А.В. КОЧУБЕЙ, д.м.н., проф., ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, А.Г. ЛАСТОВЕЦКИЙ, ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Е.А. ЦВЕТКОВА, врач-педиатр ГБУЗ ДГП №7 ДЗ Москвы
Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья граждан закреплен федеральным законом об основах охраны здоровья граждан. В Программах государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (ПГГ) за последние пять лет наблюдается увеличение нормативов объемов профилактической помощи с 2,44 до 2,98 посещений на 1 жителя. В то же время на пути реализации принципа приоритета профилактики в сфере охраны здоровья граждан имеются барьеры, в частности, препятствующие изменению баланса в объеме первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в пользу профилактической. К ним можно отнести: разрешение на изменение нормативов объемов помощи в территориальных ПГГ; расхождение между показателями числа посещений с профилактической и иными целями по специальностям на 1 000 жителей в рекомендациях о формировании и обосновании территориальных ПГГ и нормативами, установленными в ПГГ; отнесение к нарушениям оказание медицинской помощи сверх распределенного объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной ПГГ.
Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплен принцип приоритета профилактики в сфере охраны здоровья граждан. О приоритете профилактики в сфере охраны здоровья граждан говорит изменение нормативов объемов профилактической помощи в Программах государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи (ПГГ) с 2013 по 2017 гг.
Нормативы объемов профилактической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, увеличились с 2,44 посещений на 1 жителя и 2,04 посещений на 1 застрахованного в 2013 г. до 2,98 и 2,38 соответственно в 2017 г. То есть за пять лет норматив объема профилактической помощи, предоставляемой населению России бесплатно, возрастет на 0,54 посещения на 1 жителя и на 0,34 посещения на 1 застрахованного (табл. 1).
|
Таблица 1. Нормативы объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях по ПГГ |
||||
| Годы |
Профилактическая помощь |
По заболеванию | ||
| 2013 |
2,44 |
2,04 |
2,1 |
1,9 |
|
2014 |
2,77 |
2,27 |
2,12 |
1,92 |
| 2015 | 2,9 |
2,3 |
2,15 | 1,95 |
|
2016 |
2,95 |
2,35 |
2,18 |
1,98 |
|
2017 |
2,98 |
2,38 |
2,18 |
1,98 |
| ПГГ |
ОМС |
ПГГ |
ОМС | |
Что касается обращений по заболеваниям, то также отмечается увеличение нормативов объема помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, но не столь значительный. За пять лет, с 2013 по 2017 гг., увеличение составит 0,08 обращений на 1 жителя/застрахованного. Даже учитывая, что 1 обращение в среднем равно 3 посещениям, согласно методическим рекомендациям Минздрава России по экономическому обоснованию ТПГГ , увеличение нормативов объема помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по заболеванию за пять указанных лет, составит 0,24 посещения на 1 жителя/застрахованного. Заметно, что в 2016 и 2017 гг. нормативы объема помощи в амбулаторных условиях по заболеванию одинаковы.
Вместе с тем в сфере охраны здоровья граждан на пути реализации принципа приоритета профилактики имеются барьеры, препятствующие активному ведению профилактической работы в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Во-первых, ТПГГ, составляющей частью которых являются территориальные программы ОМС, разрабатываются и утверждаются согласно требованиям к ТПГГ, установленным ПГГ. Средние нормативы объемов помощи в ПГГ «используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения». ПГГ разрешает субъектам РФ устанавливать нормативы объема медицинской помощи с учетом региональных особенностей .
Анализ ТПГГ ряда субъектов показал, что не всегда нормативы объемов профилактической помощи, установленные в субъектах, равны ПГГ (табл. 2).
Из таблицы 2 видно, что регионы устанавливают нормативы объемов профилактической помощи, как правило, равные ПГГ или ниже. Даже субъекты РФ, из числа не нуждающихся в дотациях на выравнивание бюджетной обеспеченности, устанавливают нормативы объемов профилактической помощи в ТПГГ ниже, чем по ПГГ и/или базовой ОМС.
