М.А.КАРАЧЕВЦЕВА, начальник управления организации контроля качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования С.-Петербурга, проф. кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СПб ГМА им. И.И.Мечникова, д.м.н., mkarachevtseva@tfoms.spb.ru;
О.А.МАХОВА, заместитель начальника отдела контроля оказания медицинской и социальной помощи Территориального управления Росздравнадзора по С.-Петербургу и Ленинградской области, к.м.н., wishtal@mail.ru;
Н.В.ШИПАЧЁВА, начальник отдела контроля оказания медицинской и социальной помощи Территориального управления Росздравнадзора по С.-Петербургу и Ленинградской области, med305@yandex.ru.
Статья посвящена задачам и перспективам развития системы управления качеством медицинской помощи в С.-Петербурге. В ней отражены этапы построения и внедрения системы управления качеством на уровне лечебных учреждений, органов государственной власти субъекта; отражены вопросы формирования нормативно-правовой базы, формирования служб и проведения экспертизы качества в учреждениях здравоохранения. В статье также нашли отражение вопросы стандартизации медицинских услуг. Проведен анализ деятельности системы управления качеством медицинской помощи за последние 3 года.
M.R.Andreeva, M.A.Karachevtseva, O.A.Mahova, N.V.Shipacheva.
Проблема улучшения качества медицинской помощи – одна из ключевых для отечественного здравоохранения. Задачи повышения качества и доступности медицинской помощи для населения решаются на системном уровне, в первую очередь в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», развития стандартизации медицинских услуг. Указом Президента Российской Федерации от 12.05.2009 №537 «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г.» определено, что решение задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации в среднесрочной и долгосрочной перспективе достигается в том числе путем развития систем управления качеством и доступностью медицинской помощи, подготовкой специалистов здравоохранения.
В С.-Петербурге предприняты системные действия, направленные на улучшение процесса оказания медицинской помощи, в рамках утвержденных постановлениями правительства субъекта Концепции модернизации системы здравоохранения С.-Петербурга на 2004–2010 гг. и Концепции демографического развития С.-Петербурга на период до 2015 г.
Работа по созданию единой системы управления качеством медицинской помощи (далее КМП) в С.-Петербурге начата в 2007 г. В основу создания системы легли научно-исследовательские разработки и педагогический потенциал кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи С.-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. Основная работа и координация деятельности всех заинтересованных сторон проводилась Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ОМС) С.-Петербурга и Комитетом по здравоохранению правительства С.-Петербурга под личным контролем вице-губернатора С.-Петербурга Л.А.Косткиной. В совместной работе активно участвовали представители законодательной власти города, комиссия по здравоохранению и экологии политсовета С.-Петербургского регионального отделения партии «Единая Россия», профессиональное медицинское сообщество, страховые медицинские организации (СМО).
Были определены следующие основные задачи:
1. Обеспечение процесса непрерывного улучшения качества в учреждениях здравоохранения в С.-Петербурге.
2. Создание механизмов взаимодействия субъектов правоотношений в системе управления КМП.
3. Внедрение унифицированных методов сбора и обобщения информации о состоянии КМП.
4. Формирование служб КМП в учреждениях здравоохранения, СМО, систем управления КМП в районах.
5. Создание системы мониторинга деятельности учреждений здравоохранения и СМО.
6. Обеспечение процесса непрерывного обучения специалистов учреждений здравоохранения и организаций системы ОМС С.-Петербурга по вопросам экспертизы и управления КМП.
7. Формирование регистра экспертов КМП.
8. Информационное обеспечение органов государственной власти С.-Петербурга по вопросам управления и улучшения КМП.
За 2007--2010 гг. проведена большая работа по созданию и внедрению системы (рис.1).
Усовершенствовано законодательство С.-Петербурга по вопросам управления и контроля качества медицинской помощи, в 2008 г. принят Закон С.-Петербурга «О контроле качества медицинской помощи в С.-Петербурге». Комитетом по здравоохранению и Территориальным фондом ОМС разработаны и утверждены нормативные и методические документы, регулирующие порядок создания систем управления КМП в районах, порядок создания служб КМП в учреждениях здравоохранения и в СМО, порядок проведения экспертизы КМП в учреждениях здравоохранения и СМО, формы отчетности служб КМП, примерные формы локальных нормативных документов, регулирующих деятельность служб КМП в учреждениях здравоохранения и в СМО.
