Представленная в статье система управления и организации контроля КМП в многопрофильном ЛПУ предполагает проведение комплексной оценки уровня качества и доступности медицинской помощи. Постоянный мониторинг результатов контроля КМП позволяет оценить правильность и оперативность принятых управленческих решений, направленных на совершенствование организации оказания медицинской помощи населению в ЛПУ.
Условия, в которых осуществляют свою деятельность современные учреждения здравоохранения в России, предъявляют высокие требования к вопросам повышения качества предоставляемой медицинской помощи. Соответственно, руководители лечебно-профилактических учреждений в целях обеспечения конкурентоспособности организации, ее выживания уделяют большое внимание качеству деятельности учреждения [3–5].
Основные нормативные правовые документы, регламентирующие управление и контроль качества медицинской помощи
В настоящее время в отечественном здравоохранении нормативная правовая база и технологии управления качеством медицинской помощи (КМП) претерпевают значительные изменения. До мая 2007 г. основным нормативным актом в сфере контроля качества медицинской помощи (ККМП) являлся приказ Министерства здравоохранения РФ и ФФОМС от 24.10.1996 №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации». На сегодняшний день основными нормативными актами в сфере контроля качества медицинской помощи являются Федеральный закон от 21.11.2011 «№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановление Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».
В соответствии с данными нормативными правовыми актами, а также Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основным видом контроля в лечебном учреждении является экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), под которой понимается процесс выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в т. ч. оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
В 2011 г. в субъектах РФ, в т. ч. в Иркутской области, внедрена региональная Программа модернизации здравоохранения на 2011–2012 гг., которая направлена на повышение доступности и качества медицинской помощи, внедрение стандартов ее оказания, развитие информационных технологий. Данные меры ориентированы, прежде всего, на обеспечение качества медицинской помощи, а также на привлечение специалистов узкого профиля в поликлиники, снижение сроков ожидания пациентами консультаций специалистов. Это дало возможность застрахованным гражданам получать медицинскую помощь с использованием дорогостоящих лекарственных средств и современных диагностических исследований. Благодаря реализации мероприятий по обеспечению качества и доступности медицинской помощи для пациентов удалось повысить размер заработной платы медицинского персонала учреждений здравоохранения.
Финансовые средства, направленные в рамках региональной Программы модернизации в медицинские организации на повышение доступности и качества медицинской помощи, подвергаются страховщиком жесткому контролю их использования по целевому назначению.
На настоящий момент основополагающими нормативными правовыми документами, регламентирующими порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, являются Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Постановление Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности», приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Основным назначением экспертизы КМП является оценка качества медицинского обслуживания с позиции его соответствия уровню современных требований и безопасности, использование результатов проведенной экспертизы в качестве важнейшего инструмента защиты прав застрахованного населения. По результатам ЭКМП должна проводиться работа, направленная на предупреждение и устранение выявленных дефектов. Однако на практике часто конечным практическим результатом этой работы становится применение штрафных санкций к учреждениям здравоохранения, допустившим некачественное оказание медицинской помощи застрахованному населению, и статистический учет нарушений.
В таких условиях реформирования здравоохранения важной составляющей качества медицинской услуги в современном многопрофильном ЛПУ является качество управления оказанием медицинской помощи и создание соответствующей нормативной правовой базы по ЭКМП внутри учреждения. Задачи повышения качества и эффективности медицинской помощи, уменьшения количества рисков для пациента и снижения бремени финансовых санкций за выявленные дефекты актуальны для всех ЛПУ, включая клиники медицинских вузов.
Организационно-методические подходы к совершенствованию системы управления и организации контроля качества медицинской помощи в многопрофильном ЛПУ
Клиники Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (далее Клиники ИГМУ) – многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение клинического типа I категории, являющееся структурным подразделением Иркутского государственного медицинского университета. Клиники ИГМУ имеют в своей структуре стационар, насчитывающий 525 коек, дифференцированных по восьми профилям: терапевтическое, хирургическое, неврологическое, дерматовенерологическое, офтальмологическое, отоларингологическое и психиатрическое отделения, отделение челюстно-лицевой хирургии, а также амбулаторно-поликлиническую стоматологическую службу мощностью 130 посещений в смену, работающую по трем направлениям: терапевтическая, хирургическая и ортопедическая стоматологии. В состав Клиник ИГМУ входит консультативно-диагностическая поликлиника, на базе которой проводится прием амбулаторных пациентов и полное предгоспитальное обследование пациентов, поступающих на стационарное лечение в плановом порядке.
