Паллиативная помощь в онкологии: краткий обзор

Л.В. СТЕЛЬМАХ, к.м.н., заведующая онкологическим отделением №2 (химиотерапии), А.А. ГАЛКИН, к.м.н., врач-онколог онкологического отделения №2 (химиотерапии), Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

В данной статье дано определение паллиативной помощи, освещены ее цели и задачи, а также организационные моменты проведения. Рассмотрены вопросы терапии болевого синдрома, нутриционной поддержки у онкологических больных.
 
Несмотря на несомненные достижения в области диагностики и лечения онкологических заболеваний, во всем мире сохраняется тенденция к росту заболеваемости раком и увеличению числа больных с распространенными формами злокачественных новообразований.

По данным опубликованным ВОЗ, в 2012 г. зарегистрировано 14,1 млн новых случаев рака и 8,2 млн человек, умерших от онкологической патологии, и 32,6 млн, живущих после установления диагноза пять и более лет. Подавляющее большинство из этих пациентов в той или иной степени нуждались в паллиативной или симптоматической терапии.

Паллиативная помощь (Паллиативная медицина) -- область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни пациентов с различными нозологическими формами хронических заболеваний преимущественно в терминальной стадии развития, в ситуации, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная помощь больным не ставит целью достижение длительной ремиссии заболевания и продление жизни (но и не укорачивает ее) [1]. Понятие «качество жизни» получило широкое распространение в здравоохранении и паллиативной помощи в последние годы, т. к. позволяет оценить уровень не только физического, но и психологического, эмоционального, социального состояния пациента на основании его собственного восприятия. Вербальные опросники (например, Brief Pain Inventory, McGill Pain Questionnare) являются общепризнанными инструментами для оценки качества жизни пациентов по таким критериям как общее состояние, функциональная, социальная активность, самообслуживание, коммуникабельность, поведение в семье, удовлетворенность лечением, планы на будущее, сексуальные функции, профессиональная деятельность и др. [2].

В мире существуют несколько организационных форм паллиативной помощи больным с неизлечимыми опухолями [3]. В нашей стране организация данного вида помощи, в т. ч. и пациентам онкологического профиля, регламентируется приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. №1343н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»:

«1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, направленной на улучшение качества жизни неизлечимо больных граждан, за исключением больных ВИЧ-инфекцией*.

2. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

3. Оказание паллиативной медицинской помощи осуществляется медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения с учетом права пациента на выбор медицинской организации и врача.

4. Паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимым больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.

5. Оказание паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным осуществляется врачами по паллиативной медицинской помощи, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, во взаимодействии с врачами-специалистами по профилю основного заболевания пациента и другими врачами-специалистами. Медицинские работники, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, руководствуются рекомендациями врачей-специалистов, прошедших обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи…».

К сожалению, в большинстве случаев данная функция выпадает на долю участковых врачей поликлиник. Эта ситуация складывается из-за нескольких причин законодательного, социального и организационного плана:

- назначение и контроль за введением наркотических анальгетиков разрешены только участковым терапевтам;
- нежелание пациентов и их родственников получать лечение в отделениях или стационарах, обеспечивающих паллиативную помощь по религиозным, этическим, социальным аспектам;
- недостаточное число подготовленных специалистов по паллиативной помощи, ограниченное число стационаров и центров, оказывающих данный вид помощи, в большей части это касается регионов, районных больниц и мест, удаленных от крупных центров [4, 5].

Кроме того, нередко решение о невозможности проведения специального лечения принимается врачом терапевтом единолично (при невозможности или нежелании консультации у врача-онколога), что часто приводит к необоснованному отказу от лечения [6]. Так, по данным ESMO (EUROPEAN SOCIETY FOR MEDICAL ONCOLOGY, Европейское общество медицинской онкологии), пятилетняя выживаемость при первичном метастатическом раке молочной железы при проведении современной противоопухолевой терапии составляет около 20%. Это в той или иной мере касается и опухолей других локализаций: существенно увеличивает выживаемость проведение паллиативных и циторедуктивных операций, выявление особых подтипов рака позволяет провести специфическую таргетную терапию, современные препараты и высокотехнологичные операции при метастатическом поражении костей сохраняют или восстанавливают двигательную функцию пациентов, новые методы лекарственной и лучевой терапии обеспечивают длительную ремиссию у пациентов с метастазами в головной мозг.

