования с их ежемесячным мониторингом. Владельцем процесса «Развертывание целей в области качества» является главный врач поликлиники. Владельцами остальных процессов назначены заместители главного врача по различным направлениям деятельности учреждения и заведующие отделениями.

Инструкциями по различным разделам работы медицинской организации являются документированные процедуры СМК. В соответствии с требованиями стандартов ИСО разработаны и утверждены 10 процедур, среди которых 6 являются обязательными («Руководство по качеству», «Управление документацией», «Управление записями о качестве», «Управление несоответствиями», «Корректирующие и предупреждающие действия», «Анализ со стороны руководства») [8]. Они устанавливают единый для всего учреждения порядок оформления и описания технологических процессов, регистрации записей по качеству, ответственность и полномочия должностных лиц, движение информационных потоков.

Были составлены и утверждены алгоритмы оказания отдельных медицинских услуг и разработаны маршруты пациентов, что позволило наладить работу по взаимодействию персонала различных подразделений в технологическом цикле оказания амбулаторно-поликлинической услуги с целью создания преемственности оказания медицинской помощи и достижения удовлетворенности пациентов. На рисунке 2 представлен алгоритм оказания услуг по медицинской реабилитации, который отражает маршрут пациента и механизм преемственности в работе Городского центра медицинской реабилитации (ГЦМР) и врачей поликлиники.

разработана документированная процедура «Экспертиза медицинской деятельности». Она позволяет руководителям структурных подразделений четко и в соответствии с определенными в документе сроками оценивать работу каждого сотрудника по разным разделам работы, согласно утвержденным схемам («Законченный случай с временной нетрудоспособностью», «Качество ведения женщин фертильного возраста (с 18--49 лет)», «Качество наблюдения диспансерной группы пациентов» и др.).

Например, экспертиза амбулаторных медицинских карт женщин фертильного возраста поводится ежемесячно в 2 этапа: 1 этап -- заведующей отделением врачей общей практики, 2 этап -- заместителем главного врача по медицинской части и приурочивается к заседанию Совета по качеству. От каждого врача общей практики запрашиваются по 2 карты. Оценка качества ведения женщин фертильного возраста проводится по утвержденной схеме (табл. 2). Экспертная оценка по данному разделу работы складывается из суммы баллов по каждому критерию. Выявленные дефекты анализируются заведующими отделениями врачей общей практики, устанавливается частота встречаемости нарушений и выясняется причина их возникновения. После этого проводится разбор несоответствий индивидуально с каждым врачом, при необходимости -- тематические инструктажи. Показателем, отражающим эффективность данной работы, является уменьшение количества недостатков, выявляемых при последующих проверках. Экспертная оценка по данному разделу работы в среднем по поликлинике выросла с 0,83 в 2008 г. до 0,96 в 2014 г., значительно снизилось число дефектов оформления документации (на 29%) и замечаний, связанных с отсутствием прохождения онкоосмотра (67%).

Одним из обязательных требований ИСО является проведение внутренних аудитов качества [7]. Основной целью аудитов качества, в отличие от внутреннего контроля качества медицинской деятельности, является выявление «зон для улучшения» при активном сотрудничестве аудиторов с персоналом проверяемого подразделения. В случае выявления несоответствий при проведении внутреннего аудита качества устанавливаются причины их возникновения, определяется необходимость и возможность проведения корректирующих и предупреждающих действий. В этом также заключается значительное отличие аудита от деятельности по надзору или контролю, которые осуществляются органами государственного контроля, министерством здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, представителями фонда социального страхования и др. исключительно для выявления несоответствий и предъявления штрафных санкций (табл. 3).

Владельцем процесса «Аудиты качества» является заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности. Аудиты качества в СГП №6 проводятся в соответствии с утвержденным годовым графиком группой аудиторов из числа сотрудников учреждения, в т. ч. рядовых, прошедших специальную подготовку по их проведению. Аудиторская проверка касается всей системы качества. Результаты аудита служат основанием для официальной оценки высшим руководством эффективности системы качества, ее соответствия политике и заявленным целям, а планируемые мероприятия направлены на улучшение качества оказания медицинской помощи.

Например, во время проведения планового аудита качества в отделении врачей общей практики в 2014 г. были выявлены недостатки в оформлении документации при оказании медицинской помощи в стационаре на дому. На основании отчета о проведении внутреннего аудита качества руководством поликлиники было принято управленческое решение по разработке и внедрению «Порядка организации и проведения лечения пациентов в стационаре на дому», «Алгоритма организации лечения в стационаре на дому». В них регламентирована работа каждого сотрудника при оказании данного вида медицинской помощи. Утверждены перечень документов и сроки оформления, а также схема экспертизы качества оказания медицинской помощи в стационаре на дому. При проведении планового аудита в отделении в 2015 г. предпринятые меры признаны результативными.

Анализ аудиторской работы показал, что при увеличении числа внутренних аудитов с 2010 г. по 2014 г. на 38% количество выявленных несоответствий уменьшилось в 2,5 раза (с 1,67 до 0,5 несоответствия на 1 аудит).

