И.В. ИВАНОВ, к.м.н., генеральный директор, В.Е. ЛЯДОВА, начальник отдела экспертизы и мониторинга безопасности медицинских изделий, В.Ф. ДУДИК, начальник отдела правового и кадрового обеспечения, А.Ч. МУСТАФИНА, специалист-эксперт отдела экспертизы и мониторинга безопасности медицинских изделий, ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора
Экспертиза качества, эффективности и безопасности медицинских изделий проводится с целью определения полноты и достаточности проведенных испытаний и исследований медицинских изделий, заявленных к государственной регистрации на территории Российской Федерации. Оценка безопасности и эффективности медицинского изделия осуществляется на основании результатов проведенных клинических испытаний, которые представляют собой запланированное систематическое исследование. Клинические испытания могут проводиться в двух формах: в форме исследований (анализа и оценки клинических данных) и в форме испытаний (с участием человека в качестве субъекта). Наиболее распространенной формой проведения клинических испытаний является анализ и оценка клинических данных.
Клинические испытания, согласно Правилам государственной регистрации медицинских изделий, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2012 №1416 (далее -- Правила государственной регистрации), представляют собой разработанное и запланированное систематическое исследование, предпринятое, в том числе с участием человека в качестве субъекта, для оценки безопасности и эффективности медицинского изделия.
Эффективность медицинского изделия -- это совокупность свойств и характеристик медицинского изделия, обеспечивающих достижение целей предназначения, установленных производителем (изготовителем) и подтвержденного практикой клинического применения.
Порядок проведения оценки соответствия медицинских изделий (МИ) в форме технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний в целях государственной регистрации медицинских изделий (далее -- Порядок проведения испытаний), утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.01.2014 №2н.
Пунктом 37 Порядка проведения испытаний определено, что клинические испытания медицинских изделий с участием человека проводятся в следующих случаях:
1) если на регистрацию заявлен новый вид медицинского изделия;
2) если назначение изделия реализуется посредством применения новых сложных и (или) уникальных и (или) специальных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний и состояний, а также применения новых сложных медицинских технологий;
3) в случае если при проведении анализа и оценки клинических данных не подтверждены эффективность и безопасность медицинского изделия.
В остальных случаях клинические испытания медицинских изделий проводятся в форме анализа и оценки клинических данных.
К новым методам лечения можно отнести ранее не используемые в медицинской практике способы (методы) применения МИ (в т. ч. вновь разработанные), способные вызывать определенный диагностический, лечебный или профилактический эффекты.
Необходимо помнить, что в соответствии с Правилами государственной регистрации:
- клинические испытания медицинского изделия проводятся медицинскими организациями на основании разрешения на проведение клинических испытаний, выданного регистрирующим органом (п. 26);
- перечень медицинских организаций, имеющих право проводить клинические испытания медицинских изделий, и реестр выданных разрешений на проведение клинических испытаний медицинских изделий опубликовываются и размещаются регистрирующим органом в установленном им порядке на своем официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (п. 27);
- о клинических испытаниях медицинского изделия заявитель уведомляет регистрирующий орган в течение 5 рабочих дней с начала их проведения (п. 29);
- по окончании клинических испытаний медицинского изделия заявитель представляет в регистрирующий орган заявление о возобновлении государственной регистрации медицинского изделия и результаты клинических испытаний медицинского изделия (п. 30).
Для проведения клинических испытаний заявитель представляет в медицинскую организацию документы и сведения, указанные в п. 38 Порядка проведения оценки соответствия медицинских изделий в форме технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний в целях государственной регистрации медицинских изделий, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.01.2014 №2н.
При рассмотрении медицинской организацией представленной документации на медицинское изделие согласовываются программа и продолжительность клинических испытаний медицинского изделия. Продолжительность клинических испытаний определяется назначением и сложностью медицинского изделия. Программа клинических испытаний составляется заявителем совместно с медицинской организацией, осуществляющей проведение клинических испытаний медицинского изделия, в соответствии с требованиями, указанными в технической и эксплуатационной документации производителя, а также требованиями нормативной документации.