В Клиниках ИГМУ, являющихся мощной лечебной, учебной и научной базой, вопросу качества медицинской помощи всегда уделялось должное внимание. В качестве экспертов выступают не только сотрудники Клиник ИГМУ (заведующие отделениями, заместители главного врача), но и профессорско-преподавательский состав медицинского университета. Существующие сложные экономические условия и постоянно возрастающие требования к уровню оказания медицинской помощи со стороны страховых медицинских организаций обозначили необходимость совершенствования организации ЭКПМ. Для решения данной задачи в сложившихся условиях внимание администрации Клиник ИГМУ было направлено на вопросы совершенствования стандартизации, механизмы отбора и обучения профессиональных кадров, разработки и внедрения стимулирующих форм оплаты труда персонала. В связи с этим было разработано и в 2007 г. утверждено Положение об управлении и организации контроля качества медицинской помощи в Клиниках ИГМУ (далее Положение), устанавливающее организационно-методические принципы проведения, взаимосвязь и преемственность ведомственного и вневедомственного контроля КМП в учреждении.
Созданная в Клиниках ИГМУ и постоянно совершенствующаяся система контроля качества медицинской помощи включает в себя не только оценку результатов, но и процессов и структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах. В процессе системного комплексного анализа качества медицинской помощи в Клиниках ИГМУ в обязательном порядке оценивается несколько компонентов:
- структура оказания медицинской помощи (материально-техническое и лекарственное обеспечение; уровень профессиональной подготовки сотрудников, информационное и нормативное правовое обеспечение; условия пребывания пациентов в учреждении и т. д.);
- основные и вспомогательные процессы оказания медицинской помощи (анализ медицинских технологий, оценка координации деятельности структурных подразделений учреждения и отдельных сотрудников);
- качество медицинской помощи, в т. ч. качество диагностических и лабораторных исследований;
- качество сестринской помощи;
- изучение степени удовлетворенности пациентов организацией и качеством медицинской помощи, работа с обращениями граждан.
Внутренний контроль КМП: организация, порядок и принципы проведения
Внутренний контроль КМП осуществляется должностными лицами учреждения в объемах и сроках, установленных Положением об управлении и организации контроля качества медицинской помощи в Клиниках ИГМУ. Первый экспертный уровень осуществляет заведующий клиническим отделением. Второй экспертный уровень осуществляют заместитель главного врача по медицинской части, заместитель главного врача по организации контроля качества медицинской помощи, заведующий отделом качества медицинской помощи. Для повышения профессионального уровня экспертизы, проведения экспертиз в сложных клинических случаях, к экспертизе второго уровня привлекаются заведующие клиническими кафедрами и их профессорско-преподавательский состав. Третий экспертный уровень осуществляет врачебная комиссия, учреждения в соответствии с Положением о работе врачебной комиссии (далее ВК).
Экспертиза КМП в Клиниках ИГМУ проводится путем проверки соответствия требований порядков и стандартов оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, ориентировочным срокам и результатам лечении при конкретных нозологических формах болезней. Эксперт оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, адекватность выбора и соблюдения лечебных мероприятий, выявляет дефекты и устанавливает их причины, готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных дефектов. Экспертиза КМП, проводимая в Клиниках ИГМУ, подлежит обязательному документированию. На каждый случай экспертизы заполняется Карта экспертной оценки качества врачебной помощи (далее Карта), являющаяся первичным учетным документом. В Карте предусмотрен учет всех 3 уровней экспертизы качества медицинской помощи. На основе статистической обработки Карт рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. Методика экспертной оценки качества и набор индикативных показателей качества динамично совершенствуются в соответствии с требованиями федеральных и региональных нормативных документов и программ, направленных на совершенствование деятельности системы здравоохранения, в т. ч. региональной программы модернизации на 2012–2012 гг.
Контроль качества проводится по законченным случаям путем изучения медицинской карты стационарного или амбулаторного больного и других медицинских документов.
Экспертному контролю выборочно подлежат незаконченные случаи (очная экспертиза), с проведением экспертизы качества медицинских карт, при необходимости – с проведением осмотра пациента.