В целях совершенствования взаимодействия участников системы управления КМП в С.-Петербурге активно развиваются способы договорного регулирования. В частности, между Комитетом по здравоохранению и Территориальным фондом ОМС в 2010 г. заключено соглашение о порядке информационного взаимодействия; между администрациями районов и СМО заключены соглашения о совместной деятельности по созданию систем управления КМП в районах.
С целью выбора перспективных направлений деятельности и совершенствования взаимодействия систем здравоохранения и ОМС правительством С.-Петербурга ежегодно утверждается план мероприятий по созданию и развитию единой системы управления КМП, в 2009 г. создан Координационный совет по управлению КМП при правительстве С.-Петербурга, куда входят представители Законодательного собрания С.-Петербурга, уполномоченного по правам человека в С.-Петербурге, Комитета по здравоохранению правительства С.-Петербурга, Управления Росздравнадзора по С.-Петербургу и Ленинградской области, Территориального фонда ОМС С.-Петербурга, страховых медицинских организаций и их ассоциаций, управлений (отделов) здравоохранения администраций районов С.-Петербурга, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, медицинской науки и образования. Возглавляет совет вице-губернатор С.-Петербурга Л.А.Косткина.
Среди основных задач Координационного совета необходимо отметить следующие:
- анализ состояния и развития стандартизации в здравоохранении в С.Петербурге;
- анализ создания и развития единой системы управления КМП в С.Петербурге;
- анализ динамики показателей КМП и деятельности исполнительных органов государственной власти С.Петербурга, медицинских организаций, ТФ ОМС, СМО по улучшению КМП в С.Петербурге;
- информирование правительства С.Петербурга (в том числе в форме ежегодного доклада) о состоянии и перспективах развития единой системы управления КМП и о состоянии и перспективах развития стандартизации в здравоохранении;
- анализ нормативно-правового регулирования в области системы управления КМП и в области стандартизации в здравоохранении, а также подготовка предложений по его совершенствованию;
- анализ, обобщение и распространение положительного опыта создания и развития системы управления КМП, применения современных методов и технологий, а также развития системы стандартизации в здравоохранении.
В рамках Координационного совета созданы и функционируют две постоянных комиссии: по вопросам управления КМП и по вопросам стандартизации в системе здравоохранения С.-Петербурга.
В городе подготовлены и работают более 1100 экспертов КМП и более 300 специалистов по организации экспертизы КМП. Согласно результатам анкетирования из числа обученных врачей более 80% готовы заниматься экспертной деятельностью и использовать новые знания и навыки в повседневной работе.
Из числа подготовленных врачей сформирован городской Регистр внештатных экспертов КМП, в состав которого входят 255 высококвалифицированных практикующих врачей, пользующихся авторитетом в профессиональной среде, которые в установленном порядке привлекаются СМО для проведения экспертизы КМП.
Единая информационно-аналитическая технология экспертизы КМП внедрена в работу Городской клинико-экспертной комиссии, 285 медицинских учреждений, 11 СМО, 18 отделов здравоохранения администраций районов С.-Петербурга. Всего по единым принципам в 2009 г. проведено более миллиона экспертиз, из них более 36 тыс. с применением метода автоматизированной технологии экспертизы КМП (АТЭ КМП). По результатам экспертиз принято 2790 управленческих решений.
В целях координации деятельности служб КМП учреждений здравоохранения, подведомственных администрациям районов С.-Петербурга, а также совершенствования их взаимодействия со службами КМП СМО при администрациях всех районов созданы координационные советы по управлению КМП.
