А.В. Журавлёв, аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России
Работа посвящена организации работы по оказанию первичной медико-санитарной помощи на дому в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В ходе работы проведен сравнительный анализ данных отчетных и учетных форм, отражающих проведение активных посещений в медицинских организациях, а также изучены знания медицинских работников по вопросам организации активных посещений.
Организация медицинской помощи на дому имеет важное значение в работе медицинских учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. В объеме помощи, представляемой врачами-терапевтами, почти треть приходится на помощь на дому [1].
Первичная медико-санитарная помощь на дому складывается из посещений, сделанных по вызову пациента (активный вызов) и по инициативе врача (активное посещение), а также патронажа.
Активные посещения способствуют повышению качества первичной медико-санитарной помощи, а также уменьшению непрофильной нагрузки на учреждения скорой и специализированной медицинской помощи Активные посещения особенно важны в свете данных о скоропостижной ненасильственной смерти лиц трудоспособного возраста, длительно не посещающих амбулаторно-поликлинические учреждения. [2].
В программе модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2013 годы с целью совершенствования первичной медико-санитарной помощи запланирован рост активных посещений до 17%, что, по мнению разработчиков программы, “повлечет за собой снижение инвалидизации населения и снижение преждевременной смертности населения, в том числе в трудоспособном возрасте” [3]
Введение отдельной графы «активные посещения» в форму №30 "Сведения о медицинской организации", утвержденную приказом Росстата от 14.01.2013 №13, свидетельствует об усилении контроля за выполнением активных посещений [4].
Вместе с тем вопросы организации выполнения, контроля и учета активных посещений при оказании первичной медико-санитарной помощи, в том числе знания участковых врачей-терапевтов, остаются неизученными.
Методы исследования
Для изучения организации, контроля и учета активных посещений при оказании первичной медико-санитарной помощи были проанализированы отчеты Департамента здравоохранения города Москвы, управлений здравоохранением административных округов города Москвы, а также проведен сравнительный анализ данных учетных и отчетных форм в амбулаторно-поликлинических учреждениях одного из административных округов Москвы.
Изучение знаний участковых врачей-терапевтов вопросов организации, контроля и учета активных посещений проводилось путем опроса 630 врачей с помощью специально разработанной в рамках настоящего исследования стандартизированной анкеты. Содержательная валидность анкеты была обеспечена экспертной оценкой, внешняя валидность и надежность-устойчивость «пилотным» опросов основных респондентов и ре-теста (t≥2,2), соответственно. Надежность-согласованность анкеты подтверждена коэффициентом альфа Кронбаха (0,71). Концептная (дискриминантная) валидность анкеты подтверждается модифицированным индикатором t1,75.
Результаты исследования
Сведения отчетных форм Департамента здравоохранения Москвы представляют сводные данные отчетов управлений здравоохранением административных округов города Москвы. Анализ отчетных форм Департамента здравоохранения Москвы о деятельности городских поликлиник Москвы (форма 30) показал, что по Москве из общего числа посещений на дому активные посещения в 2012 г. составили 27,52%, в 2013 – 28,61%.
Из отчетов поликлиник (форма 30, раздел 2, таблица 2105) установлено, что частота активных посещений в поликлиниках значительно отличается, и колеблется в 2012 г. от 15,51±0,14% до 33,92±0,26% от общего числа посещений на дому, в 2013 г. от 14,52±0,14% до 59,88±0,32%.
Сравнение данных отчетов и сведений учетных форм (формы №031/у, 039/у) государственных медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, обнаружило в отчетах значительное искажение сведений об активных посещениях в 100% случаев. То есть, данные отчетов об активных посещениях не были подтверждены в полной мере сведениями учетных форм ни в одной из медицинских организаций. Более того, в 94,9±0,87% случаев, обозначенных в учетной документации как активные посещения, отсутствовали записи об активном посещении в медицинской карте амбулаторного больного.
Во всех медицинских организациях выявлено неправильное заполнение указанных учетных форм. Наиболее частой ошибкой при заполнении «Книги записи вызовов врачей на дом» является отсутствие записей в графе 8 о том, относится ли вызов к первичному, повторному, или активному посещению.
Ни в одной из медицинских организаций не ведется план активных посещений, а также отсутствуют документы о проведении внутреннего контроля выполнения активных посещений.
