О.Н. ГРИНЧЕНКО, заместитель главного врача по медицинской части КУ «Нижневартовский психоневрологический диспансер»
В статье представлен опыт внедрения системы менеджмента качества в учреждении, соответствующий стандарту ISO 9001-2001. Показаны этапы развития лечебно-профилактического учреждения, основанные на принципах TQM (Total Quality Management), цели и результаты модернизации системы управления, улучшения качества предоставляемых медицинских услуг.
Одним из важнейших прогностических социально-гигиенических критериев здоровья, которое может рассматриваться как конечный результат деятельности всей системы здравоохранения, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является психическое здоровье нации. Психические или психосоциальные расстройства являются причиной одной трети всех случаев обращения к врачу как в развитых, так и в развивающихся странах. По данным ВОЗ, шизофрения поражает почти 1% населения; вероятность развития в течение жизни униполярной депрессии составляет 20% у женщин и 10% у мужчин; число лиц с невротическими расстройствами, а также нарушениями поведения выходит за 15% популяции. Из десяти ведущих причин инвалидности в мире пять – это психические расстройства [3].
В РФ в течение ряда лет действовала программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007--2012 гг.), в которую была включена подпрограмма «Психические расстройства». Аналогичная окружная программа содержит подпрограмму «Неотложные меры по совершенствованию оказания психиатрической и наркологической помощи населению Ханты-Мансийского автономного округа – Югры». Нижневартовский психоневрологический диспансер является одним из активных участников реализации указанной подпрограммы. В связи с этим на разных уровнях управления здравоохранением предъявляются высокие требования как к деятельности учреждения в целом, так и к качеству медицинских услуг, оказываемых диспансером.
Анализ основных экономических показателей за пять лет, проведенный в 2007 г., показал, что в целом при удовлетворительных цифрах ежегодного выполнения плана койко-дней имеется существенный потенциал к развитию, а именно:
- средняя длительность пребывания больных на койке достаточно высока (28,8);
- оборот койки низкий (11,8);
- высок процент повторных госпитализаций пациентов в течение года (45,6%);
- высока частота случаев ухудшения состояния больных на фоне лечения в наркологическом отделении;
- высока частота случаев внезапных остановок дыхания, ухудшения сердечной деятельности и перевод в отделении неотложной наркологической помощи.
По результатам анализа были сделаны выводы о том, что:
- койка в учреждении работает недостаточно эффективно;
- план койко-дней выполняется за счет длительных сроков лечения в стационаре;
- уход и наблюдение за больными со стороны медсестер недостаточны;
- порядок осуществления мониторинга состояния тяжелых больных не отвечает требованиям;
- одной медикаментозной терапии недостаточно для получения качественной ремиссии у пациентов;
- активно не изучается степень удовлетворенности потребителей/пациентов;
- не анализируются отзывы и предложения граждан.
Также по результатам данного анализа на совещании руководителей медицинской организации был проведен SWOT-анализ, сформулированы сильные стороны, возможности, слабые стороны и риски учреждения (табл.).
Перед руководством диспансера стояла задача: при сохранении сильных сторон реализовать потенциальные возможности, ликвидировать слабые стороны.
С целью реализации поставленных задач руководством было принято решение:
1. Разработать и внедрять СМК, отвечающую требованиям стандарта ИСО 9001-2001.
2. Для улучшения качества ухода и наблюдения за больными провести реформу сестринского дела.
3. Для повышения качества ремиссии психических и наркологических расстройств внедрить в учреждении биопсихосоциальную модель терапии.
4. Изучить степень удовлетворенности потребителей.
Рассмотрим далее, как эти положения были реализованы на практике.
Разработка и внедрение СМК, отвечающей требованиям стандарта ИСО 9001-2001.
При разработке и внедрении СМК была проведена следующая работа:
1. Сформулированы и приняты миссия и основные принципы деятельности учреждения.