При проведении клинических испытаний осуществляются следующие мероприятия:
1. Анализ и оценка клинических данных документов и материалов, представленных заявителем в соответствии с п. 38 Порядка проведения испытаний.
В рамках данного пункта медицинская организация определяет:
- соответствие медицинского изделия нормативной документации, технической и эксплуатационной документации производителя;
- соответствие представленной заявителем документации установленным производителем назначению и показаниям к применению;
- полноту и достоверность установленных нормативной документацией, технической и эксплуатационной документацией производителя характеристик медицинского изделия;
- качество медицинского изделия, эффективность и безопасность его применения, в т. ч. ожидаемый терапевтический эффект в отношении медицинских изделий, применяемых для терапии.
К наиболее часто встречающимся ошибкам можно отнести случаи, когда:
1) противопоказания к применению изделия, указанные в эксплуатационной документации производителя, отличаются от противопоказаний, содержащихся в технической документации (как правило, свойственно для МИ иностранного производства). Медицинская организация, проводившая испытания, не выявила данные различия и по результатам испытаний делает вывод о соответствии МИ технической и эксплуатационной документации;
2) в эксплуатационной документации не указаны особенности применения медицинского изделия по назначению. Медицинская организация, проводившая испытания, делает вывод о соответствии представленной заявителем документации установленным производителем назначению и показаниям к применению.
2. Оценка сведений о проводившихся клинически значимых корректирующих действиях, в т. ч. о приостановлении применения медицинского изделия, об изъятии из обращения медицинского изделия, об отзывах медицинского изделия.
Заявитель обязан уведомить медицинскую организацию, проводившую испытания изделия, о любых случаях выявления нежелательных, неблагоприятных событий, связанных с применением заявленного к регистрации изделия в медицинской практике. Данный пункт применим для МИ иностранного производства, имеющих допуск к применению в медицинской практике на территории иностранных государств, либо МИ отечественного производства, имеющих ранее выданное регистрационное удостоверение, срок действия которого истек.
3. Анализ научной литературы и (или) неопубликованных данных и сообщений, соотнесенных с предназначенным производителем применением испытуемого медицинского изделия и предлагаемым методом его использования.
Клиническая оценка, проводимая медицинской организацией, основывается на комплексном анализе доступных клинических данных, имеющих отношение к предназначенному использованию заявленного к регистрации изделия, включая данные о клинической безопасности. В процессе проведения клинических исследований рассматривают данные как о непосредственно заявленном к государственной регистрации медицинском изделии, так и могут быть рассмотрены любые данные об изделиях, которые, являются аналогами (взаимозаменяемыми) заявленного к регистрации изделия. Сведения о взаимозаменяемых изделиях могут быть указаны в документации производителя в форме таблицы сравнения, а в случае незначительных различий в характеристиках и свойствах должно быть обоснование, что различия не влияют на клиническую безопасность и эффективность заявленного к регистрации изделия. На территории Российской Федерации сделать вывод о взаимозаменяемости (аналогичности) изделий вправе аккредитованная в установленном порядке лаборатория, которая на основании данных в форме таблицы сравнения подтверждает, что заявленное к регистрации МИ является взаимозаменяемым зарегистрированным изделием и выдает соответствующее заключение.
4. Составление программы клинических испытаний.
5. Проведение испытаний образцов (образца) медицинского изделия в случае проведения испытаний с участием человека.
6. Доработка эксплуатационной документации производителя на медицинское изделие по результатам испытаний (при необходимости).
7. Оформление и выдача (вручение или направление заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении) заявителю акта оценки результатов клинических испытаний медицинского изделия.
В качестве приложений акт оценки результатов клинических испытаний должен содержать копии исследуемых документов, в т. ч.:
- утвержденной программы клинических испытаний медицинского изделия;
- протоколов клинических испытаний или результатов оценки и анализа данных, включая графики, снимки, выписки из историй болезни, табулированный, статистически обработанный материал;
- подробных данных по использованию медицинских изделий в медицинской практике, данных отдаленных результатов наблюдения (при наличии);
- эксплуатационной документации на медицинское изделие (инструкция по медицинскому применению) при клинических испытаниях физиотерапевтических аппаратов, реагентов (наборов) для диагностики (in vitro), медицинских изделий, предназначенных для профилактики, диагностики, лечения заболеваний в домашних условиях.