В Клиниках ИГМУ обязательному внутреннему экспертному контролю медицинской помощи 2–3-го уровней подлежат случаи:
– госпитализации больных на непрофильную койку;
– повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней при повторной госпитализации;
– превышения стандарта длительности пребывания, в т. ч. до- или послеоперационного периода;
– превышения медико-экономических стандартов (МЭС);
– назначения медикаментов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
– полипрагмазии;
– необоснованного назначения и проведения диагностических исследований;
– наличия послеоперационных осложнений;
– все случаи ятрогенных осложнений, в т. ч. септические осложнения после манипуляций, операций;
– случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
– необоснованной выписки больного, повлекшей за собой ухудшение состояния или смерть больного;
– случаи летальности, в т. ч. послеоперационной;
– расхождения поликлинического, клинического, патологоанатомического диагнозов;
– обоснованных жалоб пациентов на ненадлежащее качество оказанных медицинских услуг;
– наложения штрафных санкций страховыми медицинскими организациями за наличие дефектов качества медицинской помощи.
Врачи-эксперты в своей работе используют Инструкцию по оценке качества медицинской и сестринской помощи (далее Инструкция). Согласно данной Инструкции медицинскую помощь надлежащего качества характеризует:
1) доступность, безопасность, адекватность и эффективность медицинской помощи;
2) обоснованность применяемых медицинских технологий;
3) отсутствие незапланированных (ранних) регоспитализаций;
4) отсутствие незапланированных возвратов в операционную;
5) отсутствие дефектов качества медицинской помощи;
6) удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием.
В соответствии с Методикой определения оценки КМП при осуществлении внутреннего контроля качества медицинской помощи эксперт оценивает следующие параметры:
– качество сбора и полноту анамнеза жизни и заболевания, жалоб пациента;
– качество описанного объективного статуса и соответствие его поставленному диагнозу;
– своевременность, полноту и целесообразность назначенных лабораторных, функциональных и инструментальных исследований, правильность и своевременность оценки их результатов;
– правильность, точность, своевременность постановки диагноза и соответствие его действующей МКБ;
– полноту и своевременность оказания медицинской помощи и лечения пациента, в т. ч. обоснованность госпитализации пациента, своевременность и обоснованность назначения лечения, диетического питания, назначение консилиумов, консультаций узких специалистов;
– наличие процедурного листа и других документов, подтверждающих обоснование и получение назначенного лечения, диагностических исследований, качество оформления документации;
– соблюдение МЭС;
– степень достижения планируемых результатов лечения, правильность рекомендаций данных пациенту при выписке.
Экспертное заключение оформляется в процессе экспертизы медицинской карты стационарного и амбулаторного больного по 5 блокам оценки качества медицинской помощи.
1. Блок А. Оценка общих требований
1.1. Обоснованность и своевременность госпитализации.
1.2. Диагноз поставлен в соответствии с принятой классификацией
(фаза, стадия процесса, сопутствующие заболевания, осложнения).
1.3. Обоснование диагноза.
1.4. Качество экспертизы нетрудоспособности.
2. Блок Б. Оценка диагностических мероприятий
2.1. Объем и качество исследований.
2.2. Объем и качество лабораторных исследований.
2.3. Объем и качество функциональных и эндоскопических исследований.
3. Блок В. Оценка лечебных и профилактических мероприятий
3.1. Адекватность проведенного лечения.
3.2. Сроки лечения.
4. Блок Г. Оценка эффективности медицинской помощи
4.1. Преемственность этапов.
4.2. Цель госпитализации и результаты лечения.
4.3. Оценка экономической обоснованности назначений.
5. Блок Д. Оформление документации
5.1. Ведение документации.
По результатам экспертизы определяется условный коэффициент – уровень качества лечения (УКЛ). По каждому блоку определяется количество выявленных дефектов медицинской помощи. Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются в Карте экспертной оценки качества медицинской помощи. Результаты экспертизы качества диагностического исследования, введенной в Клиниках ИГМУ в конце 2011 г., оформляются в специально разработанной Карте экспертной оценки качества диагностического исследования.
При выявлении существенных дефектов во время проведения экспертизы качества медицинской помощи эксперт, кроме заполнения Карты экспертной оценки качества медицинской помощи, оформляет Дефектную карту.