2. Документированы и внедрены:
- руководство по качеству;
- 10 документированных методик;
- 3 паспорта процессов (Паспорт процесса лечения наркологических заболеваний, Паспорт процесса лечения психических расстройств и Паспорт процесса оказания лабораторных услуг);
- 15 Положений о подразделениях;
- актуализированы 103 должностные инструкции;
- 6 внутренних стандартов:
- Стандарт (модель) требования к одежде и правилам поведения персонала казенного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа -- Югры «Нижневартовский психоневрологический диспансер»;
- Стандарт (модель описания) оформления медицинской карты (истории болезни) стационарного больного казенного учреждения «Нижневартовский психоневрологический диспансер»;
- Стандарт (модель описания) ведения медицинской карты амбулаторного больного казенного учреждения «Нижневартовский психоневрологический диспансер»;
- Стандарт (модель описания) отказов в госпитализации в стационар казенного учреждения «Нижневартовский психоневрологический диспансер»;
- Стандарт (модель описания) оформления истории болезни в дневном стационаре казенного учреждения «Нижневартовский психоневрологический диспансер»;
- Стандарт (модель действия) работы медицинского регистратора регистратуры поликлинического отделения казенного учреждения «Нижневартовский психоневрологический диспансер»;
- 10 рабочих инструкций;
- 2 регламента:
-Регламент согласования договоров учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Нижневартовский психоневрологический».
-Регламент согласования и утверждения заявок структурных подразделений бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа -- Югры «Нижневартовский психоневрологический диспансер».
3. Утверждены формы журналов, обязательных для ведения, бланков, место и сроки их хранения, список сокращений и аббревиатур, допустимых в первичной медицинской документации.
4. С 2009 г. было обучено более 80 человек вопросам разработки и внедрения СМК.
Известно, что нередко нововведения проходят через преодоление сопротивления со стороны персонала. Для преодоления инертности сотрудников от руководства всех уровней требовалось:
- обеспечить вовлечение всего персонала в процесс управления качеством лечебно-диагностического процесса;
- придать персоналу уверенность в полезности и необходимости нововведений;
- сформировать у персонала мотивацию на улучшение качества оказываемой медицинской помощи на всех ее этапах [5].
Для выполнения этих задач были приняты соответствующие управленческие решения, определены ответственность и полномочия должностных лиц.
С внедрением СМК, отвечающей требованиям ИСО 9001:2008, руководителям среднего звена была представлена возможность участвовать в деятельности по совершенствованию процессов. Например, по инициативе руководителя клинико-диагностической лаборатории была закуплена и внедрена компьютерная программа для автоматизации процесса идентификации проб биологических материалов и, таким образом, полностью исключен человеческий фактор при выполнении этого вида работ.
Проведенный нами SWOT-анализ показал, что главный риск, на который учреждение не может оказать влияние, -- это актуализация ряда нормативных правовых актов, регулирующих деятельность учреждений в области оказания медицинской помощи при наркологических и психиатрических расстройствах. Чтобы в полном объеме выполнять законодательные, нормативные требования к медицинским услугам, оказываемым в учреждении, необходимо постоянно находиться в курсе всех изменений в законодательстве. С этой целью в учреждении стала использоваться справочно-правовая система «Гарант», которая еженедельно обновляется. В локальной компьютерной сети была создана защищенная от несанкционированного доступа папка «Нормативная база», где размещены федеральные законы и другие нормативные правовые акты в области здравоохранения, систематизированные по отдельным направлениям деятельности. Документы, хранящиеся в этих папках, находятся на контроле в системе «Гарант», и все вносимые в них изменения отображаются при обновлении системы. Каждый сотрудник имеет постоянный доступ к локальной сети и начинает свой рабочий день с ее обзора.
Таким образом, в учреждении полностью исключен оборот нормативных правовых актов на бумажных носителях, регламентирующих оказание профильной медицинской помощи, а нормативная база актуализируется практически в автоматическом режиме.