Во-вторых, сокращение нормативов объемов профилактической помощи в большинстве ТПГГ обусловлено еще и тем, что за счет средств бюджета субъекта РФ должны быть покрыты расходы на реализацию ТПГГ в части медицинской помощи, не включенной в программу ОМС, и расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи по программе ОМС. При этом в 2015 г. только 14 из 85 субъектов РФ не входят в число нуждающихся в дотациях на выравнивание бюджетной обеспеченности. У 21 субъекта РФ дотации на протяжении 2-х лет из последних трех составляют более 10% объема собственных доходов консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации, а у 8 субъектов РФ – более 40% . При этом законом разрешено увеличивать наполнение территориальных программ ОМС сверх базовой программы ОМС, но исключительно за счет средств бюджета субъекта РФ .
В-третьих, субвенции из ФФОМС для выполнения территориальных программ ОМС рассчитываются строго, исходя из подушевых нормативов финансирования, установленных в базовой программе ОМС и численности населения субъекта РФ. В свою очередь, расчет подушевых нормативов финансирования осуществляется на основании средних нормативов объемов помощи ПГГ. То есть размер субвенции ФОМС предусмотрен только на покрытие того объема и структуры медицинской помощи, который определен базовой программой ОМС.
В-четвертых, при разработке ТПГГ субъекты РФ используют рекомендации Минздрава России о формировании и экономическом обосновании ТПГГ. Данные рекомендации ежегодно излагаются в Письме Минздрава на плановый год. В рекомендациях о формировании ТПГГ на 2015 г. число посещений с профилактической и иными целями по специальностям на 1 000 жителей составляет 1 650 профилактических посещений на 1 000 жителей по всем специальностям по базовой программе ОМС . Это ниже, чем норматив объема профилактической помощи по базовой программе ОМС на 2015 г., 1,65 против 2,3 соответственно. Таким образом, при использовании при расчетах нормативов посещений с профилактической целью в ТПГГ будут установлены объемы помощи ниже, чем по базовой программе ОМС и тем более ПГГ.
В-пятых, медицинской организации решением комиссии по разработке ТПОМС на год устанавливается объем медицинской помощи по видам, условиям и формам, в т. ч. объем профилактической помощи в амбулаторных условиях. Для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, объем помощи устанавливают из расчета численности прикрепленного населения и нормативов объемов помощи по ТПГГ. То есть для медицинской организации определен не только общий объем оказываемой помощи, но и ее структура. При этом финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, как правило, осуществляется по подушевому принципу, т. е. на прикрепленное население. Однако медицинская организация не может оказать населению объем помощи больше установленного в целом или перераспределив ее структуру , т. к. это считается нарушением и является основанием для отказа в оплате медицинской помощи. Установление объема медицинской помощи для медицинских организаций убивает плюсы принципа подушевого финансирования, когда активное ведение профилактической работы ведет к снижению затрат медицинской организации на охрану здоровья.
Таким образом, возможность уменьшения нормативов объемов помощи в ТПГГ при условии покрытия ФФОМС объема и структуры медицинской помощи, который определен базовой программой ОМС; расхождения между показателями и нормативами профилактической помощи в актах, регламентирующих вопросы гарантий граждан на получение бесплатной медицинской помощи; запрет на увеличение объема и изменение структуры помощи являются препятствиями для изменения баланса в структуре медицинской помощи в пользу профилактики. Более того, указанные особенности ведут к невыполнимости принципа доступности и качества медицинской помощи и ущемлению конституционных прав граждан Российской Федерации.
1 Программа государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи определяет виды, условия, формы оказания медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, категории граждан, нормативы объемов и финансирования, требования к ТПГГ с целью гарантирования бесплатной медицинской помощи. Утверждается ежегодно постановлением Правительства России на плановый и два последующих года. Включает базовую программу обязательного медицинского страхования.
2 ТПГГ – территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи.
3 Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 №1273, раздел 6.
4 Для медицинской помощи в амбулаторных условиях с профилактической и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала).
5 На 1 москвича 0,77 в 2015 г., 0,66 в 2016 г. и 2017 г.
6 Приказ Минфина России от 9 декабря 2014 г. № 453 «Об утверждении перечней субъектов Российской Федерации в соответствии с положениями пункта 5 статьи 130 Бюджетного кодекса Российской Федерации».
7 Ст.81 ч.3 ФЗ-323.
8 Постановление правительства РФ от 28.11.2014 № 1273, раздел 7.
9 Письмо Минздрава России от 12.12.2014 №11-9/10/2-9388 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
10 Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