В случае выявления дефектов медицинской помощи, нарушений трудовой дисциплины и невыполнения сотрудником Клиник иных показателей результативности, заведующим подразделением, экспертом отдела качества медицинской помощи или заместителями главного врача может быть оформлена Дефектная карта, предусматривающая изложение сути дефекта, а также предоставляющая возможность данному сотруднику дать аргументированное объяснение по выявленному дефекту (табл. 1).
Для всех категорий медицинских работников Клиник ИГМУ разработана своя дефектная карта с учетом должностных обязанностей, указанных в трудовом договоре. Дефектная карта заверяется подписями ответственных лиц и предоставляется на Комиссию по утверждению надбавки стимулирующего характера «За применение в работе достижений науки и передовых методов труда, высокие достижения в работе, выполнение особо важных или срочных работ, а также напряженность в труде». Комиссией с учетом результатов количественных и качественных показателей работы, протоколов собрания коллективов отделений принимается решение о сумме выплаты стимулирующей надбавки в отношении каждого сотрудника Клиник ИГМУ.
Ведомственную и вневедомственную экспертизу КМП осуществляет страховые медицинские организации, территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) субъекта РФ, территориальное управление Росздравнадзора в виде плановых, целевых и тематических экспертиз. В случаях несогласия лечащих врачей и заведующих отделениями с результатами экспертизы в Клиниках ИГМУ широко используется оформление протокола разногласия, содержащего аргументированные возражения. Данный протокол направляется на рассмотрение ВК учреждения. В случае неразрешения спорного вопроса между экспертами медицинская карта стационарного больного и протокол разногласия направляются на реэкспертизу в ТФОМС.
Результаты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности сопоставляются с данными ведомственного и вневедомственного контроля качества, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях больничного совета, ВК, подкомиссии ВК по качеству в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи.
Контроль качества сестринской помощи: организация, порядок и принципы проведения
В процессе реформирования системы здравоохранения пересматривается роль среднего медицинского звена в сторону увеличения его самостоятельности, и сестринское обслуживание рассматривается как один из экономичных способов предоставления услуг в области здравоохранения. В этой связи важную роль играет качество оказания медицинской помощи, ее управление и разработка четких критериев оценки. Основными факторами, влияющими на качество медицинской помощи, оказываемой средним медицинским персоналом, являются:
– уровень подготовки профессиональных кадров;
– использование современных медицинских технологий в деятельности среднего медицинского персонала;
– разработка и внедрение стандартов (протоколов) сестринской помощи;
– экспертиза качества работы среднего медицинского персонала.
В Клиниках ИГМУ вопросу качества медицинской помощи среднего медицинского персонала уделяется существенное внимание. Главной составляющей высокого качества сестринской помощи (КСП) является высокий уровень профессиональной подготовки среднего медперсонала. Уже на начальном этапе при приеме на работу в Клиниках действует система конкурсного замещения вакантных должностей. Наряду с традиционно сложившимися формами квалификационной подготовки кадров, в Клиниках успешно применяются такие дополнительные формы профессионального обучения, как ежегодное проведение конкурсов профессионального мастерства, научно-практических конференций, а также планируется организация и проведение мастер-классов на экспериментальных площадках (некоторых отделений Клиник) по внедрению элементов сестринского процесса.
Высокий уровень профессиональной подготовки средних медицинских работников Клиник позволяет активно применять имеющиеся знания и умения при использовании современных медицинских технологий и выполнении медицинских манипуляций.
Управление качеством сестринской помощи возможно лишь тогда, когда деятельность медицинских сестер изучена, структурирована, нормирована, а значит, может быть оценена в соответствии со стандартом. Следствием понимания важности стандартов является активная работа Совета медицинских сестер, направленная на их разработку. Для составления и адаптации стандартов также привлечены профессорско-преподавательский состав медицинского университета и медицинского училища и врачебный персонал Клиник ИГМУ. Это позволяет создавать стандарты с учетом особенностей и проблем, имеющихся в практике нашего учреждения в настоящее время.
В целях осуществления комплексной оценки качества медицинской помощи в Клиниках организована и проводится экспертиза качества сестринской помощи. Данный раздел работы по аналогии с экспертизой качества медицинской помощи осуществляется с использованием формализованных Карт оценки качества сестринской помощи. Учитывая необходимость получения объективной и всесторонней оценки качества сестринской помощи, принятия оперативных профессиональных решений по устранению выявленных дефектов, в экспертизе качества активное участие принимают врачи отделений, ассистенты клинических кафедр.