Кроме того, все вновь принятые нормативные акты и изменения в действующие документы доводятся до персонала юрисконсультом учреждения на утренних врачебных конференциях.
По инициативе руководителей подразделений вся документация СМК и локальные нормативно-распорядительные акты также стали размещаться в локальной компьютерной сети.
Проведение реформы сестринского дела с целью улучшения качества ухода и наблюдения за больными
С целью максимального высвобождения медицинских сестер от несвойственной работы (сопровождение пациентов на процедуры, консультации и при необходимости, их транспортировка) и расширения их полномочий (самостоятельная оценка состояния, определение потребностей пациента, выделение наиболее важных проблем и определение путей их решения, осуществление контроля над выполнением намеченных планов обследования и лечения [4, 6, 7]) были выделены следующие функциональные единицы:
- медицинская сестра-координатор;
- медицинская сестра-консультант;
- медицинская сестра информационного поста;
- старшая медицинская сестра дежурной смены;
- медсестра-координатор приемного покоя.
С введением должности медицинской сестры информационного поста повысились культура и качество обслуживания посетителей, навещающих больных родственников.
Внедрение СМК и реализация сестринской реформы обеспечили вовлечение всего персонала учреждения в деятельность по претворению в жизнь политики и стратегии учреждения в области качества. В результате нам удалось выстроить многоуровневый контроль над организацией и осуществлением лечебно-диагностического процесса:
- во всех дежурных сменах подразделений назначены старшие медсестры смен, которые расставляют дежурный персонал, руководят выполнением лечебно-диагностических мероприятий, входящих в их компетенцию;
- требования младшего персонала при приеме и сдаче смен стали более высокими;
- сестры-хозяйки контролируют качество санитарной обработки отделений, качество ухода за пациентами, приема и передач смен санитарками;
- медсестра-координатор отделения ежедневно делает сестринский обход, участвует в обходах, проводимых заведующим отделением, заместителем главного врача по медицинской части;
- старшие медсестры отделений ежедневно делают обход отделений, оценивают санитарное состояние отделения и качество выполнение процедур медсестрами, по результатам которого на каждую медсестру заполняют экспертную карту, где по 5-балльной шкале оценивают ее работу, начиная от внешнего вида до качества выполняемых ею процедур;
- во время ежедневных обходов заведующие отделениями также оценивают санитарное состояние отделения, качество наблюдения и ухода за больными, особенно тяжелыми;
- заведующие отделениями контролируют ход лечебно-диагностического процесса для каждого больного по первичным медицинским документам (историям болезни, амбулаторным картам) как на протяжении процесса, так и по его окончании;
- главная медицинская сестра и заместитель по хозяйственным вопросам два раза в месяц по всем отделениям проводят хозяйственные обходы, при которых оценивают качество соблюдения санитарно-эпидемиологического режима, санитарное состояние отделений, выполнение определенных противоэпидемических мероприятий, техническое состояние инвентаря, помещений и т. д.;
- инженер по охране труда на своих еженедельных обходах проверяет соблюдение правил техники безопасности персоналом;
- начальник отдела кадров контролирует выполнение внутриотделенческих планов обучения персонала;
- заместитель главного врача по медицинской части осматривает всех тяжелых больных, два раза в месяц проводит клинические обходы, оценивает состояние пациентов, эффективность проводимой терапии и при необходимости также дает рекомендации лечащим врачам по коррекции процесса обследования и лечения;
- аудиторская группа во главе с представителем высшего руководства по качеству проводит внутренний аудит согласно графику и оценивает соответствие СМК и лечебно-диагностического процесса установленным требованиям стандарта ИСО 9001-2008, федеральных стандартов оказания психиатрической, наркологической помощи и внутренних стандартов учреждения.
Во время перечисленных обходов должностные лица также интересуются мнением персонала о внесении в работу возможных или необходимых изменений, способствующих улучшению качества лечебно-диагностического процесса.
