Н.В. КЕЧАЕВА, к.м.н., заместитель директора по научной и клинической работе ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, О.П. СОКОЛОВА, к.м.н., руководитель лаборатории управления качеством медицинской помощи ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, С.М. МИХАЙЛОВ, д.м.н., директор научно-практического Центра «Управления качеством медицинской помощи» Института высоких технологий медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, У.В. ВОРОНИНА, преподаватель научно-практического Центра «Управления качеством медицинской помощи» Института высоких технологий медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, М.А. КАРАЧЕВЦЕВА, д.м.н., профессор научно-практического Центра «Управления качеством медицинской помощи» Института высоких технологий медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета
Реформирование здравоохранения, происходящее в нашей стране, затрагивает не только оптимизацию материально-технической базы, но и включает большую работу по изменению системы последипломной подготовки, внедрению клинических рекомендаций и протоколов, порядков оказания медицинской помощи, вовлечению руководителей различного уровня в работу по улучшению качества на местах. В работе приведены результаты анкетирования участников III Конгресса Национальной ассоциации фтизиатров, показывающие оценку руководителями различных уровней из разных регионов России состояния последипломной подготовки и нормативно-правовой базы специальности, оснащенности, укомплектованности кадрами, результатами своей деятельности.
Введение
За последние несколько лет произошли существенные изменения в работе противотуберкулезной службы в Российской Федерации: утвержден Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом, предусматривающий проведение кардинального организационного реформирования, приняты клинические рекомендации по отдельным видам патологии во фтизиатрии. Кроме того, в последние два десятилетия происходит активная модернизация организаций фтизиатрического профиля, направленная на улучшение материально-технической базы.
Однако и до настоящего времени учреждения, которые занимаются оказанием противотуберкулезной помощью населению, преимущественно маломощные и зачастую оснащены недостаточно, что в перспективе не позволит в полном объеме выполнять федеральные стандарты оказания медицинской помощи больным туберкулезом (Нечаева О.Б., 2012). Тогда как социальная значимость противотуберкулезной службы, несмотря на стабилизацию показателей в последние 3--5 лет, остается крайне высокой.
Принятое Правительством РФ постановление от 15.04.2014 №294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» ставит новые задачи перед фтизиатрической службой: снижение смертности от туберкулеза; внедрение в клиническую практику современных культуральных и молекулярно-биологических методов определения чувствительности микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам, методов своевременной корректировки химиотерапии; ведение персонифицированной системы мониторинга туберкулеза. Это требует не только модернизации материально-технической базы, но и улучшения нормативной базы, роста качества профессиональной подготовки.
Реформирование фтизиатрической службы происходит на всех уровнях – от изменения законодательной и материально-технической базы, до, что не менее важно, активной работы на местах по внедрению клинических протоколов, улучшению качества медицинской помощи. В ситуации, когда цели определены, сформулированы задачи и пути решения, необходимо проводить детальный мониторинг происходящих изменений для внесения необходимых корректирующих действий. Это полностью соответствует концепции «Качества медицинской помощи», описанной экспертной группой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2006 г., где подчеркивается необходимость мониторинга процесса и его результатов. При этом актуальной остается концепция А. Донабедиана, описывающего качество как качество структуры, технологии и результата.
В этой связи особую актуальность приобретает оценка своей деятельности, технологий и результатов, высказываемая специалистами, работающими в организациях фтизиатрического профиля разных территорий Российской Федерации.
Цель работы: выявить основные тенденции и закономерности оценки состояния фтизиатрической службы Российской Федерации путем анкетирования работников фтизиатрической службы -- участников III Конгресса Национальной ассоциации фтизиатров.
Материалы и методы: в исследование включены результаты анкетирования участников конгресса -- работников фтизиатрической отрасли из различных регионов Российской Федерации, проанализировано 127 анкет с использованием пакета статистических программ Statistica StatSoft.
Результаты исследования и их обсуждение
В исследование включены результаты анкетирования 127 участников Конгресса, из которых абсолютное большинство (88%) обозначили свое место работы как медицинское учреждение (108 анкет), 11% занимаются исключительно научной деятельностью (13 анкет), 2 анкетируемых представляют производственные предприятия, но имеют медицинское образование.