В соответствии с Положением об управлении и организации контроля качества в Клиниках ИГМУ, экспертиза качества сестринской помощи включает в себя самоконтроль медицинской сестры и 3 уровня экспертизы качества сестринской помощи. В соответствии с установленными объемами и сроками экспертизы первый уровень экспертизы осуществляет старшая медицинская сестра клинического отделения, второй экспертный уровень – врачи отделений и ассистенты клинических кафедр. Третий экспертный уровень проводится при участии главной медицинской сестры учреждения, заместителя главного врача по медицинской части, заместителя главного врача по организации контроля качества медицинской помощи.
Оценка качества работы среднего медицинского персонала осуществляется согласно разработанной в Клиниках Карте экспертного контроля качества сестринской помощи и проводится по 8 блокам:
Блок А. Своевременное и качественное выполнение медицинских манипуляций:
1. Соблюдение сестринских стандартов, в т. ч. подготовки пациентов к исследованию.
2. Выполнение врачебных назначений.
3. Своевременное обеспечение лекарственными и перевязочными средствами лечебного процесса.
4. Соблюдение технологий ухода за пациентом.
5. Отсутствие осложнений у пациентов.
Блок Б. Соблюдение правил учета, хранения, применения лекарственных препаратов, в т. ч. наркотических и сильнодействующих.
Блок В. Соблюдение правил санитарно-эпидемиологического режима в палатах, на сестринском посту, в перевязочной, в процедурном кабинете.
Блок Г. Своевременное и правильное заполнение медицинской документации.
Блок Д. Соблюдение принципов этики и деонтологии при общении с коллегами, пациентами.
Блок Е. Соблюдение трудовой дисциплины.
Блок Ж. Контроль за работой младшего персонала, соблюдением охранительного режима отделения.
Блок З. Общие требования:
1. Уровень теоретической и практической подготовки.
2. Выполнение требований правил техники безопасности.
3. Соблюдение правил бережного обращения с имуществом Клиник, пациентов, посетителей Клиник.
4. Наличие обоснованных жалоб от пациентов.
По результатам проведенной оценки высчитывается коэффициент качества сестринской помощи, равный сумме баллов по 8 блокам, деленное на 16 (при отсутствии замечаний коэффициент равен 1,0).
Выявленные в ходе проведения экспертизы КСП дефекты заносятся в разработанную в Клиниках Дефектную карту (табл. 2).
Как и дефектная карта на лечащего врача, карта на медицинскую сестру в дальнейшем передается на Комиссию по утверждению стимулирующей надбавки, где принимается окончательное решение о размере надбавки к заработной плате с учетом выявленных дефектов.
По результатам экспертизы КСП всех уровней регулярно проводится мониторинг уровня качества сестринской помощи, оказываемой в Клиниках, и составляется план мероприятий, направленных на выявление основных проблем при оказании медицинской помощи и снижение числа дефектов в работе среднего медицинского персонала.
Используемая модель контроля качества медицинской помощи позволяет своевременно иметь полную информацию о результатах качества медицинской помощи в любом структурном подразделении, на любом этапе ее оказания, оперативно анализировать индикативные показатели качества, выявлять причины допущенных дефектов, на профессиональном уровне принимать управленческие решения, направленные на улучшение организации и качества медицинской помощи. Персонифицированный учет результатов качества медицинской и сестринской помощи позволяет эффективно применять на практике Положение об оплате труда сотрудников Клиник ИГМУ и Положение о выплатах стимулирующего характера и о премиальных выплатах, повышая материальную заинтересованность сотрудников в оказании пациентам медицинской помощи надлежащего качества, успешно выполнять задачи, сформулированные в долгосрочной целевой Программе модернизации здравоохранения на 2011–2012 гг.