Внедрение в учреждении биопсихосоциальной модели лечения с целью улучшения качества ремиссии
Анализ причин повторных госпитализаций в течение года свидетельствовал о низкой эффективности использования медикаментозной терапии в качестве единственного метода лечения. Зачастую пациент после выписки из стационара возвращается в обстановку, где окружающие, прежде всего члены семьи, не понимают, что он тяжело болен, предъявляя к нему требования как к здоровому человеку. Все это порождает конфликт, в центре которого находится больной. Это, в свою очередь, приводит к обострению, декомпенсации и в конечном счете к повторной госпитализации больного в стационар. Выход из создавшейся ситуации руководство видело в переходе на прогрессивную модель оказания специализированной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, и с 2009 г. в учреждении был взят курс на внедрение биопсихосоциального подхода к лечению этих больных.
Мировой опыт показывает, что биопсихосоциальная терапия и реабилитация улучшают клинические и социальные показатели потребителей специализированной медицинской помощи, повышают их комплаентность и формируют ответственность за свое здоровье, способствуют раннему распознаванию признаков начинающегося обострения, купированию остаточной психосоматической симптоматики пациентов, а также улучшению их социально-правовой грамотности [2].
Другими словами, лечение данной категории больных должно быть комплексным и включать в себя, кроме медикаментозной терапии, психологическую и социальную поддержку не только самих больных, но и их окружения [1]. Такой подход требовал перехода на работу полипрофессиональными бригадами, в состав которых входит врач-специалист (психиатр или психиатр-нарколог), клинический (медицинский) психолог, специалист по социальной работе, а также иные специалисты, необходимые для лечения и социальной адаптации пациентов.
Программа поэтапного внедрения модели биопсихосоциальной терапии была разработана при участии Сибирского медицинского университета (Томск) и Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Для ее реализации в штатное расписание учреждения дополнительно введены 3 клинических психолога и 2 специалиста по социальной работе.
Для совершенствования работы полипрофессиональных бригад был налажен обмен опытом работы с Московской психиатрической больницей №10, одним из лидеров в области психосоциальной реабилитации в стране.
Анализ результатов внедрения биопсихосоциальной модели лечения в учреждении показал, что процент регоспитализаций в 2012 г. по сравнению с 2011 г. снизился с 25 до 11,5%, что, на наш взгляд, является одним из объективных показателей эффективности постоянного совершенствования деятельности учреждения на основе системы менеджмента качества.
Изучение степени удовлетворенности потребителей
Изучение степени удовлетворенности потребителей проводится посредством анкетирования. Представителем высшего руководства по качеству разработана анкета, содержащая 14 вопросов, объединенных в 4 блока, а также раздел для высказываний респондентами своих пожеланий. Анкетирование проводится специалистами по социальной работе среди пациентов и их родственников. Респондентами оценивается важность определенного параметра и его исполнение учреждением по 5-балльной системе. Ежемесячно данные анкет вносятся в компьютер, цифровые значения обрабатываются программой и вычисляется коэффициент удовлетворенности потребителя/пациента. Целевые показатели коэффициента удовлетворенности определены в коридоре 4,5–5,0 балла. На основе расчета коэффициента удовлетворенности пациентов заведующие отделениями анализируют полученные результаты. При оценке удовлетворенности равной или ниже 4,5 балла проводится дополнительный опрос с целью установления причин столь низких показателей.
Приведем несколько примеров. Несмотря на то что итоговый коэффициент удовлетворенности потребителей/пациентов стационарной помощью за 2010 г. достигал запланированных значений, установленных ранее на основе мониторинга степени значимости по мнению пациентов, при детализированном анализе выяснилось, что коэффициент удовлетворенности качеством пищи ниже, чем нижняя граница установленного коридора (4,16 балла – 83,2% при важности для пациентов 4,91). Путем дополнительного анкетирования было установлено, что меню в стационаре, по мнению пациентов, несколько однообразно, ассортимент блюд ограничен.