Таким образом, решение о невозможности проведения специального лечения должно проводиться коллегиально после всестороннего обследования пациента с привлечением онкологов, радиологов, специалистов по паллиативной терапии.

Рассмотрим, из чего складывается паллиативная терапия и какие существуют методы ее проведения.

Одним из важных компонентов паллиативной терапии онкологических больных является контроль боли. Существенна также коррекция разнообразных расстройств, которые могут возникнуть у больного: тошноты и рвоты, нарушений обмена, кровотечений, инфекционных осложнений. Необходимо решение проблем, связанных с организацией ухода за больным, питания, передвижения. Наконец, на этапе паллиативного лечения многим больным и членам их семей требуется психоэмоциональная поддержка.

Боль -- это один из наиболее распространенных и наиболее тяжелых симптомов, с которыми сталкиваются пациенты, нуждающиеся в паллиативной медицинской помощи. Существует несколько опросников или шкал определения интенсивности болевого синдрома: шкала вербальных (словесных) оценок (ШВО): 0 -- боли нет, 1 балл -- слабая,2 балла -- умеренная, 3 балла -- сильная, 4 балла -- самая сильная боль, 5 -- нестерпимая; визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли (от 0 до 100%) в виде линии длиной 10 см, которую предъявляют пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений. Эти шкалы необходимы для количественной характеристики динамики интенсивности хронического болевого синдрома в процессе лечения [7, 8].

В большинстве случаев для купирования болевого синдрома пользуются трехступенчатой стратегией, предложенной Всемирным институтом боли (FIPPWIP, USA) (рис.).

Переход к каждому последующему этапу купирования боли осуществляется после того как исчерпаны все возможности препаратов. Важно помнить о сочетании анальгетиков с адъювантами (седативные препараты, бензадиазепины, глюкокортикоиды и т. д.).

Опиоидные анальгетики являются важнейшим средством для лечения умеренного и сильного болевого синдрома у пациентов, больных раком, и сильного болевого синдрома у пациентов с различными не подлежащими радикальному лечению неонкологическими прогрессирующими заболеваниями в поздней стадии развития. Особенно часто болевой синдром проявляется в терминальной стадии заболевания. Так, около 80% пациентов, больных раком и СПИДом, и 67% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хроническими обструктивными заболеваниями легких в конце жизни страдают от умеренной или сильной боли.

Оказание паллиативной помощи направлено не только на купирование болевого синдрома, но и на лечение некоторых других причиняющих страдание симптомов, таких как дыхательная недостаточность, которая часто проявляется в острой форме у пациентов с опасными для жизни заболеваниями. Применение опиоидных анальгетиков помогает эффективно снимать ощущение одышки у пациентов на поздней стадии любых заболеваний.

К сожалению, следует отметить, что у нас в стране наркотические анальгетики назначаются неоправданно мало. Данные о среднем потреблении наркотических анальгетиков в странах Европы приведены в таблице.

Прежде всего, это связано с бюрократическими сложностями при назначении препаратов, которые влекут за собой нежелание врачей своевременно и в надлежащем объеме их выписывать. Кроме того, часто при лечении болевого синдрома амбулаторно не в полной мере оценивается его интенсивность, что ведет к отказу от применения наркотических анальгетиков.

Возможно, трансдермальные лекарственные формы опиатов (MST_continus и дюрогезик) смогли бы улучшить ситуацию, т. к. имеют важные преимущества: высокую эффективность, удобные неинвазивные лекарственные формы, хорошую переносимость больными, отсутствие опасных побочных эффектов, сохранение социальной и физической активности больных, безопасность применения в домашних условиях без специального медицинского контроля, относительную наркологическуюбезопасность. Однако достаточно высокая их стоимость несколько снижает частоту их применения.