Дефекты учета активных посещений в медицинской организации напрямую коррелируют со знанием врачей-терапевтов вопросов организации активных посещений. Знания врачей-терапевтов оценивались путем опроса.
В анкетировании приняли участие 630 участковых врачей-терапевтов, среди них 152 (24%) мужчин и 478 (76%) женщин. Средний возраст респондентов был 49,2±3,64 лет. Стаж работы менее 1 года был у 9,2±1,15% респондентов, от года до 5 лет – у 25,7±1,74%, 5-15 лет – у 41,9±1,97%, более 20 лет – у 23,2±1,68% респондентов.
Анкетирование установило, что только 30,5±1,8% респондентов относят к активным посещениям посещения на дому по инициативе врача, остальные респонденты считают активными посещениями активные вызовы либо повторные посещения после активного вызова, либо любой визит врача на дом (рис.1).
Причиной активных посещений 6,7±0,99% респондентов считают динамическое наблюдение за пациентом после активного вызова, 31,6±1,85% – профилактическое наблюдение за пожилыми, длительно не посещающими поликлинику и т.п. пациентами, 57,3±1,97% называют причиной активных посещений одновременно профилактическое и динамическое наблюдение, 4,4±0,82% респондентов не могут назвать причину для выполнения активного посещения.
Вместе с тем определение активного посещения сформулировано в Положении об организации первичной медико-санитарной помощи [5]. По приказу под активным посещением подразумевают посещение врачом пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения.
96,7±0,72% терапевтов информированы, что во время активного вызова при невозможности перевести пациента на амбулаторное лечение надо вносить информацию об активном посещении в медицинскую карту, но только 4,4±0,82% из них знают, что это должна быть дата активного посещения. Следует отметить, только 41,6±1,80% респондентов осведомлены, что для организации активных посещений необходимо подавать план активных посещений в регистратуру.
Только 2,9±0,66% участковых врачей-терапевтов знают, что учетной формой активных посещений является «Книга записи вызовов врача на дом», остальные называют в качестве таковой статистический талон посещения, медицинскую карту амбулаторного больного, «Дневник учета работы врача», «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому», иные медицинские документы, либо не дают ответа.
Вместе с тем значительная часть респондентов утверждает о хорошей организации работы по учету и контролю работы врача. Так, 87,8±1,30% респондентов отмечают, что до врачей их медицинской организации доводилось распоряжение главного врача об организации заполнения учетных форм, регистрирующих посещения. На назначение ответственного в медицинской организации за заполнением учетных форм посещений в лице врача-статистика указало 85,6±1,40% респондентов. Почти все респонденты (96,9±0,72%) отмечают, что в их медицинской организации проводится контроль за заполнением учетных форм посещений. Однако правила заполнения «Книги записи вызовов врача на дом» знакомы только 11,7±1,28% респондентов, 28±1,35% респондентов не знают, кто должен заполнять «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» (039/у-02) (рис.2).
Вместе с тем приказ Минздрава России от 13.11.2003 №545, утверждающий инструкцию по заполнению формы №039/у-02, обязывает врачей заполнять данную форму [6].
Таким образом, полученные в ходе исследования результаты говорят, что искажение отчетности об оказании первичной медико-санитарной помощи на дому связано с дефектом ведения учетных форм и формальным проведением контроля за работой врачей-терапевтов на дому.
Выводы
1. Необходимо усилить контроль за оказанием первичной медико-санитарной помощи на дому со стороны администраций медицинских организаций и вышестоящих ведомственных организаций управления здравоохранением.
2. Следует разработать методические рекомендации по вопросам организации, учета и контроля оказания первичной медико-санитарной помощи на дому на уровне органа управления здравоохранением.
Источники
1. http://enc-dic.com/enc_medicine/Pomosch-na-domu-15714.html обращение к источнику 17.06.2014.
2. Кочубей А.В., Елин Д.В. Порядок рассмотрения случаев скоропостижной смерти// Здравоохранение. - 2013. №9. - С. 80-87.
3. Постановление Правительства Москвы от 21.05.2013 №322 – ПП «"О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 7 апреля 2011 г. «114-ПП" (вместе с "Программой модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2013 годы")».
4. Приказ Росстата от 14.01.2013 №13 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения за деятельностью учреждений системы здравоохранения».
5. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Положение об организации первичной медико-санитарной помощи».