Среди анкетируемых, которые представляют практическое здравоохранение, основная доля представлена работниками амбулаторно-поликлинического звена: работники диспансеров и поликлиник составили 62%, сотрудники больниц -- 13,9%, научно-исследовательских институтов федерального подчинения и республиканских центров -- 16,7%, санаторного звена -- 7,4%.
Среди анкетируемых 78% представляют руководящий состав: 31% являются руководителями организаций, 47% -- руководителями среднего звена и только 22% обозначают свою должность как рядовой сотрудник.
Свою специальность как «фтизиатрия» обозначили 71% анкетируемых, «организация здравоохранения» -- 14%, 15% анкетируемых являлись инфекционистами, торакальными хирургами, эпидемиологами, педиатрами.
Среди анкетируемых 35% имеют ученую степень, в том числе: 11% доктора медицинских наук, 14% -- кандидата медицинских наук, 28% планирует или проводит научные изыскание на соискание ученой степени.
Все вопросы анкеты отражали несколько блоков: возможности и пути повышения квалификации, фактическое участие в работе учреждений (влияние на возможность изменения ресурсов и технологий) и оценка результата.
Блок вопросов, касающийся последипломного образования, показал, что абсолютное большинство анкетируемых (89%) высоко оценивают свои возможности повышения квалификации (42% описывают их как оптимальные, 47% -- как удовлетворительные), и только 2% анкетируемых считают недостаточными свои возможности последипломного образования, 8% никогда не задумывались об этом. Интересны способы, которыми специалисты повышают свою квалификацию: только 86% опрошенных посещают циклы повышения квалификации, 83% самостоятельно изучают ресурсы на русском языке -- периодику, интернет-ресурсы. Общение с коллегами как свой способ повышения квалификации описывают 80%, 79% анкетируемых обозначили изучение стандартов, протоколов, клинических рекомендаций как путь повышения квалификации, который они используют наравне с другими. Отслеживают изменение законодательства в области здравоохранения 72% опрошенных. 73% регулярно посещают конференции, съезды в своем городе, регионе, 67% -- общероссийские и зарубежные конференции. Только 21% опрошенных отметили источники на иностранных языках (периодику, монографии, интернет-ресурсы) как свой путь повышения квалификации. Среди тех, кто оценивает свои возможности обучения как недостаточные, большинство (80%) не имеют ученой степени и не планируют заниматься научными исследованиями, при этом 80% из них посещают циклы усовершенствования, 90% -- региональные конференции, 60% -- общероссийские и международные, только 50% отслеживают изменения законодательства или пользуются интернет-ресурсами на русском языке, 20% -- на иностранном. Таким образом, единственное достоверное различие между теми, кто оценивает свои возможности повышения квалификации как оптимальные и достаточные, и неудовлетворительные, -- это частота использования интернет ресурсов и периодики, и регулярное отслеживание изменений законодательства; также в этой группе достоверно ниже уровень специалистов с ученой степенью. Это может свидетельствовать о низкой приверженности к самообразованию, чем о недоступности формальных путей повышения квалификации. Анкетируемые, оценившие свои возможности повышения квалификации как неудовлетворительные, в равной степени являются сотрудниками различных организаций (поликлиники, диспансеры, больницы, НИИ) и представляют как руководителей, так и рядовых сотрудников (достоверных различий с группой, которая отметила возможности образования как достаточные, нет).
Второй блок вопросов отражал участие анкетируемых в изменении ресурсной базы и технологий в своих организациях. Все анкетируемые отметили значимость такого участия, абсолютное большинство (98%) указали необходимость участия во внутренних изменениях и преобразованиях организаций. При этом принимают фактическое участие в происходящих процессах 89% анкетируемых: 70% опрошенных участвуют в разработке внутренних нормативных актов, в том числе внутренних стандартов и протоколов, 63% анкетируемых вовлечены в кадровую работу -- укомплектованность кадрами, повышение квалификации, рекомендации на должность, 56% опрошенных участвуют в процессе обеспечения организации лекарственными средствами и предметами медицинского назначения, медицинским оборудованием. Таким образом, среди опрощенных 78% представляют руководящий состав и 89% в том или ином виде участвуют в оптимизации ресурсов и технологий своих организаций. Все анкетируемые, которые не принимают участие в процессах собственной организации, являются рядовыми сотрудниками амбулаторно-поликлинического звена (поликлиники и диспансеры).
