В.В. КНИГА1, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой авиационной и космической медицины ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, президент медицинской ассоциации гражданской авиации, А.Г. БЫСТРОВА2, к.м.н., председатель Центральной врачебно-летной экспертной комиссии гражданской авиации, А.Ю. КУЗЬМИНА1, к.м.н., доцент кафедры авиационной и космической медицины ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России,
1Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
2Федеральное бюджетное учреждение «Центральная клиническая больница гражданской авиации», Москва
Сердечно-сосудистые заболевания занимают важное место во врачебно-летной экспертизе. Наибольшую трудность представляют случаи экспертной оценки при кардиоваскулярной патологии после оперативного лечения, что требует применения особенно тщательно выверенных подходов в целях соблюдения безопасности полетов в медицинском отношении. В статье рассмотрены клинические наблюдения после кардиохирургической коррекции сложной кардиоваскулярной патологии и представлены принципы врачебно-летной экспертной оценки.
Кардиоваскулярная патология занимает важное место в практике врачебно-летной экспертизы, поскольку сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости и негодности к летной деятельности по соматическим причинам, а также, по данным отчетов врачебно-летных экспертных комиссий гражданской авиации (ВЛЭК ГА), являются главной причиной состояний, угрожающих безопасности полетов (инфаркт миокарда, стенокардия, пароксизмальные нарушения сознания, острые нарушения мозгового кровообращения) и смертности летного состава. Использование современных методов диагностики позволяет проводить раннее выявление кардиоваскулярной патологии, осуществлять адресное динамическое врачебное наблюдение и своевременно направлять на хирургическую коррекцию.
Сердечно-сосудистая хирургия развивается уже более 70 лет, и за последние 20 лет достигнут значительный прогресс в этой области. Использование современных методов диагностики и технологий оперативного лечения существенно расширили спектр и сложность выполняемых вмешательств. При этом в мировой авиамедицинской практике в ряде случаев успешная хирургическая коррекция кардиоваскулярной патологии не является препятствием для продолжения работы пилотом или диспетчером по управлению воздушным движением (УВД). Решение вопросов экспертной оценки при кардиоваскулярной патологии после оперативного лечения имеет крайне важное значение для допуска авиационного персонала к профессиональной деятельности и требует применения особенно тщательно выверенных подходов к методам оценки профессиональной пригодности авиационных специалистов после кардиохирургического лечения. В нашей стране долгое время такой опыт отсутствовал.
Методика
Проведение врачебно-летной экспертизы регламентировано нормами Федеральных авиационных правил по медицинскому освидетельствованию в гражданской авиации (ФАП МО ГА-2002), действующих с 2002 г. [1, 2]. Документ подвергается регулярным пересмотрам с учетом современных подходов и авиамедицинского опыта. В основе оценки лежит медицинский стандарт -- требования к состоянию здоровья, на основании которых определяется годность к профессиональной деятельности. В ряде случаев, когда клиническая оценка выходит за пределы требуемого стандарта, Центральная врачебно-летная экспертная комиссия гражданской авиации (ЦВЛЭК ГА) по результатам медицинского освидетельствования имеет право применить «индивидуальную оценку» для принятия решения о допуске авиационного персонала к профессиональной деятельности с учетом достижений современной медицины и мирового авиамедицинского опыта, что соответствует международному принципу «гибкости» в практике медицинских экспертиз.
Достижения современной медицины как в части диагностических, так и лечебных возможностей позволяют продлить летное долголетие без ущерба для безопасности полетов, а также улучшить качество медицинского прогнозирования. В данной публикации рассмотрены наиболее сложные случаи экспертной оценки при кардиоваскулярной патологии, которые были проведены в отечественной авиамедицинской практике впервые.
Цель: оценка методологии экспертной оценки после кардиохирургических вмешательств.