6. Приказ Минздрава России от 13.11.2003 №545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации»
Работа посвящена организации работы по оказанию первичной медико-санитарной помощи на дому в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В ходе работы проведен сравнительный анализ данных отчетных и учетных форм, отражающих проведение активных посещений в медицинских организациях, а также изучены знания медицинских работников по вопросам организации активных посещений.
Организация медицинской помощи на дому имеет важное значение в работе медицинских учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. В объеме помощи, представляемой врачами-терапевтами, почти треть приходится на помощь на дому [1].
Первичная медико-санитарная помощь на дому складывается из посещений, сделанных по вызову пациента (активный вызов) и по инициативе врача (активное посещение), а также патронажа.
Активные посещения способствуют повышению качества первичной медико-санитарной помощи, а также уменьшению непрофильной нагрузки на учреждения скорой и специализированной медицинской помощи Активные посещения особенно важны в свете данных о скоропостижной ненасильственной смерти лиц трудоспособного возраста, длительно не посещающих амбулаторно-поликлинические учреждения. [2].
В программе модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2013 годы с целью совершенствования первичной медико-санитарной помощи запланирован рост активных посещений до 17%, что, по мнению разработчиков программы, “повлечет за собой снижение инвалидизации населения и снижение преждевременной смертности населения, в том числе в трудоспособном возрасте” [3]
Введение отдельной графы «активные посещения» в форму №30 "Сведения о медицинской организации", утвержденную приказом Росстата от 14.01.2013 №13, свидетельствует об усилении контроля за выполнением активных посещений [4].
Вместе с тем вопросы организации выполнения, контроля и учета активных посещений при оказании первичной медико-санитарной помощи, в том числе знания участковых врачей-терапевтов, остаются неизученными.
Методы исследования
Для изучения организации, контроля и учета активных посещений при оказании первичной медико-санитарной помощи были проанализированы отчеты Департамента здравоохранения города Москвы, управлений здравоохранением административных округов города Москвы, а также проведен сравнительный анализ данных учетных и отчетных форм в амбулаторно-поликлинических учреждениях одного из административных округов Москвы.
Изучение знаний участковых врачей-терапевтов вопросов организации, контроля и учета активных посещений проводилось путем опроса 630 врачей с помощью специально разработанной в рамках настоящего исследования стандартизированной анкеты. Содержательная валидность анкеты была обеспечена экспертной оценкой, внешняя валидность и надежность-устойчивость «пилотным» опросов основных респондентов и ре-теста (t≥2,2), соответственно. Надежность-согласованность анкеты подтверждена коэффициентом альфа Кронбаха (0,71). Концептная (дискриминантная) валидность анкеты подтверждается модифицированным индикатором t1,75.
Результаты исследования
Сведения отчетных форм Департамента здравоохранения Москвы представляют сводные данные отчетов управлений здравоохранением административных округов города Москвы. Анализ отчетных форм Департамента здравоохранения Москвы о деятельности городских поликлиник Москвы (форма 30) показал, что по Москве из общего числа посещений на дому активные посещения в 2012 г. составили 27,52%, в 2013 – 28,61%.
Из отчетов поликлиник (форма 30, раздел 2, таблица 2105) установлено, что частота активных посещений в поликлиниках значительно отличается, и колеблется в 2012 г. от 15,51±0,14% до 33,92±0,26% от общего числа посещений на дому, в 2013 г. от 14,52±0,14% до 59,88±0,32%.
Сравнение данных отчетов и сведений учетных форм (формы №031/у, 039/у) государственных медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, обнаружило в отчетах значительное искажение сведений об активных посещениях в 100% случаев. То есть, данные отчетов об активных посещениях не были подтверждены в полной мере сведениями учетных форм ни в одной из медицинских организаций. Более того, в 94,9±0,87% случаев, обозначенных в учетной документации как активные посещения, отсутствовали записи об активном посещении в медицинской карте амбулаторного больного.
Во всех медицинских организациях выявлено неправильное заполнение указанных учетных форм. Наиболее частой ошибкой при заполнении «Книги записи вызовов врачей на дом» является отсутствие записей в графе 8 о том, относится ли вызов к первичному, повторному, или активному посещению.
Ни в одной из медицинских организаций не ведется план активных посещений, а также отсутствуют документы о проведении внутреннего контроля выполнения активных посещений.