Были проведены корректирующие мероприятия: совместно с поставщиком услуг разработан порядок формирования меню, периодичность смены блюд; с исполнителем договора на организацию питания для пациентов заключено соглашение о расширении ассортимента свежих овощей и фруктов. В результате проведенных мероприятий коэффициент удовлетворенности больных качеством питания к концу 2011 г. повысился и достиг 4,87 балла (97,4%).
Удовлетворенность качеством амбулаторно-поликлинической помощи по результатам 2010 г. составила всего 3,9 (78%). Детализированный анализ показал, что это связано:
- с неудовлетворенностью системой записи на прием (3,62 балла -- 76,6% при важности 4,65);
- наличием очереди на прием к специалистам (3,83 балла -- 76,6% при важности 4,71).
Особое внимание заслуживал критерий «запись по телефону», поскольку важность этой услуги потребители/пациенты оценивали намного выше, чем другие, т. к. запись через терминал и через регистратуру сопряжены с дополнительным посещением поликлиники. При дополнительном анкетировании было установлено, что в связи с большим потоком звонков линия связи с регистратурой часто занята. Корректирующие мероприятия включали в себя организацию записи к специалистам через Интернет, после чего коэффициент удовлетворенности системой записи к врачу достиг 4,65 балла (93%).
Реконструкция помещений в 2011 г. и выделение дополнительного кабинета позволили ликвидировать очереди в кабинеты к специалистам при прохождении предварительных и периодических медицинских осмотров, в результате чего удовлетворенность пациентов доступностью этой медицинской услуги за I полугодие 2012 г. достигла 93,8%.
Нижневартовский психоневрологический диспансер в своей деятельности постоянно изучает потребности и ожидания потребителей/пациентов через каналы обмена информацией. Активный опрос пациентов с целью установления их ожиданий, как правило, проводится накануне намечающихся изменений. Вся полученная в результате обратной связи информация анализируется руководством учреждения, планируются мероприятия, реализация которых в 2009–2012 гг. позволила непрерывно улучшать качество оказываемых услуг.
Приведем несколько примеров.
- Накануне ремонта в психиатрическом отделении был проведен опрос пациентов и их родственников с целью выявления их мнения о колере стен в отделении, необходимой и удобной для пациентов мебели.
- С учетом пожеланий потребителей и влияния цветовой гаммы на психическое здоровье человека руководством было сформулировано техническое задание для подрядчика. При закупке спецодежды сотрудникам также были учтены пожелания пациентов, выраженные в ответах на вопрос: «В форме какого цвета Вы хотели бы видеть медперсонал?».
- С учетом пожеланий посетителей – родственников пациентов во всех холлах ожиданий стационарных подразделений были установлены плазменные телевизоры для демонстрации видеофильмов, сопровождающихся успокаивающей музыкой, рекламных роликов, посвященных пропаганде здорового образа жизни, кулеры для питьевой воды.
- В приемном отделении создан круглосуточно функционирующий стол справок, а в отделениях учреждения -- информационные сестринские посты.
- Для сокращения временных затрат пациентов на прохождение психологического тестирования при проведении медицинских осмотров в поликлиническом отделении были установлены 2 информационных терминала.
- С учетом пожеланий пациентов были организованы постоянные посещения городских музеев, посещения детьми с психическими отклонениями кукольного театра «Барабашка» и т. д.
В диспансере внедрена система работы с обращениями граждан, в том числе через интернет-сайт учреждения. Обращения централизованно регистрируются, передаются исполнителю для подготовки ответа. Заместитель главного врача по организационно-методической работе один раз в квартал анализирует все обращения, выявляет имеющиеся в них закономерности и тенденции. Соответствующая информация доводится до сведения руководителей всех уровней на общебольничном аппаратном совещании.