Тошнота и рвота являются довольно часто встречающимися и субъективно наиболее тягостными проявлениями опухолевого процесса и сопровождающего его лечения, особенно высокоэметогенными цитостатиками. Препаратами, обладающими специфическим противорвотным свойством, являются антагонисты рецепторов 5-НТ3 -- сетроны (трописетрон, ондасетрон, гранисетрон). Эффект препаратов этой группы связан с блокадой рецепторов 5-НТ3 на уровне нейронов как периферической, так и центральной нервной системы. Применение этих препаратов позволяет значительно уменьшить тошноту и рвоту у 70--90% больных, получающих высокоэметогенную химиотерапию и практически у всех остальных больных [9]. По нашим собственным данным, ведущими симптомами, определяющими трофологический статус больных раком желудка, несомненно, являются снижение или отсутствие аппетита, а также наличие дисфагии и рвоты. Такого рода жалобы в том или ином соотношении имели место у подавляющего числа пациентов (68,00%). Естественно, что при опухоли выходного отдела желудка преобладал такой симптом, как рвота (34,12% пациентов) вследствие стенозирования зоны привратника [10]. Купирование данных симптомов позволяет наладить адекватную нутриционную поддержку этой категории пациентов.

Обеспечение питания является важной составляющей паллиативной терапии. Достаточное поступление питательных веществ в организм существенно улучшает качество жизни пациентов. Существует несколько видов нутриционной поддержки. Оптимальным, безусловно, является энтеральное питание в т. ч. с применением специальных смесей (Нутрикомп, Нутризон, Пептамен). Они могут вводиться как через зонд или ранее сформированные стомы (гастро-, энтеро-), так и через рот как дополнение к обычной пище. При невозможности вводить питательные вещества per os необходимо использовать парентеральное питание, включающее в себя растворы аминокислот, жировые эмульсии, углеводы, электролиты и витамины. Данный вид терапии довольно сложен и трудоемок и должен проводиться в специализированных стационарах по паллиативной помощи с привлечением специалиста по лечебному питанию (нутрициолога).

Несомненно, каждый врач, занимающийся паллиативной терапией, должен обладать навыками для решения психосоциальных проблем неизлечимых больных, учитывать культурные и этнические особенности пациентов, проявлять внимание к духовным запросам терминальных пациентов, умение оказать помощь людям, перенесшим потерю близких.

Пропаганда в самых широких общественных кругах необходимости создания и совершенствования системы паллиативной помощи больным с различными нозологическими формами хронических заболеваний должна способствовать привлечению внебюджетных средств для повышения качества медицинской и социальной помощи тяжелым больным и возрождению в России милосердного отношении людей друг к другу [11].

ИСТОЧНИКИ

1.    David Hui, Maxine De La Cruz, at all. Concepts and definitions for «supportive care», «best supportive care», «palliative care», and «hospice care» in the published literature, dictionaries, and textbooks. Support Care Cancer, 2013, 21(3): 659–685.
2.    Новиков Г.А., Осипова Н.А., Прохоров Б.М., Вайсман М.А., Рудой С.В. Организационно-методологические проблемы эффективного обезболивания в паллиативной помощи онкологическим больным в России. Практическая онкология, 2001, 1: 14-17.
3.    Silbermann М, Arnaout М. at all Palliative cancer care in Middle Eastern countries: accomplishments and challenges. Ann Oncol., 2012, 23(Suppl 3): 15–28.
4.    Крутень А.В., Чудинова Л.Н., Шаврин А.П. и соавт. Стратегия развития системы паллиативной медицинской помощи Пермского края. Пути решения проблемы. Паллиативная медицина и реабилитация, 2015, 2: 13-17.
5.    Ахметзянов Ф.Ш., Шайхутдинов Н.Г., Хасанов Р.Ш., Шаймарданов И.В. Организация оказания паллиативной помощи онкологическим больным в г. Казани. Паллиативная медицина и реабилитация, 2015, 2: 44-49.
6.    Тюляндин С.А. Интеграция паллиативной помощи в онкологическую практику. Практическая онкология, 2001, 1: 3-4.
7.    Абузарова Г.Р., Прохоров Б.М. Дифференцированная фармакотерапия болевого синдрома в онкологии. Российский онкологический журнал, 2009, 1: 50-57.
8.    Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионова К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. М., 1994: 140.
9.    Переводчикова Н.И., Горбунова. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний – 4-е издание расширенное и дополненное.  М.: Практическая медицина, 2015: 618.
10.    Галкин А.А. Трофологический статус и методы его коррекции у больных раком желудка. Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург 2009: 14.
11.    Чиссов В.И., Давыдов М.И. Онкология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008: 1072.