Авторы: А.Б.БЕЛЕВИТИН, начальник Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации – начальник медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации, д.м.н., проф.;
Ю.В.МИРОШНИЧЕНКО, заместитель начальника 3-го управления Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации, д.ф.н., проф.; miryv61@gmail.com;
А.Б.ГОРЯЧЕВ, начальник Центра фармации и медицинской техники Министерства обороны Российской Федерации, к.ф.н.
В настоящее время совершенствованию и повышению эффективности механизмов доведения лекарственных средств (ЛС) до населения и лечебно-профилактических учреждений уделяется большое внимание на всех уровнях государственного управления*. Реализуя решения высшего политического руководства страны, Минздравсоцразвития России и Росздравнадзором совместно с другими органами государственной власти осуществляется комплекс соответствующих мероприятий. Так, с января 2005 г. действует программа ДЛО-ОНЛС, а с декабря 2007 г. – программа социальной поддержки граждан, страдающих заболеваниями по семи наиболее затратным нозологиям. При исполнении указанных программ особое внимание уделяется совершенствованию порядка государственного регулирования цен на ЛС и ориентированию на закупки ЛС в основном отечественного производства [6,7,10]. Кроме того, в последнее время федеральные органы государственной власти особое внимание уделяют:
- разработке и актуализации нормативной правовой базы по регулированию отношений, возникающих в сфере обращения ЛС;
- внедрению в практику здравоохранения действенных схем финансирования обеспечения ЛС населения и, в первую очередь, социально незащищенных категорий граждан;
- совершенствованию механизмов государственного контроля деятельности субъектов обращения ЛС [11].
Лекарственная помощь (ЛП) является одним из наиболее значимых направлений деятельности, осуществляемой в военном здравоохранении. Это обусловлено тем, что организация обеспечения ЛС влияет не только на состояние здоровья прикрепленных на медицинское обеспечение контингентов и делает возможным активное участие людей в учебно-боевой и трудовой деятельности, но и продлевает их профессиональное долголетие, способствует увеличению продолжительности жизни и т.д. [1,2,5].
В Вооруженных силах (ВС) право на бесплатное обеспечение ЛС при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях в соответствии со ст. 16 «Право на охрану здоровья и медицинскую помощь» Федерального закона от 27 мая 1998 г. №76-ФЗ «О статусе военнослужащих» имеют порядка 2 млн. человек, в том числе:
- военнослужащие, проходящие военную службу по контракту или по призыву в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. №53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе»;
- граждане, призванные на военные сборы;
- офицеры, уволенные с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых в льготном исчислении составляет 20 лет и более, а при общей продолжительности военной службы 25 лет и более вне зависимости от основания увольнения;
- прапорщики и мичманы, уволенные с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 лет и более.
Военнослужащие из числа лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, в том числе на обеспечение необходимыми ЛС, согласно ст. 6.1 «Право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг» Федерального закона от 17 июля 1999 г. №178-ФЗ «О государственной социальной помощи», реализуют его по месту жительства в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях.
Законодательным правом на бесплатное обеспечение ЛС при получении стационарной помощи, помимо военнослужащих и военных пенсионеров, пользуются также члены их семей. Кроме того, по решению министра обороны Российской Федерации таким же правом пользуется гражданский персонал ВС. Общая численность указанных категорий граждан составляет порядка 5 млн. человек [8].
Вместе с тем в ряде случаев имеется дефицит необходимых ЛС в военных лечебно-профилактических учреждениях, а также отмечается существенное различие в затратах на обеспечение ЛС одного гражданина по программе ДЛО-ОНЛС и гражданина, имеющего право на бесплатное обеспечение ЛС по линии Минобороны России [2,9].
В настоящее время организация ЛП в военном здравоохранении существенно зависит от влияния ряда системных факторов, наиболее значимыми из которых являются [5]:
- разбалансированность нормативной правовой базы Минобороны России по вопросам регулирования обращения ЛС;
- несоответствие современным условиям существующих механизмов обеспечения ЛС прикрепленных контингентов и военных лечебно-профилактических учреждений;
- трудности в прогнозировании величины и структуры заболеваемости военнослужащих, связанные с особенностями военного труда и быта, сложным социально-экономическим положением, демографическим состоянием призывного контингента и т.д.;
- недостаточный уровень профессиональной подготовки медицинских и фармацевтических специалистов в области доказательной медицины и фармакоэкономики, а также слабое знание законодательных и нормативных правовых актов, регламентирующих фармацевтическую и другие предусмотренные в здравоохранении виды деятельности;
- углубление противоречий между возможностями современного фармацевтического рынка и уровнем бюджетного финансирования.