Результаты внедрения организационных подходов к совершенствованию управления и контроля качества медицинской помощи
По данным результатов 1-го уровня внутреннего контроля качества медицинской помощи в Клиниках ИГМУ, уровень качества лечения (УКЛ) составил в 2007 г. 0,965, в 2008 и 2009 гг. – 0,975 и 0,98, а по итогам 2010–2012 гг. возрос до показателя 0,99 (табл. 3). Отмечается и увеличение УКЛ 2-го уровня с 0,965 в 2007 г. до 0,99 по итогам 2010 г. и в последующие годы. При этом необходимо отметить, что в Клиниках ИГМУ показатели УКЛ 2-го уровня коррелируют с показателями УКЛ I уровня, что свидетельствует о надлежащем качестве экспертизы, проводимой заведующими отделениями, и позволяет сделать вывод о профессиональном, ответственном подходе экспертов 1-го уровня к возложенным на них функциональным обязанностям. Организация этой работы в свете требований нормативных документов, в соответствии с Положением, существенно повлияла и на результаты экспертизы качества: так, произошло значительное увеличение УКЛ с 0,965 в 2007 г. до 0,99 в 2011 г. (I полугодие) (табл. 3).
Из представленных на рисунке 1 данных видно, что, начиная с 2007 г., в Клиниках наблюдается уменьшение количества выявленных по итогам внутреннего контроля качества замечаний – в 2011 г. было зафиксировано почти в 3,5 раза меньше замечаний, чем в 2007 г. (соответственно 911 и 261 замечание). Значительное снижение количества выявленных дефектов и увеличение УКЛ по результатам ЭКМП 1–2-го уровней связаны с эффективностью разработанной и внедренной в Клиниках ИГМУ системы контроля КМП, направленной на более углубленное и охватывающее все отделения и подразделения Клиник проведение экспертизы. В 2011 г. в соответствии с принятием новых федеральных нормативных правовых документов в части контроля КМП в Клиниках ИГМУ продолжен выбранный курс по повышению объема и качества экспертиз КМП, в т. ч. экспертами 2-го уровня, и повышению требований к проведению экспертизы.
Благодаря длительной системной работе в части проведения ККМП в Клиниках ИГМУ в 2011 г. наметилась тенденция к снижению дефектов по разделу ведение медицинской документации, являющихся до 2011 г. ведущим замечанием (трудночитаемый подчерк у некоторых врачей, отсутствие подписи в этапных и выписных эпикризах, отсутствие подписи пациентов в штампах-клише «Доверяю сведения о состоянии своего здоровья…» и т. д.).
При этом в связи с жесткими требованиями страховых компаний по выполнению стандартов медицинской помощи, закономерно увеличилось количество дефектов при проведении диагностических исследований (2011 г. – 32,4%, или 85 замечаний, 2012 г. – 41%, или 91 замечание).
Следует отметить, что по данным анализа, проводимого Министерством здравоохранения Иркутской области в различных учреждениях здравоохранения региона, в структуре дефектов по результатам внутреннего контроля КМП в Клиниках ИГМУ ни разу не были зарегистрированы дефекты лечения в связи с недостаточным обеспечением лекарственными препаратами, а также дефекты нарушений правил этики и деонтологии.
При стабильной с 2007 г. тенденции к снижению количества дефектов, выявленных в ходе проведения внутреннего контроля КМП, до уровня 217 в 2012 г. (уменьшение практически в 2,2 раза), изменение структуры замечаний коррелирует с аналогичным показателем по результатам внутреннего контроля КМП. Это отражается в значительном снижении удельного веса дефектов оформления медицинской документации (по итогам 2012 г. в 2,17 раза меньше показателя в 2007 г.) благодаря введению формализованных форм и увеличении (в 2,7 раза) удельного веса дефектов полноты диагностических мероприятий в связи с требованиями по соблюдению стандартов медицинской помощи (рис. 2).
По данным анализа, проводимого страховыми медицинскими организациями в разрезе различных учреждений здравоохранения Иркутской области, по результатам внутреннего контроля КМП структура дефектов в Клиниках ИГМУ соответствует структуре, зарегистрированной в других ЛПУ области.
Анализ количества дефектов, выявленных в ходе проведения контроля КСП 1-го и 2-го уровней в Клиниках ИГМУ, свидетельствует о значительном снижении количества замечаний по итогам 2011 г. в сравнении с 2007 г.: по результатам экспертизы КСП 1-го уровня – практически в 2,7 раза, 2-го уровня – в 2,3 раза (рис. 3). По предварительным расчетам, благодаря целенаправленной комплексной системной работе по улучшению КСП в Клиниках ИГМУ, данный показатель сохранит положительную тенденцию к снижению и по итогам 2012 г. не превысит уровня предыдущего года.