Исследование выполнено на базе Центральной клинической больницы гражданской авиации, ЦВЛЭК ГА, кафедре авиационной и космической медицины ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Результаты и обсуждение
Клиническое наблюдение №1. А-ин Д.М., 38 лет, работает диспетчером по управлению воздушным движением с 1992 г. При подготовке к очередной ВЛЭК ГА в 1998 г. впервые на ЭКГ была зарегистрирована неполная блокада правой ножки п. Гиса. При уточнении характера выявленных изменений в ходе обследования был диагностирован врожденный порок сердца: двустворчатый аортальный клапан, недостаточность аортального клапана, пролапс передней створки митрального клапана. Продолжал работать диспетчером УВД, осуществлялось динамическое врачебное наблюдение. В связи с нарастанием аортальной недостаточности и компенсаторным расширением восходящего отдела аорты до 5,7 см в 2005 г. был признан негодным к работе диспетчером УВД, рекомендовано хирургическое лечение. В кардиохирургическом отделении ГКБ № 6 г. Казани 14.04.2005 было выполнено протезирование аортального клапана «St. Jude-27» и бандажирование восходящего отдела аорты. Был освидетельствован в кардиологическом бюро МСЭ, признаков инвалидности не установлено. Наблюдался у кардиолога, принимает постоянно фенилин по 0,03 г по 1/2 табл. в сутки с достижением целевых значений МНО.
В 2008 г. обратился в ЦВЛЭК ГА с целью определения профессиональной пригодности. Не курит, имеет избыточную массу тела (индекс массы тела 26,0 кг/м2). При аускультации тоны сердца ритмичные, выслушивается мелодия протезированного клапана. Объективных признаков сердечной недостаточности нет. Пульсация периферических артерий отчетливая.
Данные ЭхоКГ от 2008 г.: размер аорты (норма до 4 см) в восходящей части от 4,4 до 5 см, дуга -- 3,3 см. В проекции створок аортального клапана протез без нарушения функции. Максимальный градиент давления на аортальном клапане 33 мм рт. ст. (норма до 10 мм. рт. ст.), регургитация 1 ст. (допустимая при наличии протеза). Размер левого предсердия (ЛП) 3,0 см (норма до 4,0 см), объем 50 мл (норма до 65 мл). Пролабирование передней створки митрального клапана на 4 мм, регургитация 1 степени. Левый желудочек (ЛЖ): конечно-диастолический размер (КДР) -- 5,4 см (норма до 5,7 см), конечно-систолический размер (КСР) -- 3,2 см (норма до 4,0 см), фракция выброса (ФВ) 70% (норма от 57%). Сократительная функция миокарда удовлетворительная. Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) 1,1 см, задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) 1,0 см (норма до 1,2 см). Структура миокарда не изменена. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) 165 гр. (норма до 185 гр.). Размер правого желудочка (ПЖ) 2,7 см (норма до 3,6 см), толщина стенки 0,3 (норма до 0,5 см.). Размер и давление в легочной артерии в норме. Размер правого предсердия (ПП) 3,0 см (норма 3,8 х 4,6 см). Трикуспидальный клапан, нижняя полая вена в норме. Заключение: Функция протеза аортального клапана не нарушена. Расширение восходящей аорты. Гемодинамически незначимый пролапс митрального клапана 0-1 степени. Для более детальной оценки состояния аорты и клапанного аппарата проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудного отдела аорты: на серии томограмм аорта в зоне луковицы до 5,4 см в диаметре, в восходящем отделе до 3,5-3,7 см, в нисходящем -- до 2,5 см. Контуры ее гладкие, признаков расслоения стенки, аневризматических расширений не обнаружено (рис. 1). В плевральных полостях жидкости нет. Лимфоузлы средостения не увеличены.
На ЭКГ покоя ритм синусовый, 69 уд. в 1 мин, электрическая ось сердца расположена горизонтально. По сравнению с ЭКГ от 2007 г. -- без существенной динамики. Выполнен тредмил-тест с нагрузкой 4,1; 6,3; 7,7; 9,9 МЕТs, достигнута ЧСС 144 уд/мин, АД 170/100 мм рт. ст. При выполнении нагрузки жалоб и выраженной отдышки не было, на ЭКГ зарегистрирована диагностически незначимая депрессия сегмента ST V4-6 до 0,9--1,0 мм. Нарушений ритма не зафиксировано. Реакция сердечно-сосудистой системы по ЧСС и АД адекватная. Заключение: убедительных данных за ишемические изменения на ЭКГ при физической нагрузке не получено. Толерантность к физической нагрузке сохранена. При суточном мониторировании ЭКГ без значимых отклонений: средняя ЧСС за сутки 66 уд/мин, минимальная -- 40 уд/мин, максимальная -- 106 уд/мин. Единичные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы (ЖЭ), 5 спаренных ЖЭ. По данным суточного мониторирования артериального давления (СМАД) суточный профиль АД соответствует нормотонии.