В случае если медицинской организацией, проводившей клинические испытания, анализировались данные о клиническом применении аналогичного изделия, в т. ч. обзоры, отчеты о проведенных научных исследованиях, публикации, доклады по анализу рисков применения, данные документы должны быть представлены в регистрирующий орган в качестве доказательной базы.
Результаты клинических испытаний медицинского изделия, согласно п. 45 Порядка проведения испытаний, считаются отрицательными в тех случаях, если:
1) медицинское изделие не соответствует назначению и показаниям к применению, установленным производителем в эксплуатационной документации на медицинское изделие;
2) выявлены побочные действия, не указанные в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, нежелательные реакции при его применении;
3) установлены факты и обстоятельства, создающие угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинского изделия.
Ошибки такого рода встречаются достаточно часто. Например, в одном из исследуемых протоколов клинических исследований было указано, что противопоказаниями для использования абатментов являются общесоматические заболевания, снижающие остеорегенеративный потенциал при нарушении целостности костной ткани: сахарный диабет, заболевания крови, заболевания иммунной системы, туберкулез, декомпенсированные состояния органов и систем человека. При этом в руководстве по эксплуатации противопоказаниями к применению абатментов являются аллергия или повышенная чувствительность к химическим компонентам материала с титановым сплавом (Ti-6Al-7Nb или TAN). Выявленные в процессе проведения клинических испытаний побочные действия, не указанные в руководстве по эксплуатации медицинского изделия, способны создать угрозу здоровью либо жизни пациента. Однако медицинская организация, проводившая испытания в нарушение п. 45 Порядка проведения испытаний, делает вывод об эффективности данного изделия и рекомендует его к регистрации на территории РФ.
Правилами государственной регистрации медицинских изделий, утвержденных постановлением Правительства РФ от 27.12.2012 №1416 (п.35), определено, что основанием для принятия решения об отказе в государственной регистрации медицинского изделия является получение регистрирующим органом от экспертного учреждения заключения по результатам экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинского изделия, свидетельствующего о том, что качество и (или) эффективность и (или) безопасность регистрируемого медицинского изделия не подтверждены полученными данными, и (или) о том, что риск причинения вреда здоровью граждан и медицинских работников вследствие применения медицинского изделия превышает эффективность его применения.
Соблюдение субъектами обращения медицинских изделий установленных требований действующего законодательства Российской Федерации, регламентирующего сферу обращения медицинских изделий, а также положения применимой нормативной документации к порядку проведения клинических испытаний позволит минимизировать появление оснований для вынесения экспертным учреждением решения о невозможности рекомендовать заявленное медицинское изделие к государственной регистрации на территории РФ.
Следовательно, можно сделать вывод о том, что к негативным факторам, зависящим от заявителя и влияющим на результаты проведения экспертизы, можно отнести:
- несоответствие документов производителя требованиям, предъявляемым к ним действующим законодательством;
- отсутствие и/или непредоставление в установленные законодательством сроки необходимой информации и материалов, подтверждающих соответствие изделия как документации производителя, так и применимой нормативной документации;
- оформление результатов испытаний и формирование выводов по результатам их проведения без учета требований нормативно-правовых актов, регламентирующих порядок проведения испытаний и исследований в целях государственной регистрации медицинских изделий.
С 17 июля 2015 г. вступили в силу изменения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 №1353н «Об утверждении Порядка организации и проведения экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинских изделий» в части процесса регистрации медицинских изделий первого класса риска (Номенклатурная классификация медицинских изделий по классам в зависимости от потенциального риска применения, утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2012 № 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий»).
Теперь для проведения экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинского изделия 1 класса потенциального риска применения используется второй этап. Второй этап -- экспертиза полноты и результатов проведенных технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации).
Таким образом, учет перечисленных в статье особенностей и качественная подготовка комплекта документов, предоставляемых в регистрирующий орган, будут способствовать принятию решения экспертной организацией о возможности государственной регистрации медицинского изделия на территории Российской Федерации.