В числе часто выявляемых дефектов на протяжении 6-летнего периода (2007–2011 гг.) по результатам экспертизы КСП (ЭКСП) как 1-го, так и 2-го уровней стабильно остаются три основные группы замечаний:
1) своевременное и правильное заполнение медицинской документации – приходится в среднем 27,9 и 32,4% от общего количества дефектов по итогам проведения 1-го и 2-го уровней ЭКСП соответственно;
2) соблюдение правил санитарно-эпидемиологического режима в отделении – 26,4 и 19,5% соответственно;
3) соблюдение правил учета, хранения и применения лекарственных, в т. ч. Наркотических, препаратов – 24,2 и 23,5% соответственно.
Среди прочих замечаний по результатам ЭКСП 1-го уровня наиболее часто выявляемыми являются несоблюдение технологий простых медицинских услуг и несоблюдение трудовой дисциплины, тогда как по результатам ЭКСП 2-го уровня – несоблюдение технологий простых медицинских услуг, недостаточный уровень теоретической и практической подготовки, а также несвоевременность и выполнение не в полном объеме врачебных назначений.
Анкетирование пациентов и работа с обращениями граждан как инструмент оперативного управления качеством и доступностью медицинской помощи
Одним из наиболее информативных методов оценки качества медицинской помощи являются социологические опросы пациентов. Мониторинг полученных результатов социологического исследования играет важную роль в получении оперативной информации, которая может быть использована в управлении работой многопрофильного стационара и принятии важных организационных решений.
В Клиниках ИГМУ анкетированию пациентов уделяется большое внимание. Для полного охвата социологическим опросом пациентов Клиник ИГМУ и детализации его проведения была разработана и утверждена внутриучрежденческим приказом инструкция анкетирования пациентов в Клиниках. Согласно данной инструкции анкеты выдает медицинская сестра приемного покоя. После заполнения анкеты опускаются в специальный ящик, находящийся на посту дежурной медсестры профильного отделения.
Анкета состоит из ряда вопросов, отражающих оценку различных аспектов деятельности ЛПУ. Как наглядно представлено в таблице 4, наибольшая положительная динамика за рассматриваемый период была достигнута в оценке пациентами организации оказания в Клиниках ИГМУ амбулаторной и стационарной помощи: показатель увеличился с 54 и 42% в 2008 г. до уровня 89 и 97% в 2012 г. соответственно. Благодаря разработке и реализации ряда мероприятий со стороны администрации Клиник ИГМУ в консультативно-диагностической поликлинике удалось значительно сократить длительность ожидания приема врачей, составить оптимальное расписание работы узких специалистов (врачебный прием в вечернее время). Эффективным экономическим механизмом в достижении высоких результатов в 2011–2012 гг. является реализация мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в рамках региональной Программы модернизации здравоохранения. Совершенствование порядка организации стационарной помощи позволило уменьшить длительность ожидания плановой госпитализации (до 7 дней), сократить время оформления на госпитализацию в приемном отделении и время ожидания первичного осмотра врачом в отделении (табл. 4).
Все опрошенные пациенты по итогам анкетирования за 2012 г. дают высокую оценку профессионализму и квалификационному уровню врачебного и среднего медицинского персонала Клиник ИГМУ, тогда как в 2008 г. процент удовлетворенных пациентов по данному критерию составлял 92% в части врачебного персонала и 97% в части среднего звена медицинских работников (табл. 4).
Главная составляющая лечебных мероприятий стационарных больных – обеспеченность лекарственными препаратами – по мнению пациентов, в 2011–2012 гг. полностью соответствует необходимой потребности. Полученный показатель подтверждается объективной оценкой врачей-экспертов при проведении экспертизы КМП. Большое значение в реализации утвержденных федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи имеют соответствующие мероприятия, реализуемые в течение 2011–2012 гг. в рамках Программы модернизации и предполагающие значительное дополнительное финансирование по наиболее распространенным и затратным нозологическим формам.
Резервные возможности улучшения, по мнению пациентов, в Клиниках ИГМУ имеют такие аспекты, как организация и качество лечебного питания, материально-техническая обеспеченность Клиник и санитарно-гигиеническое состояние отделений. По предварительным данным, учитывая большой объем работы, проведенный в клиниках в III квартале 2012 г. в части капитального и текущего ремонта Клиник в рамках Программы модернизации, к 100% приблизится удельный вес пациентов, полностью удовлетворенных санитарно-гигиеническим состоянием отделений (2012 г. – 98%). Медицинское оборудование, приобретенное за счет средств Программы модернизации в III квартале и установленное к началу декабря 2012 г., значительно повлияло на укрепление материально-технической обеспеченности Клиниках (табл. 4).