По результатам контроля лабораторных параметров: МНО 2,2, протромбиновый индекс 36,2%, протромбиновое время 22,4 сек, общий холестерин (ОХС) -- 5,4 ммоль/л, низкой плотности (ХС-ЛПНП) -- 2,86 ммоль/л, высокой плотности (ХС-ЛПВП) -- 0,91 ммоль/л, триглицериды (ТГ) -- 1,4 ммоль/л, глюкоза крови -- 4,9 ммоль/л (норма 3,5-6,4 ммоль/л), мочевая кислота -- 272 мкмоль/л (норма 150-350 мкмоль/л), С-реактивный белок -- 1,5 мг/л (норма до 5 мг/л).
Уточнено состояние брюшного отдела аорты и основных показателей мозгового кровотока. УЗИ брюшного отдела аорты -- комплекс интима-медиа (КИМ) не утолщен, диаметр 1,7 см, кровоток магистральный, просвет не изменен. При триплексном сканировании мозговых артерий (ТС МАГ) комплекс интима-медиа не изменен; просвет общей, внутренней и наружной сонных артерий, позвоночных артерий свободный; асимметрии кровотока не выявлено. По данным ЭЭГ отмечаются умеренные диффузные общемозговые изменения ЭЭГ с признаками дисфункции стволово- диэнцефальных структур. При КТ головного мозга признаков очаговых объемных изменений головного мозга не выявлено. Психологом установлен средний уровень основных психических функций. Осмотрен ангиохирургом, неврологом.
Установлен диагноз: искусственный аортальный клапан «St. Jude-27» с бандажом восходящего отдела аорты (операция от 2005 г. по поводу врожденного двустворчатого аортального клапана). Пролапс митрального клапана I ст. ХСН 0 ФК. НК 0. Решением ЦВЛЭК ГА от 2008 г. освидетельствуемый был признан годным к работе диспетчером УВД на основании п. 4.1.2 Положения о ЦВЛЭК ГА. При оценке прогноза руководствовались имеющимся опытом Европейской авиационной медицины и анализировали действующие зарубежные документы по данному вопросу. При принятии решения по результатам обследования учитывались: положительный эффект от проведенного оперативного вмешательства (уменьшение размеров аорты и градиента давления на аортальном клапане), достижение целевых значений МНО, хорошая переносимость физической нагрузки, функциональная сохранность сердечно-сосудистой системы, отсутствие других проявлений атеросклероза основных сосудистых бассейнов и объективных признаков сердечной недостаточности: артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда ЛЖ, ишемии миокарда, клинически значимых нарушений сердечного ритма и проводимости, а также данные производственной характеристики.
Рекомендовано проведение немедикаментозных мероприятий (диета, нормализация массы тела), продолжить прием фенилина 0,03 г по 1/2 табл. утром, наблюдение авиационного врача и кардиолога с ежемесячным контролем МНО, контролем АД, проведение ЭхоКГ через 6 мес., при инвазивных вмешательствах -- антибактериальная профилактика.