Дефекты учета активных посещений в медицинской организации напрямую коррелируют со знанием врачей-терапевтов вопросов организации активных посещений. Знания врачей-терапевтов оценивались путем опроса.
В анкетировании приняли участие 630 участковых врачей-терапевтов, среди них 152 (24%) мужчин и 478 (76%) женщин. Средний возраст респондентов был 49,2±3,64 лет. Стаж работы менее 1 года был у 9,2±1,15% респондентов, от года до 5 лет – у 25,7±1,74%, 5-15 лет – у 41,9±1,97%, более 20 лет – у 23,2±1,68% респондентов.
Анкетирование установило, что только 30,5±1,8% респондентов относят к активным посещениям посещения на дому по инициативе врача, остальные респонденты считают активными посещениями активные вызовы либо повторные посещения после активного вызова, либо любой визит врача на дом (рис.1).
Причиной активных посещений 6,7±0,99% респондентов считают динамическое наблюдение за пациентом после активного вызова, 31,6±1,85% – профилактическое наблюдение за пожилыми, длительно не посещающими поликлинику и т.п. пациентами, 57,3±1,97% называют причиной активных посещений одновременно профилактическое и динамическое наблюдение, 4,4±0,82% респондентов не могут назвать причину для выполнения активного посещения.
Вместе с тем определение активного посещения сформулировано в Положении об организации первичной медико-санитарной помощи [5]. По приказу под активным посещением подразумевают посещение врачом пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения.
96,7±0,72% терапевтов информированы, что во время активного вызова при невозможности перевести пациента на амбулаторное лечение надо вносить информацию об активном посещении в медицинскую карту, но только 4,4±0,82% из них знают, что это должна быть дата активного посещения. Следует отметить, только 41,6±1,80% респондентов осведомлены, что для организации активных посещений необходимо подавать план активных посещений в регистратуру.
Только 2,9±0,66% участковых врачей-терапевтов знают, что учетной формой активных посещений является «Книга записи вызовов врача на дом», остальные называют в качестве таковой статистический талон посещения, медицинскую карту амбулаторного больного, «Дневник учета работы врача», «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому», иные медицинские документы, либо не дают ответа.
Вместе с тем значительная часть респондентов утверждает о хорошей организации работы по учету и контролю работы врача. Так, 87,8±1,30% респондентов отмечают, что до врачей их медицинской организации доводилось распоряжение главного врача об организации заполнения учетных форм, регистрирующих посещения. На назначение ответственного в медицинской организации за заполнением учетных форм посещений в лице врача-статистика указало 85,6±1,40% респондентов. Почти все респонденты (96,9±0,72%) отмечают, что в их медицинской организации проводится контроль за заполнением учетных форм посещений. Однако правила заполнения «Книги записи вызовов врача на дом» знакомы только 11,7±1,28% респондентов, 28±1,35% респондентов не знают, кто должен заполнять «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» (039/у-02) (рис.2).
Вместе с тем приказ Минздрава России от 13.11.2003 №545, утверждающий инструкцию по заполнению формы №039/у-02, обязывает врачей заполнять данную форму [6].
Таким образом, полученные в ходе исследования результаты говорят, что искажение отчетности об оказании первичной медико-санитарной помощи на дому связано с дефектом ведения учетных форм и формальным проведением контроля за работой врачей-терапевтов на дому.
Выводы
1. Необходимо усилить контроль за оказанием первичной медико-санитарной помощи на дому со стороны администраций медицинских организаций и вышестоящих ведомственных организаций управления здравоохранением.
2. Следует разработать методические рекомендации по вопросам организации, учета и контроля оказания первичной медико-санитарной помощи на дому на уровне органа управления здравоохранением.
Источники
1. http://enc-dic.com/enc_medicine/Pomosch-na-domu-15714.html обращение к источнику 17.06.2014.
2. Кочубей А.В., Елин Д.В. Порядок рассмотрения случаев скоропостижной смерти// Здравоохранение. - 2013. №9. - С. 80-87.
3. Постановление Правительства Москвы от 21.05.2013 №322 – ПП «"О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 7 апреля 2011 г. «114-ПП" (вместе с "Программой модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2013 годы")».
4. Приказ Росстата от 14.01.2013 №13 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения за деятельностью учреждений системы здравоохранения».
5. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Положение об организации первичной медико-санитарной помощи».
6. Приказ Минздрава России от 13.11.2003 №545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации»