Преодоление негативного влияния указанных факторов возможно лишь путем обеспечения гарантированных доступности и качества ЛП, которые определяют ее эффективность (рис. 1). Бессмысленно выстраивать систему организации ЛП либо с «недоступным качеством», либо с «некачественной доступностью». В этой связи основной целевой функцией формируемой системы ЛП должно стать приведение потребления ЛС в военном здравоохранении к общественно необходимому уровню.
В течение последних лет медицинская служба ВС осуществляла ряд мероприятий, направленных на совершенствование механизмов обеспечения ЛС, в их числе:
- стабилизация ежегодных объемов централизованных закупок ЛС;
- активация организационно-правовых механизмов оказания «адресной» ЛП;
- отгрузка поставщиками ЛС непосредственно в адрес военно-медицинских учреждений округов (флотов), минуя промежуточные звенья;
- создание и функционирование в Минобороны России системы обеспечения и контроля качества ЛС.
Централизованные закупки для нужд Минобороны России осуществляются, главным образом, по «защищенной» номенклатуре ЛС, в основе которой лежит «Формуляр лекарственных средств медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации». Формирование «защищенной» номенклатуры ЛС гарантирует их закупки в необходимых объемах даже при самых неблагоприятных условиях финансирования военного здравоохранения.
Одной из особенностей ЛП военнослужащим является необходимость предупреждения негативного воздействия специфических факторов военного труда (ионизирующее излучение и др.), а также профилактики и лечения патологических состояний, вызываемых поражающими факторами ядерного и химического оружия. Для этих целей в плановом порядке накапливаются ЛС военного и специального назначения?. В военное время (в условиях вооруженных конфликтов, чрезвычайных ситуаций мирного времени) указанные ЛС выдаются всем военнослужащим и используются ими для оказания медицинской помощи в порядке само- и взаимопомощи или при получении соответствующих команд.
Учитывая высокую медико-социальную значимость ЛП, Главным военно-медицинским управлением Минобороны России (ГВМУ МО РФ) завершается создание ведомственной системы гарантированного обеспечения ЛС прикрепленных контингентов и военных лечебно-профилактических учреждений [1,4]. В рамках формируемого нового облика медицинской службы система организации ЛП в ВС иерархически структурируется и эшелонируется по следующим уровням (рис. 2).
1-й уровень – центр (ГВМУ МО РФ). На этом уровне формируется методология построения и функционирования самой системы ЛП, решается ряд практических задач и осуществляются контрольные функции.
Методология построения и функционирования системы ЛП основывается на общегосударственных принципах бесплатного обеспечения ЛС соответствующих категорий граждан применительно к порядку медицинского обеспечения ВС с учетом специфических условий повседневной и боевой деятельности войск (сил) в мирное и военное время. Научно-методической базой этой деятельности является стандартизация медицинской помощи, а также разработка, внедрение и сопровождение формулярной системы на всех уровнях – от войскового звена медицинской службы до крупного специализированного военного лечебно-профилактического учреждения.
В совершенствовании методологии построения и функционирования системы ЛП важная роль принадлежит мониторингу ее состояния, при котором выявляются и отслеживаются:
- изменения законодательства и порядка нормативного правового регулирования обращения ЛС;
- динамика состояния и направления развития фармацевтического рынка;
тенденции развития механизмов ценообразования на ЛС; - уровень заболеваемости военнослужащих и других категорий граждан, имеющих право на бесплатное обеспечение ЛС по линии Минобороны России.
Практическая сфера деятельности заключается в формировании ГВМУ МО РФ государственного заказа на ЛС путем определения потребности в них на плановый период. Одновременно устанавливается потребность медицинской службы ВС в финансовых средствах для проведения децентрализованных закупок ЛС.
Централизованные поставки ЛС в войска осуществляются в основном по т.н. «защищенной» номенклатуре, в которую входят преимущественно жизненно необходимые и важнейшие ЛС (антибиотики, ЛС военного и специального назначения, медицинские иммунобиологические препараты и т.д.) на основании государственных контрактов (договоров). Для обеспечения полноты и «гибкости» в обеспечении ЛС военных округов (флотов) им ежегодно выделяются денежные средства для проведения децентрализованных закупок ЛС на местах.