В учреждении внедрено в практику анкетирование медицинского персонала, которое позволяет определить отношение сотрудников к сложившему микроклимату в подразделениях, удовлетворенность условиями труда, зарплатой, взаимодействием с коллегами и т. д. Например, в результате такого анкетирования был принят ряд кадровых решений в отношении руководства отделения, закуплены холодильники для хранения лекарственных средств.
В результате проведенных работ Нижневартовский психоневрологический диспансер одним из первых учреждений здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в апреле 2009 г. сертифицировал систему менеджмента качества, отвечающую требованиям российского стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2008 и международного стандарта ISO 9001-2008.
По решению руководства в 2010 г. была разработана и внедрена система экологического менеджмента в соответствии с ГОСТ Р ИСО 14001-2007 «Системы экологического менеджмента. Требования и руководство по применению» и система управления охраной труда в организации в соответствии с ГОСТ 12.0.007-2009 «Система управления охраной труда в организации». Были определены экологические аспекты деятельности и способы управления, разработано и внедрено руководство по экологическому менеджменту, разработана политика в области охраны труда, идентифицированы опасности, внедрена процедура оценки рисков и управления рисками. Разработка и внедрение экологического менеджмента и управления охраной труда позволили сертифицировать интегрированную систему менеджмента качества в апреле 2012 г.
В результате проведения эффективной стратегической политики в настоящее время Нижневартовский психоневрологический диспансер является в регионе ведущим учреждением психоневрологического профиля европейского уровня. В 2008 и 2009 гг. он стал дипломантом, а в 2010 и 2011гг. -- лауреатом конкурса «100 лучших товаров России» в номинации «Услуги по реабилитационно-восстановительному лечению, психотерапевтической помощи».
В 2010 и 2011 гг. диспансер участвовал во Всероссийском конкурсе среди профессиональных и общественных организаций «За подвижничество в области душевного здоровья» им. академика РАМН Т.Б. Дмитриевой и награжден дипломами II и III степени, а в 2012 г. учреждение удостоено диплома I степени в номинации «Психореабилитация» за планомерное внедрение системы менеджмента качества в психиатрической службе.
В 2011 г. диспансер награжден золотой медалью и стал лауреатом межрегионального этапа Международного конкурса «Лучшие товары и услуги» Евразии «ГЕММА» за высокое качество оказываемых медицинских услуг в сфере профилактики, диагностики, лечении и реабилитации психических и наркологических заболеваний.
В 2012 г. диспансер принял участие во Всероссийском конкурсе по присуждению премии Правительства РФ в области качества и успешно прошел два этапа.
Таким образом, опыт внедрения и функционирования интегрированной системы менеджмента, отвечающей требованиям международных стандартов, в Нижневартовском психоневрологическом диспансере показывает, что динамично развивающаяся система управления является надежным инструментом, способствующим постоянному улучшению качества предоставляемых медицинских услуг, обеспечивающим успешность деятельности учреждения.
Литература
1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М., 2004. С. 36–53.
2. Дмитриева Т.Б., Краснов В.Н., Незнанов Н.Г. и др. Психиатрия. Национальное руководство. М., 2009. С. 469–479.
3. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. ВОЗ. 2001. С. 215.
4. Иванова О.В. Перспективы совершенствования и развития сестринского дела в Пермском крае // Главная медицинская сестра. 2010. №3. С. 18–22.
5. Лапидус В.А., Титов Р.А. О мотивации, вовлечении, лидерстве, менеджменте. 2005. С. 7–107, 137–171.
6. Материалы совместного заседания рабочей группы профильной комиссии Экспертного совета Минздравсоцразвития России по управлению сестринской деятельности и Президиума Совета директоров средних специальных медицинских и фармацевтических образовательных учреждений // Главная медицинская сестра. 2010. №2. С. 7–11.
7. Резолюция I Форума детских медицинских сестер России // Главная медицинская сестра. 2011. №4. С. 9–12.
Таблица - в приложении