Последующие медицинские освидетельствования в целях врачебно-летной экспертизы проходил в ЦВЛЭК ГА с расширенным объемом обследования в 2010, 2013, 2015 гг. В 2010 г. при выполнении ВЭП на фоне косовосходящей депрессии сегмента ST V4-6 до 1,0 мм были зарегистрированы 2 ЖЭ, в связи с чем проба была расценена как сомнительная. Для уточнения характера выявленных изменений дополнительно проводились сцинтиграфия миокарда с нагрузкой (признаков ишемии и очагово-рубцовых изменений не было выявлено), суточное мониторирование ЭКГ (за сутки -- 8 ЖЭ и 6 наджелудочковых экстрасистол -- НЖЭ), МСКТ-коронарография (левый тип кровообращения, данных за стеноокклюзирующий процесс в коронарных артериях не получено). Таким образом, данных за ИБС получено не было. В 2013 г. выполнялась МСКТ головного мозга по рекомендации невролога, признаков очагового и объемного поражения головного мозга не выявлено, начальные проявления атеросклероза церебральных артерий. Сцинтиграфия миокарда с нагрузкой повторно проводилась в 2015 г. в связи с редкой экстрасистолией при ВЭП. Существенных отклонений в динамике морфо-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы не было выявлено.
Освидетельствован в феврале 2015 г. и был допущен к работе с диагнозом: искусственный аортальный клапан «St. Jude-27» с бандажом восходящего отдела аорты (операция от 2005 г. по поводу врожденного двустворчатого аортального клапана). Пролапс митрального клапана I ст. ХСН 0 ФК. НК 0. Атеросклероз сосудов головного мозга с достаточной сохранностью нервно-психических функций. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы без рефлюкс-эзофагита. Миопия правого глаза в степени 0,5Д с остротой зрения 0,7 с коррекцией 1,0.
Таким образом, использованные подходы прогностической оценки с применением современных методов обследования позволили уточнить экспертный прогноз. Срок экспертного наблюдения составил 6,5 лет.
Клиническое наблюдение № 2. Е-ин, 45 лет, работает линейным пилотом. При подготовке к очередному медицинскому освидетельствованию в 2011 г. по данным УЗИ впервые была выявлена ложная аневризма инфраренального отдела аорты (аневризматическое расширение в области бифуркации до 3,5 см в диаметре, внутренний контур аневризмы неровный, протяженность аневризмы 3,0 см, состояние стенок в норме, КИМ уплотнен, тип кровотока магистральный), подтвержденная данными МСКТ с контрастированием брюшного отдела аорты (рис. 2). В анамнезе имелись указания на падения (около 20 лет назад увлекался верховой ездой), в связи с чем не исключался травматический генез ложной аневризмы. В июне 2011 г. было выполнено оперативное вмешательство: резекция ложной аневризмы инфраренального отдела аорты с линейным протезированием протезом «Север».
В течение 6 мес. осуществлялось послеоперационное наблюдение, на указанный период пилот был отстранен от работы. Проведена оценка состояния аорты в динамике по результатам УЗИ брюшного отдела аорты и контрольной аортографии: стенка аорты не изменена, отмечено нормальное функционирование протеза. Консультирован ангиохирургом. Отмечалось нормальное течение послеоперационного периода. В постоянном приеме дезагрегантов и антикоагулянотов не нуждается. По данным ВЭП отмечалась сохранная работоспособность, реакция АД и ЧСС адекватная, проба отрицательная. Хорошая переносимость пробы с физической нагрузкой свидетельствует о сохранности сердечно-сосудистой системы. Во время ЭхоКг обнаружена аневризма межпредсердной перегородки, гемодинамически незначимая. При СМАД суточный профиль АД соответствует артериальной нормотензии, данных за артериальную гипертензию не получено. При ХМ признаков патологической эктопической активности не выявлено. Уточнено состояние артерий основных сосудистых бассейнов: по данным коронарографии, УЗДГ артерий нижних конечностей и ренальных артерий данных за атеросклеротический процесс получено не было. При ТС МАГ утолщение КИМ, что свидетельствует о начальных атеросклеротических изменениях в брахиоцефальных артериях. Липидный профиль крови в пределах нормальных значений.