Контроль за эффективностью ЛП заключается в проверке (оценке) внешних и внутренних факторов, влияющих на ее организацию, а именно:
- обоснованность ассортиментной политики и ее соответствие уровню и структуре заболеваемости прикрепленных контингентов;
- достоверность информации о потребности военных округов (флотов) в ЛС и денежных средствах на их децентрализованные закупки.
В ходе контрольных мероприятий обязательно активируется механизм «обратных связей» и обеспечивается повышение уровня персональной ответственности должностных лиц за состояние ЛП.
В итоге функция контроля позволяет оценить эффективность ЛП в медицинской службе ВС, а также разрабатывать меры по ее совершенствованию в изменяющихся условиях. 2-й уровень – территориальный. Управленческие функции на этом уровне осуществляются органом военного управления военного округа (флота), в задачи которого входят разработка системы организации ЛП по территориальному принципу и определение базовых военных лечебно-профилактических учреждений в установленных зонах ответственности.
Специфика функционирования системы ЛП на территориальном уровне требует налаживания тесного взаимодействия медицинской службы военного округа (флота) с органами государственной власти субъектов Российской Федерации, а также изучения, анализа и соблюдения целого ряда условий, характерных для территорий, на которых дислоцированы войска округа (силы флота), таких как:
- социально-экономическая, медико-демографическая и эпидемиологическая ситуации;
требования законодательства в сфере здравоохранения; - внутреннее административно-территориальное устройство и финансово-экономическое состояние;
- организационная структура здравоохранения и порядок обращения ЛС, состояние фармацевтического рынка и системы профессиональной медицинской и фармацевтической информации.
Обеспечение ЛС военных лечебно-профилактических учреждений на территориальном уровне осуществляется по планам централизованного снабжения и за счет децентрализованных закупок в пределах лимитов бюджетных ассигнований, выделяемых на эти цели.
Устойчивое функционирование системы ЛП обеспечивается накоплением и содержанием на ее первом и втором уровнях резервов ЛС по ограниченной номенклатуре для решения внезапно возникающих задач*. Например, ЛС из резерва ГВМУ МО РФ были использованы для обеспечения войск, принимавших участие в вооруженном конфликте на территории Южной Осетии по принуждению Грузии к миру в августе 2008 г. [3].
3-й уровень – локальный (военное лечебно-профилактическое учреждение). Важнейшим направлением совершенствования системы обеспечения ЛС прикрепленных контингентов на этом уровне является развитие т.н. «адресной» ЛП, в первую очередь для инвалидов и ветеранов ВОВ, ветеранов боевых действий, а также для «лекарственно зависимых» пациентов (онкологические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.), находящихся на диспансерном динамическом наблюдении (ДДН). Для этих категорий граждан ЛП организуется по принципу «необходимое лекарственное средство для конкретного пациента». Алгоритм оказания «адресной» ЛП показан на рисунке 3.
Реализация указанного алгоритма подразумевает взаимодействие специалистов медицинского и фармацевтического профилей. Главными (ведущими) медицинскими специалистами военных лечебно-профилактических учреждений проводятся мероприятия, которые предусматривают:
- введение персонифицированного учета пациентов, состоящих на ДДН;
- формирование клинико-статистических групп по актуальным нозологиям;
- разработку формулярного перечня (формуляра, списка) ЛС военного лечебно-профилактического учреждения на основе медицинских стандартов (протоколов ведения больных);
- подготовку фармакоэкономических стандартов потребления ЛС по актуальным нозологиям.
На специалистов фармацевтического профиля возлагается:
- определение среднестатистических показателей расхода ЛС на основе фармакоэкономических стандартов потребления;
- расчеты потребности в ЛС и денежных средствах, формирование соответствующих заявок;
прием ЛС, поступающих по планам централизованного снабжения, их учет, обеспечение условий сохранности и качественного состояния; - проведение децентрализованных закупок ЛС, которые не поставляются по планам централизованного снабжения или поставляются в недостаточных количествах.
Опыт показывает, что применение алгоритма «адресной» ЛП обеспечивает защиту прав пациента и способствует рациональному использованию ЛС, а также способствует оптимизации структуры расходования денежных средств [4,5].
Выводы:
1. Повышение эффективности оказания ЛП предусматривает использование на всех уровнях военного здравоохранения единых организационно-методических подходов к управлению процессами обеспечения ЛС прикрепленных контингентов и военных лечебно-профилактических учреждений с учетом социально-экономических, медико-демографических, эпидемиологических и других условий дислокации войск (сил).