Основой для непрерывного улучшения качества оказываемых медицинских услуг является система эффективной обратной связи с потребителями (пациентами и сотрудниками) [1, 5, 15]. Мониторинг степени удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи проводится путем их анкетирования (в поликлинике и на сайте учреждения) и регулярного (1 раз в полугодие) проведения заседаний Общественного совета, на котором пациенты и сотрудники учреждения имеют возможность открыто высказывать свое мнение по вопросам организации и качества оказания медицинской помощи. Также проводится 1 раз в полугодие анализ жалоб и обращений пациентов. Результаты социологических опросов пациентов за период с 2010 по 2014 гг. (3 950 карт опроса) показали повышение уровня их удовлетворенности (с 65% в 2010 г. до 68,1% в 2014 г.). Так, за счет разъяснительной работы среди пациентов (с привлечением членов Общественного совета) о возможностях самозаписи через интернет-ресурсы и терминал в холле регистратуры уменьшилось число пациентов, которых не удовлетворяла система записи к врачу (с 18% в 2013 г. до 7,5% в 2014 г. от всех неудовлетворенных). Кроме того, в поликлинике отсутствуют обоснованные жалобы пациентов на качество оказания медицинской помощи за последние 4 года.

Внутренними потребителями системы менеджмента качества являются сотрудники медицинской организации. Для повышения уровня удовлетворенности сотрудников разработана и внедрена эффективная система оплаты труда, программы социальной поддержки и вовлечения персонала в процесс управления лечебным учреждением. С целью определения уровня удовлетворенности персонала условиями труда, социальными программами и их отношением к дифференцированной системе оплаты труда в 2014 г. в СГП 6 проведено анкетирование. В опросе приняло участие более 60% сотрудников. Подавляющее большинство респондентов (90%) высказали «положительное» отношение к системе оплаты труда в рамках Совета по качеству и социальным программам, реализуемым в поликлинике.

Результаты мониторинга процессов СМК и услуг, отчеты внутренних и внешних аудитов качества, анализ удовлетворенности пациентов и сотрудников используются для анализа функционирования СМК со стороны руководства СГП №6 (рис. 3) не реже одного раза в год, что позволяет руководству СГП №6 принимать управленческие решения на основе фактов (Management-By-Fact).

В 2009 г. система управления КМП СГП №6 получила сертификат соответствия Международному стандарту качества ИСО 9001:2008 и ежегодно его подтверждает.

Выводы

Внедрение в систему управления КМП СГП №6 международных стандартов серии ИСО 9001, принципов тотального менеджмента качества является важным инструментом в решении задач повышения качества и доступности медицинской помощи. Каждая медицинская услуга рассматривается с точки зрения процессного подхода к организации ее оказания, а системный подход к управлению организацией позволяет осуществить эффективное взаимодействие всех структурных подразделений учреждения для оказания качественной медицинской помощи. Выявление во время проведения аудитов не только несоответствий, но и «зон для улучшения» способствует реализации принципа менеджмента «постоянного улучшения».

Подтверждением адекватности внедренной и функционирующей системы управления качеством в медицинской организации служит повышение удовлетворенности потребителей и отсутствие обоснованных жалоб пациентов за последние 4 года.

Литература

1.    Аджиев М.Э. Анализ принципов организации управления качеством медицинской помощи. Аджиев М.Э. Молодой ученый, 2013, 11. [Электронный ресурс]. http://www.moluch.ru/archive/58/.
2.    Аджиев М.Э. Внедрение системы менеджмента качества в учреждение здравоохранения — фундамент для повышения качества медицинских услуг. М.Э. Аджиев. Молодой ученый, 2013, 12: 779-781.
3.    Бедорева И.Ю. Научное обоснование системы процессного управления медицинской организацией на основе принципов всеобщего менеджмента качества: автореф. дис. … докт. мед. наук И. Ю. Бедорева. Новосибирск, 2008.
4.    Вялков А.И. Оценка эффективности деятельности учреждений здравоохранения. А.И. Вялков, В.З. Кучеренко, Б.А. Райзберг, Г.Р. Лафтуллин, П.А. Воробьев, В.Ф. Мартыненко, Г.М. Вялкова, И.Ф. Серегина, В.А. Соболев. Главный врач, 2005, 3: 25-33.
5.    Вялков А.И. Управление  качеством медицинской помощи. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Вардосанидзе С.Л. и др. Главный врач, 2007, 10.
6.    Галанова Г.И. К вопросу о качестве оказания медицинской помощи населению. Галанова Г. И. Экономика здравоохранения, 1999, 5-6.
7.    ГОСТ Р ИСО 9004 Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности. База нормативной документации: www.complexdoc.ru.
8.    ГОСТ Р ИСО 9001: 2008 Системы менеджмента качества. Требования. М., Стандартинформ, 2008.
9.    Гусева С.Л. Реформирование системы управления многопрофильной поликлиникой: автореф. дис. … докт. мед. наук С.Л. Гусева. М., 2012: 48.
10.    Кицул И.С. Оценка результативности медицинской помощи с позиции новых требований по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности. Кицул И.С., Пивень Д.В. Заместитель главного врача, 2013, 4: 44-47.
11.    Концепция развития здравоохранения до 2020 года. www.zdravo2020.ru.
12.    Князюк Н.Ф. Измениться, чтобы выжить: размышления по итогам конференции «Медицина и качество – 2013». Князюк Н.Ф.  Управление качеством в здравоохранении, 2014, 1: 8-13.
13.    Садовой М. А. Применение идеологии международных стандартов ИСО в создании системы управлении качеством медицинской помощи. Садовой М. А., Бедорева И. Ю. Медицинское право, 2008, 1.
14.    Стародубов, В.И. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития. В.И. Стародубов, А.А. Калининская, С.И. Шляфер.  М., 2007: 264.
15.    Тихонова И.Ю. Методы вовлечения персонала в систему менеджмента качества в учреждении здравоохранения. Тихонова И.Ю. Здравоохранение, 2015, 4.