Третий блок вопросов связан с оценкой респондентами результатов своей деятельности. Все опрошенные, которые обозначили свое место работы как медицинская организация, оценивали состояние материально-технической базы, кадровой обеспеченности и результатов деятельности в целом. При этом удовлетворенность материально-технической базой составила 48% от максимального, кадровая обеспеченность -- 40% от максимального, тогда как результаты своей деятельности оценивались как хорошие (56,1% от максимально возможного), более того, ряд анкетируемых отметили, что их учреждение является флагманом в своей области. В целом оценивают как отличную и достаточную: оснащенность -- 42% анкетируемых, укомплектованность кадрами -- 33%, однако результаты деятельности столь высоко оценивают 59%. Как неудовлетворительную и критично низкую оценивают оснащенность 10%, укомплектованность кадрами 25%, но только 2% респондентов при такой оценке ресурсов как неудовлетворительные оценивают свои результаты.
Такое значимое расхождение между оценкой имеющихся ресурсов и результатами своей деятельности поясняют ответы на вопрос, что является самым значимым в достижении результата. Наибольшее число респондентов (33%) считают заинтересованность пациента наиболее важным для достижения результата, только 18% -- следование клиническим рекомендациям и протоколам, 12% -- наличие качественной нормативной базы, 11% -- преемственность в оказании медицинской помощи, 10% -- оснащенность оборудованием, 8% -- профессионализм коллег, 7% -- личный опыт, 2% -- обеспеченность лекарственными средствами. При этом в свободной форме анкетируемые описывали, что наиболее важны совершенствование законодательной базы, социальные гарантии работников и повышение заработной платы, улучшение оснащенности (в большей степени это отмечали работники диспансеров и поликлиник).
Заключение
Абсолютное большинство анкетируемых (более 70%) отметило, что использует такие методы повышения профессионального уровня, как ознакомление с клиническими рекомендациями, протоколами, стандартами, регулярно отслеживает изменения нормативной базы, при этом только 18% считает это наиболее значимым для достижения максимального профессионального результата. Кроме того, отмечается достоверное различие между оценкой своей оснащенности и укомплектованности, и результатами деятельности: низкая оценка оснащенности и укомплектованности соответствует высокой оценке своих результатов. Это подтверждает тезис о вероятно низкой частоте использования в практической деятельности клинических рекомендаций и протоколов, т. к. достижение высокого результата возможно только при определенном уровне оснащенности, применении современных технологий. Исходя из результатов анкетирования, сложно сделать вывод, что послужило причиной такого разрыва в оценке ресурсов и результатов при низкой приверженности технологиям: завышенные требования к оснащенности или привычная работа по «старым схемам», низкая распространенность современных технологий. Полученные результаты тем более вызывают вопросы, что 78% анкетируемых представляют руководящий состав.
Выводы
Выявленные противоречия в оценке имеющихся ресурсов, значимости применения технологий и оценке результатов, полученные при анкетировании, требуют проведения системного анализа. Полученные результаты отражают привычный понятийный подход руководителей, выходом из сложившейся ситуации может является системное внедрение экспертизы качества медицинской помощи, позволяющее объективно оценить адекватность задействованных ресурсов, применяемых технологий и полученных результатов.
Литература
1. Михайлов СМ. Экспертиза качества медицинской помощи в совокупности случаев. В.Ф. Чавпецов, Д.О. Левый, СМ. Михайлов. Здравоохранение, 2003, 7: 167-177.
2. Нечаева О.Б., Сон И.М. Перспективы и возможности развития противотуберкулезной службы Российской Федерации. Социальные аспекты здоровья населения, 2012, 23(1).
3. Bengoa R. Quality of care: a process for making strategic choices in health systems. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data – 2006. – 40 p.
4. Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care. Milbank Q., 2005, 4(83): 691–729.