2. Построение системы ЛП на общих принципах проектирования и создания социально-экономических систем управления обеспечивает соответствие ее архитектуры формируемому облику медицинской службы ВС и позволяет установить преемственность в распределении функций и полномочий между субъектами обращения ЛС в военном здравоохранении.
Литература:
1. Белевитин А.Б., Мирошниченко Ю.В., Бунин С.А., Горячев А.Б., Красавин К.Д. Концептуальные подходы к построению современной системы медицинского снабжения Вооруженных сил. // Воен.-мед. журн.- 2009.- №9.- С. 4–9.
2. Гущенко В.А., Мирошниченко Ю.В., Горячев А.Б. Актуальные проблемы доступности и качества лекарственной помощи в Вооруженных силах. // Воен.-мед. журн.- 2008.- №4.- С. 47–53.
3. Мирошниченко Ю.В., Беня Ф.М., Горячев А.Б. Опыт медицинского снабжения войск в вооруженном конфликте на территории Южной Осетии. // Воен.-мед. журн.- 2009.- №1.- С. 69–71.
4. Мирошниченко Ю.В., Горячев А.Б., Бунин С.А., Умаров С.З. Методологические основы оптимизации лекарственной помощи в Вооруженных силах. // Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2008.- №3 (23).- С. 147–153.
5. Мирошниченко Ю.В., Горячев А.Б., Полунин С.В. Организация обеспечения лекарственными средствами частей, соединений и объединений в современных условиях. // Воен.-мед. журн.- 2009.- №5.- С. 12–17.
6. Мирошниченко Ю.В., Мацкуляк Д.И., Бунин С.А., Ступников А.В. Регулирование качества и повышения конкурентоспособности отечественных лекарственных средств. // Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2007.- №4 (20).- С. 148–155.
7. Тельнова Е.А. Новому времени – новые стандарты лекарственной помощи. // Фармацевтический вестник. - 2006.- №28 (433).
8. Фисун А.Я., Гущенко В.А., Мирошниченко Ю.В., Горячев А.Б. Правовые, научно-методические и экономические аспекты организации лекарственной помощи в военном здравоохранении. // Воен.-мед. журн.- 2009.- №3.- С. 4-11.
9. Шаппо В.В., Приезжева Е.Г., Фисун А.Я., Бояринцев В.В., Полунин С.В. Основные направления реализации Стратегии социального развития Вооруженных сил Российской Федерации до 2020 г. // Воен.-мед. журн.- 2008.- №6.- С. 4–10.
10. Юргель Н.В., Тельнова Е.А. ДЛО – ОНЛС, «7 нозологий», а что дальше? // Вестник Росздравнадзора.- 2008.- №5.- С. 4–21.
11. Юргель Н.В., Тельнова Е.А. Настоящее и будущее льготного лекарственного обеспечения. / Материалы Всероссийской конференции по вопросам государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий «Фарммедобращение 2007». - М., 2007. - С. 161–167.
* Например, заседание Комиссии по модернизации и технологическому развитию экономики России под руководством Президента Российской Федерации Д.А.Медведева (г. Покров, 31 августа 2009 г.), статья Президента Российской Федерации Д.А. Медведева «Россия – вперед!» (ист.: официальный сайт Президента Российской Федерации - http://www.kremlin.ru); совещания под руководством Председателя Правительства Российской Федерации В.В.Путина по вопросу развития производства медицинских препаратов (г. Курск 19 июня 2008 г.) и «О стратегии развития фармацевтической промышленности» (г. Зеленоград, 9 октября 2009 г.); поручение Правительства Российской Федерации от 6 марта 2008 г. № ВЗ-П12-1366 о разработке стратегии развития отечественной фармацевтической промышленности до 2020 г.
* К ЛС военного назначения относятся препараты, используемые в военное время для оказания медицинской помощи и лечения пораженных ионизирующим излучением и боевыми отравляющими веществами. К ЛС специального назначения относятся жизненно необходимые и важнейшие ЛС, используемые в мирное и военное время для оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных при угрожающих жизни состояниях.
* Накапливаются и содержатся в центрах обеспечения медицинской техникой и имуществом (центральных, окружных, флотских) по номенклатуре, устанавливаемой ГВМУ МО РФ.
Рисунки находятся в прикрепленном файле