Проведена разъяснительная беседа о недопустимости курения, пилот отказался от вредной привычки, также был сделан акцент на поддержание нормальной массы тела (у пилота имелась избыточная масса тела). Освидетельствован в декабре 2011 г. с диагнозом: оперированная брюшная аорта: резекция ложной аневризмы инфраренального отдела аорты с линейным протезированием протезом «Север» от июня 2011 г. ГЭРБ: недостаточность кардии, ремиссия. Сопутствующая патология – аневризма межпредсердной перегородки гемодинамически незначимая. Атеросклероз сосудов головного мозга с достаточной сохранностью нервно-психических функций. ГЭРБ, ремиссия. Хронический гастрит в ремиссии. Хроническая двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Хронический гастрит в ремиссии. Атеросклероз сосудов головного мозга с достаточной сохранностью нервно-психических функций. Хроническая двусторонняя нейросенсорная тугоухость при остроте слуха: шепотная речь -- AD, AS 5/5 м. Был допущен к летной работе с рекомендациями: ограничение в составе многочленного экипажа, проведение контрольного УЗИ брюшного отдела аорты через 3 мес., последующее освидетельствованием через 6 мес. Освидетельствован в ЦВЛЭК ГА в июле в 2013 г. Срок экспертного наблюдения ок. 4 лет.
В двух описанных выше клинических случаях имелись изменения аорты неатеросклеротической природы без наличия дополнительных факторов риска (артериальной гипертензии, ожирения, нарушений липидного и углеводного обменов), которым было успешно выполнено хирургическое вмешательство с последующим улучшением структурно-гемодинамических параметров. Обязательным условием экспертной оценки является наличие хорошей функциональной сохранности сердечно-сосудистой системы и отсутствие клинически значимых атеросклеротических изменений основных сосудистых бассейнов. Длительный период наблюдения без отрицательной динамики в состоянии здоровья пилота подтверждает успешность впервые проведенной прогностической оценки с использованием современных методических приемов.
Клиническое наблюдение №3. Х-з С.С., 47 лет, командир воздушного судна Boeing-737, ранее наблюдался с диагнозом нейроциркуляторная дистония (НЦД) по кардиальному типу. При очередном медицинском освидетельствовании в 2009 г. диагноз НЦД не был подтвержден. В 2013 г. при подготовке к очередному освидетельствованию при ЭхоКГ был выявлен пролапс митрального клапана III степени, рекомендовано хирургическое лечение. Выполнено оперативное вмешательство: четырехугольная резекция митрального клапана с сужением кольца митрального клапана, пластика задней створки митрального клапана, имплантация искусственного кольца формы седла St. Jude 3,2 мм; пластика трикуспидального клапана по Де Вега, перевязка ушка левого предсердия (ЗАО «Кардиолита», Вильнюс). Наблюдался у кардиолога в течение 6 мес., принимал рекомендованное лечение -- варфарин 10 мг утром под контролем МНО каждые 2 нед., нексиум 20 мг х 2 р/д 1 мес. На момент освидетельствования в приеме медикаментозной терапии не нуждался. Показатели биохимического анализа крови: ОХС -- 5,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП 3,74 ммоль/л, ХС-ЛПВП 1,31 ммоль/л, ТГ 1,0 ммоль/л, глюкоза крови 5,3 ммоль/л, мочевая кислота -- 166 ммоль/л, С-реактивный белок 0,9 мг/дл. Коагулограмма без изменений. Индекс массы тела -- 28,0 кг/м2. Не курит. Направлен на медицинское освидетельствование в ЦВЛЭК ГА.
В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика в состоянии здоровья: как субъективная (улучшение общего самочувствия, переносимости физической нагрузки), так и объективная по данным ЭхоКГ в виде уменьшения толщины миокарда и объемов камер сердца. Данные ЭхоКГ: размер аорты 3,9 см, расхождение створок аортального клапана 24 мм без признаков регургитации. Размер ЛП: 4,2 х 5,4 см (норма до 4,0 см), объем ЛП -- 78 мл (норма до 65 мл). Митральный клапан: в позиции фиброзного кольца визуализируется стойка опорного кольца, регургитация: 0-1 степени. ЛЖ: КДР -- 5,4 см, КСР -- 3,4 см, ФВ -- 66%. Сократительная функция миокарда удовлетворительная. Диастолическая функция миокарда нарушена по I типу. Толщина МЖП -- 1,0 см; ЗСТ -- 1,0 см. ММЛЖ -- 156 гр. Структура миокарда не изменена. Размер ПЖ -- 3,2 см, толщина стенки -- 0,3 см. размер ПП -- 3,3 см. Трикуспидальный клапан без особенностей. Легочная артерия, нижняя полая вена без изменений. Заключение: состояние после пластики митрального и трикуспидального клапанов, ушивания левого ушка. Незначительная дилятация ЛП. Работа клапанов не нарушена. НДФЛЖ по I типу.