Начиная с 2007 г. в районах С.-Петербурга последовательно осуществлено построение систем управления КМП:
- по централизованному типу (2007 г.) с построением системы управления КМП на уровне отделов здравоохранения и Координационных советов по вопросам создания и развития системы управления КМП;
- по распределенному типу I уровня (2008 г.) с включением в систему управления КМП городских поликлиник, городских детских поликлиник, женских консультаций, стационаров;
- по распределенному типу II уровня (2009 г.) с включением в систему управления КМП территориально обособленных поликлинических отделений, детских поликлинических отделений, женских консультаций, которые не являются юридическими лицами, а также началом работ по включению в систему управления КМП специализированных медицинских учреждений района.
К настоящему времени во всех медицинских учреждениях С.-Петербурга, как амбулаторно-поликлинических, так и стационарных, а также на городской станции скорой медицинской помощи сформированы службы КМП, во всех районах города назначены ответственные по КМП, а в крупных учреждениях здравоохранения созданы соответствующие подразделения, предназначенные для организации и осуществления работ по непрерывному улучшению КМП. В состав службы КМП в медицинском учреждении входят заместители руководителя медицинского учреждения, руководители структурных подразделений, врачи, прошедшие специальную подготовку по экспертизе КМП.
Во всех медицинских учреждениях создана нормативная база, определены основные направления для улучшения КМП, проводятся целевые (по жалобам) и тематические (по актуальным темам) экспертизы, анализируются результаты, принимаются управленческие решения. Функционирование служб КМП в медицинских учреждениях убедило значительное число врачей и руководителей учреждений в возможности непосредственного участия в управлении КМП.
Аналогичная работа с привлечением внештатных экспертов КМП выполняется СМО. Одним из результатов создания системы управления КМП стала интеграция ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП, что позволило получать информацию для принятия управленческих решений по улучшению КМП, эффективно используя имеющиеся ресурсы.
Уменьшилось число разногласий при решении спорных вопросов при оплате медицинских услуг в учреждениях здравоохранения благодаря устранению из практики работы СМО, медицинских учреждений устаревших и затратных методов контроля КМП. Этим созданы предпосылки для улучшения взаимодействия между СМО и медицинскими учреждениями как в целях обеспечения прав пациентов на получение качественной медицинской помощи, так и в целях рационального использования средств ОМС.
Для обмена опытом по созданию и результатам деятельности служб КМП в Законодательном собрании С.-Петербурга ежегодно проводятся научно-практические конференции при участии представителей органов государственной власти С.-Петербурга, Росздравнадзора, Федерального фонда ОМС. В работе конференций принимают участие врачи, руководители медицинских учреждений, представители территориальных фондов ОМС, СМО С.-Петербурга и других субъектов РФ.
В результате проделанной работы деятельность по экспертизе и управлению КМП в С.-Петербурге приобрела системный характер, строится на основе современных информационно-аналитических технологий.
В районах С.-Петербурга в 2009 г. проведено 26 134 экспертизы КМП с применением метода автоматизированной технологии экспертизы КМП (АТЭ КМП), что в 2,2 раза превышает общее количество аналогичных экспертиз КМП в период 2007 2008 гг. Преобладающее количество экспертиз КМП (85%) выполнено в рамках тематических исследований КМП более чем по 20 направлениям (неврология, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания органов дыхания, оказание медицинской помощи беременным и др.) в 183 амбулаторно-поликлинических учреждениях (далее АПУ) (средний охват 88,5 %).
Результаты тематических экспертиз позволили систематизировать типичные ошибки в оказании медицинской помощи разным группам больных и установить их причины. К числу наиболее частых причин системных ошибок в оказании медицинской помощи относятся дефекты в организации медицинской помощи, ее недостаточное ресурсное обеспечение, недостаточная формализация медицинской документации на амбулаторном этапе помощи, недостаточная квалификация врачей.
По результатам проведенных в 183 АПУ С.-Петербурга экспертиз КМП принято 650 управленческих решений по улучшению качества и организации медицинской помощи, что в 1,5 раза превышает количество управленческих решений в 2008 г. (442). Охват АПУ управленческими решениями по улучшению КМП составил 82%.