Общая оценка пациентами Клиник ИГМУ уровня качества медицинской помощи в 2011–2012 гг. имеет максимально значение, тогда как еще до 2008 г. включительно данный показатель удовлетворенности не превышал 95%.
В соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 №59-ФЗ «О порядке работы с обращениями граждан», в целях определения степени удовлетворенности пациентов организацией и качеством медицинской помощи, создания устойчивой обратной связи во взаимоотношениях с пациентом, организации постоянного мониторинга результатов данного раздела работы, повышения персональной ответственности сотрудников учреждения за работу с обращениями граждан во всех структурных подразделениях Клиник организована работа с обращениями граждан.
В соответствии с Положением о порядке работы с обращениями граждан ведется учетно-отчетная документация по регистрации письменных и устных обращений на уровне заведующих клиническими отделениями, а также заместителей главного врача. Большинство вопросов, связанных с обращениями граждан, решаются на уровне отделения. Вопросы, выходящие за рамки компетентности должностных лиц отделения, переадресовываются заместителям главного врача, в случае необходимости вопрос решается главным врачом.
Данный формат работы организации обратной связи с пациентами, кроме традиционного анкетирования, позволил в Клиниках ИГМУ улучшить систему регистрации обращений граждан, осуществлять постоянный мониторинг предложений пациентов по повышению качества медицинской помощи, существенно снизить количество обращений граждан в адрес главного врача, значительно повысить степень удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, т. к. возникающие вопросы решаются оперативно, по мере их возникновения.
За период 2010–2012 гг. претерпела значительные изменения структура обращений граждан: снизилось до минимума количество обращений граждан по поводу качества медицинской помощи, пациенты обращаются по поводу порядка оказания платной медицинской помощи, условий комфортного пребывания в стационаре.
Налаженный учет регистрации письменных и устных обращений граждан позволил увеличить практически в 2 раза количество обращений граждан за 2 года (2011–2012 гг.) в сравнении с 2010 г. (рис. 5).
При этом следует отметить, что значительно сократилось количество обоснованных обращений, в т. ч. жалоб пациентов: в 2011 г. в 2,4 раза за 2012 г. в 6 раз в сравнении с 2010 г. Количество благодарностей, напротив, имеет выраженную положительную динамику – увеличение по итогам 2012 г. (в сравнении с 2010 г.) составило практически в 3,5 раза (рис. 5).
Созданная система обратной связи с пациентами (работа с обращениями граждан, анкетирование пациентов) призвана повысить ответственность организаторов здравоохранения за данное направление работы, повысить доверие пациентов к заведующим отделениями, старшим медицинским сестрам по решению возникающих вопросов организации и качества медицинской помощи.
Таким образом, разработанная и внедренная в Клиниках ИГМУ система управления и организации контроля КМП предполагает проведение комплексной оценки уровня качества и доступности медицинской помощи. Постоянный мониторинг результатов контроля КМП позволяет оценить правильность и оперативность принятых управленческих решений, направленных на совершенствование организации оказания медицинской помощи населению в лечебно-профилактическом учреждении.
Литература
1. Гайдаров Г.М., Алексеева Н.Ю., Маевская И.В. Модернизация как новый этап в совершенствовании системы здравоохранения субъекта Российской Федерации // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. – М. – 2012. – Вып.1. – С. 27–30.
2. Гайдаров Г.М., Сафонова Н.Г. Организационные основы экспертизы качества медицинской помощи в Клиниках ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России // Актуальные вопросы здоровья населения и здравоохранения. – Иркутск. – 2011. – С. 256–270.
3. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В. Контроль качества организации медицинской помощи: современные подходы // Здравоохранение. – 2011. – №6. – C. 50–55.
4. Щепин О. П., Линденбратен А. Л., Зволинская P.M., Голодненко В.Н. От оценки качества медицинской помощи к его обеспечению // Бюлл. НИИ соц. гигиены, экономики и упр. здравоохр. им. Н.А. Семашко. – 1997. – Вып. 4. – С. 10–14.
5. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи // М., Медицина. – 2002. – 176 с.
Таблицы, рисунки - в приложении