Для более точной оценки проведена МРТ сердца, размеры левого предсердия увеличены. Гипертрофии миокарда нет: толщина МЖП -10--11 мм, толщина боковой стенки ЛЖ -9--10 мм, толщина ПЖ -3--4 мм. Миокард левого желудочка равномерно утолщается в систолу. Нарушений сегментарной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Фракция выброса ЛЖ не снижена. Створки митрального клапана уплотнены, утолщены. Подвижность створок несколько ограничена, без признаков стенозирования атрио-вентрикулярного отверстия. Аномальных потоков в полостях сердца не выявлено. Грудная аорта имеет ровные контуры, сигнал от кровотока в ее просвете однородный. Легочная артерия и ее ветви не расширены. Заключение: Состояние после успешного оперативного лечения. Нормальное функционирование митрального и трикуспидального клапанов. Гипертрофии миокарда ЛЖ нет.
На ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 72 уд/мин, горизонтальное положение ЭОС, АВ блокада I степени. При ВЭП выполнена нагрузка 90--120--150 Вт с продолжительностью ступеней 3 мин, достигнута ЧСС 151 в 1 минуту, АД 190/95 мм рт. ст. Нарушения ритма и патологического смещения сегмента ST не зарегистрированы. Проба отрицательная. Физическая работоспособность сохранена. Реакция ЧСС и АД -- адекватная. При суточном мониторировании ЭКГ регистрировался синусовый и предсердный ритмы, средняя ЧСС 64 уд/минуту (днем 63--80 уд/мин, ночью 55--65 уд/мин); минимальная ЧСС 47 уд/минуту -- во время сна, максимальная ЧСС 101 уд/минуту -- во время прогулки; единичные НЖЭ -- №7 в сутки (в т. ч. одна парная) и ЖЭ (№8 в сутки). Выраженной динамики сегмента ST не отмечено. По данным СМАД -- суточный профиль АД соответствует нормотонии с несколько недостаточным ночным снижением АД на фоне плохого качества сна.
При коронарной ангиографии правый тип коронарного кровоснабжения без признаков поражения коронарных артерий. Брюшной отдел аорты по данным УЗИ без отклонений от нормы. При триплексном сканировании магистральные артерии головы КИМ не изменен. На ЭЭГ легкие диффузные изменения преимущественно регуляторного характера. При проведении МРТ головного мозга выявлена врожденная арахноидальная киста области левого внутреннего слухового прохода, вариант строения большой затылочной цистерны. Структурных изменений вещества мозга не найдено. Осмотрен нейрохирургом, показаний к нейрохирургическому вмешательству нет, рекомендована контрольная МРТ головного мозга с контрастным усилением через 12 мес. Установлен средний уровень основных психических функций при психологическом обследовании.
Диагноз: оперированное сердце: пластика митрального клапана, имплантация искусственного кольца формы седла St. Jude 32 мм, пластика трикуспидального клапана по Де Вега, перевязка ушка левого предсердия от 28.03.2013, без нарушения внутрисердечной и общей гемодинамики. Арахноидальная киста области внутреннего слухового прохода слева (врожденная) без признаков компрессии невральных структур VII и VIII нервов. Хронический гастродуоденит в фазе ремиссии. Избыточная масса тела. Простой гиперметропический астигматизм обоих глаз в ст. 0,75 Д, с остротой зрения 0,8 с коррекцией 1,0 на каждый глаз. Учитывая анатомическую (нормальное функционирование митрального и трикуспидального клапанов при ЭхоКГ и МРТ сердца, отсутствие гипертрофии миокарда, нормальные размеры полостей сердца) и функциональную сохранность сердечно-сосудистой системы (адекватная гемодинамическая реакция, высокая толерантность к физической нагрузке), низкий уровень факторов риска, отсутствие необходимости в постоянной медикаментозной коррекции прогноз был расценен как благоприятный. Рекомендовано соблюдение диеты, нормализация массы тела, наблюдение кардиолога, врача авиакомпании, контроль ЭхоКГ и МРТ головного мозга с контрастным усилением в динамике. Освидетельствован в ЦВЛЭК ГА повторно в 2014 г. и 2015 г. Срок экспертного наблюдения ок. двух лет.