Экспертно-аналитическим путем определена величина показателя соответствия управленческих решений установленным требованиям (по В.А.Абчуку и соавт., 1987), составившая в среднем 0,69 (в 2008 г. – 0,65). По сравнению с 2008 г. средний балл за обоснованность управленческих решений увеличился с 0,53 до 0,61, за адресность остался без изменений (0,79), за правомочность увеличился с 0,71 до 0,82. Наиболее низким остался показатель, характеризующий конкретность, полноту и четкость управленческих решений (0,5 и 0,52 баллов соответственно).
В результате принятых мер, по результатам повторных экспертиз КМП получены факты положительной динамики показателей КМП при разных заболеваниях, что позволяет прогнозировать уменьшение риска для пациентов вследствие медицинской помощи, улучшение социального прогноза, оптимизацию использования ресурсов.
В С.-Петербурге организовано мониторирование деятельности служб КМП медицинских учреждений, районов, СМО на основе утвержденных форм отчетности – Паспорта службы КМП. На основе отчетных данных Комитет по здравоохранению и Территориальный фонд ОМС мониторируют показатели, характеризующие:
- необходимые условия для организации деятельности служб КМП (наличие локальных нормативных документов, подготовленных специалистов, информационно-аналитической технологии экспертизы КМП);
- осуществление деятельности по экспертизе КМП (количество, разные виды экспертиз КМП, разнообразие тем экспертиз КМП и др.);
- осуществление деятельности по управлению КМП (принятие управленческих решений по улучшению организации и качества медицинской помощи по результатам экспертиз КМП).
Опыт, накопленный в С.-Петербурге, активно используется на территории Северо-Западного федерального округа (СЗФО). Правительством еще четырех регионов СЗФО (Республика Коми, Архангельская, Вологодская, Ленинградская области) утверждены документы, определяющие основные принципы и направления создания единой системы управления КМП. В большинстве регионов осуществляется работа по созданию служб КМП в учреждениях здравоохранения и в СМО, формирование регистров внештатных экспертов КМП, внедрение единой с С.-Петербургом информационно-аналитической технологии экспертизы КМП, обучение экспертов и организаторов экспертизы КМП. Тем самым формируются условия для создания единого информационного пространства системы управления КМП на уровне федерального округа.
Управление качеством медицинской помощи невозможно без надлежащего его обеспечения, прежде всего адекватного финансирования и адекватной и стимулирующей системы оплаты. Для оплаты стационарной помощи наиболее приближенной к оптимальному является оплата по законченному случаю за «диагностически связанные группы». В России этот способ сегодня широко используется как оплата по законченному случаю по медико-экономическим стандартам (далее - МЭС).
В С.-Петербурге уже в 2007 г. был завершен переход на новую систему тарификации стационарной помощи, в основу которой положен расчет тарифов по предварительным МЭС. Тарифы сбалансированы через систему весовых коэффициентов (баллов) в зависимости от состава комплексной медицинской услуги, степени ее трудоемкости. Однако, учитывая, что стоимость балла определяется исходя из имеющихся финансовых ресурсов, нельзя с достоверностью утверждать, что установленные тарифы обеспечивают рентабельность медицинской услуги.
С 2008 г. активно осуществляется деятельность по разработке МЭС для АПУ. Прежде всего, проведен анализ около 8000 кодов подрубрик МКБ 10, по которым выставляются счета для оплаты медицинской помощи в адрес СМО. Кроме того, исследованы цели посещения в АПУ. Установлено, что, в отличие от стационарной помощи, где госпитализация осуществляется почти исключительно с лечебно- диагностической целью, в АПУ пациенты могут обращаться по 34 поводам с 8 различными целями (лечебно-диагностической, консультативной, профилактической, с целью диспансеризации, профессионального осмотра, реабилитации, протезирования, получения справок и заключений).
По результатам анализа сформировано 5 моделей пациентов – 5 видов МЭС:
- лечебно- диагностический;
- диспансерно-диагностический, в том числе с профилактической целью;
- консультативный;
- патронажный (на дому у пациентов, которые по состоянию здоровья не могут посетить учреждение);
- для дневного стационара, в том числе стационара на дому, а также с целью восстановительного лечения.
Структура МЭС по многим параметрам соответствует структуре федерального стандарта, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России, но дополнительно предусмотрена преемственность в оказании медицинской помощи.
МЭС состоит из следующих разделов:
- модель пациента - формализованное описание характеристик пациента, определяющих тактику его ведения и ожидаемый результат лечения;
- клинико-статистическая группа - перечень диагнозов в формулировках и кодах МКБ;
- перечень медицинских услуг (лечебных, диагностических, вспомогательных);
- экспертная работа;
- медикаментозное и немедикаментозное лечение.
При необходимости МЭС включает в себя оперативное лечение, анестезиологическое и реанимационное пособие (для стационарных МЭС), перечень парентеральных питательных смесей, изделий медицинского назначения, препаратов крови и кровезаменителей.
Оплата по законченному случаю по МЭС вводится поэтапно. При тарификации МЭС для АПУ учитываются реальные затраты и цены и поэтому они полностью обеспечены финансовыми средствами. В настоящее время в С.-Петербурге внедрено всего 1564 МЭС, из них в поликлиниках - 227 МЭС. При этом 38 МЭС для дневных стационаров, 14 по гастроэнтерологии, МЭС на первичный прием в «Центре здоровья» и МЭС «Диспансеризация ветеранов ВОВ» применяются всеми медицинскими организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь взрослому населению.
Остальные МЭС по профилям: кардиология, болезни органов дыхания, эндокринология, неврология, офтальмология, трансплантология, ревматология, урология внедрены в 12 пилотных АПУ.
Применение медико-экономических стандартов в здравоохранении С.-Петербурга позволяет не только оптимально тарифицировать медицинские услуги, эффективно распределять ограниченные финансовые средства между медицинскими организациями в зависимости от количества пролеченных больных, конкретных заболеваний и тяжести состояний пациентов, грамотно планировать бюджетные средства, обеспечивать адекватность объемов финансирования здравоохранения за счет медико-экономического обоснования потребности в ресурсах, оперативно, в зависимости от потребности, проводить реструктуризацию здравоохранения, но и рационально использовать имеющиеся средства за счет финансирования лишь надлежащих технологий, сокращения использования непоказанных услуг и назначения непоказанных препаратов, стимулировать достижение максимально возможного результата лечения, и следовательно повысить доступность и качество медицинской помощи населению.
Одним из элементов системы управления КМП в С.-Петербурге является С.-Петербургский третейский суд медицинского страхования и здравоохранения при С.-Петербургской торгово-промышленной палате, который был создан в 2007 г. Третейский суд является самостоятельным постоянно действующим органом, разрешающим возникшие из гражданско-правовых отношений споры между субъектами и участниками системы медицинского страхования и системы здравоохранения С.-Петербурга. Для решения этих задач сформирован судейский корпус из наиболее авторитетных специалистов в области медицинского права (юристов, врачей). Доступность суда для граждан, медицинских учреждений и СМО обеспечивается минимальным уровнем третейских сборов, которые не превышают размеров государственных пошлин в федеральных судах. Споры рассматриваются коллегиально в составе трех судей третейского суда, которые выбираются по желанию истца и ответчика. Срок рассмотрения споров – до 2-х месяцев.
К перспективным направлениям развития системы управления КМП следует отнести совершенствование:
- организационной структуры системы управления КМП;
- информационных ресурсов системы управления КМП;
- форм взаимодействия систем здравоохранения и ОМС, служб КМП учреждений здравоохранения и СМО;
- механизмов мотивации врачей и руководителей учреждений здравоохранения к деятельности по обеспечению КМП;
- способов планирования и учета результатов деятельности системы управления КМП;
- системы стандартизации медицинской помощи.
Последнее направление является особо актуальным, поскольку в соответствии с действующим законодательством с 2008 г. правительству С.-Петербурга переданы полномочия по осуществлению контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения, за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения, который осуществляется Территориальным управлением Росздравнадзора по г. С.-Петербургу и Ленинградской области.
Учитывая, что медицинскую помощь в С.-Петербурге оказывают 25 федеральных учреждений здравоохранения, 280 государственных и 2293 частных, задача по контролю КМП в соответствии со стандартами достаточно сложная и масштабная.