Выводы
В рассмотренных случаях использованы современные кардиохирургические подходы к коррекции кардиоваскулярной патологии на аорте и клапанном аппарате с использованием усовершенствованных технологий вмешательства и современных материалов.
1. Обязательным условием при решении вопроса о допуске авиационного персонала к профессиональной деятельности после кардиохирургического лечения является тщательное послеоперационное наблюдение для оценки эффективности выполненного вмешательства (с соблюдением необходимых сроков наблюдения), контроля необходимых параметров гемодинамики и гемостаза, а также проведение полного и детального кардиологического обследования в целях врачебно-летной экспертизы для оценки потенциальных рисков.
2. Методология экспертной оценки включает:
• эффект от проведенного оперативного вмешательства (анатомо-гемодинамические параметры);
• параметры гемостаза и необходимость их контроля (отсутствие необходимости в приеме медикаментозных средств для коррекции у пилотов и достижение целевых значений МНО у диспетчеров УВД);
• отсутствие значимых проявлений атеросклероза в аорте и основных сосудистых бассейнах;
• хорошую переносимость ЭКГ пробы с физической нагрузкой и функциональную сохранность сердечно-сосудистой системы;
• минимальный уровень дополнительных факторов риска (артериальной гипертензии, курение, ожирение, нарушение липидного и углеводного обменов);
• отсутствие признаков, ухудшающих прогноз (сердечной недостаточности, гипертрофии миокарда ЛЖ, ишемии миокарда, клинически значимых нарушений сердечного ритма и проводимости) по результатам обследования;
• данные производственной характеристики (характер производственной деятельности).
При необходимости выносится решение о годности с отметкой об условиях действия медицинского заключения (запрещено продление норм полетного времени, годен в составе многочленного экипажа, годен на данном типе воздушного судна и т. д.).
3. При оценке прогноза профессиональной деятельности авиационного персонала руководствоваться имеющимся опытом Европейской авиационной медицины, рекомендациями и практикой Международной организации гражданской авиации.
В сложных экспертных случаях решение принимается с учетом действующих документов по медицинскому освидетельствованию [1, 3, 4, 5] и мирового авиамедицинского опыта, при необходимости применяется онлайн-консультирование с ведущими европейскими экспертами.
Коллектив авторов выражает благодарность коллегам Европейской ассоциации авиационно-космической медицины, особенно Елене Катаман (руководителю авиамедицинского отдела Гражданской авиации Республики Молдовы) и Рене Мейр (эксперту-кардиологу Федеральной службы гражданской авиации Швейцарии) за сотрудничество и помощь при проведении кардиологической оценки сложных экспертных случаев.
ИСТОЧНИКИ
1. Федеральные авиационные правила. Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации (ФАП МО ГА -- 02). М., 2002. Federal'nye aviacionnye pravila. Medicinskoe osvidetel'stvovanie letnogo, dispetcherskogo sostava, bortprovodnikov, kursantov i kandidatov, postupajushhih v uchebnye zavedenija grazhdanskoj aviacii (FAP MO GA -- 02). M, 2002.
2. Методы освидетельствования авиационного персонала гражданской авиации (Методическое пособие для врачебно-летных экспертных комиссий гражданской авиации). М., 2004.
Metody osvidetel'stvovanija aviacionnogo personala grazhdanskoj aviacii (Metodicheskoe posobie dlja vrachebno-letnyh jekspertnyh komissij grazhdanskoj aviacii). M, 2004.
3. European Aviation Safety Agency. Acceptable Means of Compliance and Guidance Material to Part-MED. 2011.
4. International Civil Aviation Organization. Manual of Civil Aviation Medicine. Third Edition -- 2012.
5. JAA. Manual of Civil Aviation Medicine. June 2009.
Источник: Вестник Росздравнадзора, № 5, 2015