Можно выделить следующие основные причины, тормозящие дальнейшее совершенствование контроля качества оказания медицинской помощи населению на соответствие стандартам:
1) Отсутствие на федеральном уровне единой терминологии и согласованных методов оценки качества оказания медицинской помощи.
2) Недостаточно разработанная на федеральном уровне нормативная правовая база, определяющая обязательные требования к уровню качества для всех поставщиков медицинских услуг независимо от системы здравоохранения (государственной, муниципальной, частной) и источников финансирования медицинских услуг (например, по ведению медицинской документации).
3) Отсутствие механизма применения заключения экспертов, в большинстве случаев привлекающихся к оценке КМП, в действующем административном регламенте Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи.
4) Отсутствие реальных законодательно определенных механизмов привлечения к ответственности лиц, непосредственно оказывающих медицинскую помощь, а также юридических лиц в случае выявления нарушений. Защита прав и законных интересов граждан в ситуациях, когда в ходе контрольного мероприятия выявлены нарушения (в случае отсутствия признаков уголовного преступления) надзорными органами на практике крайне затруднена. Привлечение к административной ответственности связано только с нарушением юридическим лицом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности, которые далеко не всегда отражают выявленные в ходе контроля качества нарушения.
5) Недостаточная доступность информации о деятельности по контролю КМП для всех заинтересованных сторон, в том числе потребителей медицинских услуг.
6) Действующая в стране система управления и контроля КМП недостаточно встроена в систему управления здравоохранением в целом.
Таким образом, управление качеством медицинской помощи является многоуровневой и мультидисциплинарной проблемой. Системное ее решение позволит более эффективно защищать права пациентов и рационально использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения и ОМС.
Список литературы:
1. Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., Карачевцева М.А. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи: структура, результаты и перспективы применения.- СПб: «КОПИ-Р», 2007.- 65 с.
2. Чавпецов В.Ф., Тимофеев И.В., Грицак О.В. О состоянии системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге. // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития.- 2009.- № 6.- С. 34--38.
3. Тимофеев И.В., Чавпецов В.Ф., Грицак О.В., Петрук О.И., Еремин Г.Б., Козлов А.А. Современное состояние проблемы обеспечения населения медицинской помощью надлежащего качества. // Менеджер здравоохранения.- 2009.- № 11.- С. 8--11.
4. Чавпецов В.Ф., Колабутин В.М., Карачевцева М.А., Михайлов С.М. Единая система управления качеством медицинской помощи. Опыт Санкт-Петербурга. // Заместитель главного врача.- 2009.- № 9.- С. 62--71.
5. Михайлов С.М. Научно-практическое обоснование процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения: Автореф. дис. д.м.н.- СПб., 2004.- 48 с.
6. Карачевцева М.А. Научно-теоретическое обоснование методологии экспертизы качества медицинской помощи: Автореф. дис. д.м.н.- СПб., 2004.- 48 с.
7. Организация защиты прав застрахованных граждан и контроля качества медицинской помощи в системе ОМС С.-Петербурга в 2007 г.: Сборник информационно-аналитических материалов. / Под ред. В.Ф.Чавпецова, Е.В.Атоян. Сост.: Карачевцева М.А., Лопатенков Г.Я., Гуринов П.В., Богушевич Н.М., Пахомов А.В. и др.- СПб: Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга, 2008.- 220 с.
8. Колабутин В.М., Атоян Е.В., Карачевцева М.А. Взаимодействие территориальных фондов ОМС Северо-Западного федерального округа при создании систем управления качеством медицинской помощи. // Заместитель главного врача.- 2009.- № 7.- С. 38--42.
The basic aims and aspects for the development of the medical care quality control system in Saint Petersburg. This article is devoted to the aims and aspects for the development of the medical care quality management in Saint Petersburg. The article contains stages of quality control system's structure and its adoption on such levels as medical institutions and federal public authorities; it reviews issues of forming normative legal basis, forming services and carrying out an expert examination of the quality in healthcare agencies. The article also deals with problems of medical services standartization. Analyzing the operation of the medical care quality management during the last three years are under discussion.
Key words: Medical Care Quality Management, Public Health Care Standards
Рисунок см. в приложении
