В.В. ДОЛГИХ 1, д.м.н., профессор, главный врач, А.В. ВЛАСЕНКО 1, к.м.н., заведующая отделением физиотерапии, ЛФК и массажа, Н.П. ЛЕДЯЕВА 2, руководитель, Л.В. РЫЧКОВА 1, д.м.н., заместитель главного врача по лечебной работе, И.Н. ЛАПТЕВА 2, заместитель руководителя
1ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Иркутск
2Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области
Реабилитация детей с детским церебральным параличом является в настоящее время актуальной проблемой. Использование высоких технологий позволит минимизировать двигательный дефект и достигнуть максимальной социальной адаптации данной когорты пациентов в обществе в рамках государственной программы «Доступная среда».
Частота встречаемости детей с детским церебральным параличом (ДЦП), несмотря на прогрессивное развитие научного подхода в медицине, остается в России, по данным отечественных эпидемиологов (Куренков А.Л. с соавт., 2013), величиной постоянной и составляет 2,2--3,3 на 1 000 детей [2--5]. По определению Л.О. Бадаляна, под термином детский церебральный паралич понимают группу синдромов, возникших вследствие повреждений мозга во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах, характерной особенностью которых является нарушение моторного развития ребенка, обусловленное прежде всего аномальным распределением мышечного тонуса и нарушением координации движений. Понятно, что чем раньше будет поставлен диагноз и назначено лечение, тем больше вероятность минимизировать двигательный дефект и достигнуть наилучшего результата, т. к. компенсаторные возможности нервной системы у детей раннего возраста очень велики. Однако следует помнить, что детский церебральный паралич -- это заболевание с хроническим проградиентным течением, требующим длительного персонифицированного подхода. Главным условием успешного лечения является его периодичность, этапность и комплексный подход. Эти условия достигаются благодаря медицинской реабилитации, цель которой -- развить физические и психические функции детей до оптимального уровня. А оптимальный уровень для каждого отдельного ребенка с ДЦП разный и зависит от агрессивного разрушающего воздействия на нервную систему в перинатальном периоде. Для одного -- это почти полное восстановление движения, а для другого -- облегчение ухода.
Нормативным документом для оказания высокотехнологичной помощи пациентам с ДЦП является приказ Минздрава России от 29.12.2012 №1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи», раздел 12.00.008, в котором определена поликомпонентная терапия тяжелых двигательных нарушений при спастических формах детского церебрального паралича с применением методов физиотерапии, кинезотерапии и механотерапии и/или ботулинотерапии. Ботулинотерапия проводится согласно методическим рекомендациям по стандартизированному протоколу (Куренков А.Л., Носко А.С., Клочкова О.А., Намазова-Баранова Л.С. и др., 2014) [3]. При расчете дозы принимаются во внимание масса тела больного и размеры мышц, в которые планируется вводить препарат [7]. Через 24--72 ч после введения препарата развивается нарушение нервно-мышечной передачи, проявляющееся снижением тонуса мышц, в которые проводились инъекции [6]. По истечении 4 мес. после лечения препаратом его терапевтическое воздействие ослабевает, что приводит к постепенному увеличению мышечного тонуса. Поэтому только сочетание лечения препаратом с методами кинезотерапии, физиотерапии, консервативной ортопедической коррекции и психолого-педагогического воздействия могут привести к успешности проводимой реабилитации [1, 8, 9].
В клинике ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (далее -- НЦ ПЗСРЧ СО РАМН) реабилитацией детей с двигательными нарушениями занимаются уже более 20 лет, а в последние три года особое внимание уделяется оказанию высокотехнологичной медицинской помощи детям со спастическими формами ДЦП с использованием аппаратов для роботизированной биомеханики (система KOBS с биологической обратной связью) и активной и пассивной механотерапии (MOTOmed gracile). На базе системы KOBS реализована технология оценки функций равновесия, координации движений пациента и коррекция выявленных нарушений. Параметры тренировок задаются индивидуально, создается база данных на каждого пациента, что позволяет оценить результаты проводимых реабилитационных мероприятий. После курса из 7--10 процедур отмечается улучшение равновесия, координации движений, что позволяет пациентам стимулировать проприоцептивную чувствительность (мышечное чувство) и увеличивает способность к самостоятельной ходьбе. Методы физиотерапии направлены на расслабление мышечных групп с повышенным тонусом и стимуляцию гипотоничных мышц (аппарат «Лимфавижин» и амплипульстерапия), а также улучшения кровообращения и метаболических процессов в центральной нервной системе.
На базе клиники НЦ ПЗСРЧ СО РАМН было проведено комплексное лечение 50 детей с двигательными нарушениями, включающее сегментарное электростимулирующее воздействие, осуществляемое специфическими селективными токами с помощью аппарата «Лимфавижин» с рефлекторно-нагрузочным устройством «Гравитон» и аппарата роботизированной биомеханики (система KOBS или MOTOmed gracile в зависимости от возраста). Исследование на пациентах выполнено неинвазивным методом с информированного согласия родителей, что соответствовало этическим нормам Хельсинской декларации (2000). Цель исследования: выработать наиболее рациональную схему реабилитации для детей с ДЦП. Условиями включения детей в опытную группу (группа I) были возможность сидения, вертикализации, ходьбы, а также движения рук, речь, наличие контрактур и деформаций суставов. Критериями эффективности служили улучшение двигательных навыков, снижение мышечного тонуса, увеличение мышечной силы. Для этого использовался метод оценки мышечной силы по шкале Комитета медицинских исследований (Medical research council scale, R. Van der Ploeg, 1984) и метод оценки мышечного тонуса по модифицированной шкале спастичности Ашворта (Modified Ashworth scale of muscle spasticity, R. Bohannon, V. Smith, 1987; D. Wade, 1992) [7, 8]. Полученные результаты сравнивались с контрольной группой (группа II), сопоставимой по количеству детей, их полу, возрасту, длительности заболевания. Больные обеих групп получали равноценную лекарственную терапию, но различную схему немедикаментозной реабилитации. Так, пациенты контрольной группы в качестве немедикаментозной коррекции получали курс амплипульстерапии на сегментарную зону и занятия лечебной физкультурой. Для проведения статистической обработки фактического материала использовали пакеты прикладных программ «Statistica 6.0». Данные представляли в виде среднего арифметического значения (М), ошибки средней (m), а также в процентах. Для определения значимости отличий применялся критерий Манна-Уитни, Вилкоксона. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Наибольшая эффективность отмечалась в I группе детей (табл. 1, 2, 3). Как видно из таблицы 2, достоверное нарастание мышечной силы за счет снижения спастичности пораженных мышц отмечалось в I группе детей по сравнению с контрольной (табл. 2). Как следствие, улучшение качества жизни пациентов в I группе (по результатам анкетирования родителей) за счет формирования новых двигательных навыков (табл. 3). Так, у 38 детей (76,0%) отмечалось улучшение двигательной функции, снижение мышечного тонуса, увеличение мышечной силы, коррекция позы и положения частей тела относительно друг друга, увеличение объема активных движений в пораженных суставах, улучшение равновесия и ориентировки в пространстве. Для закрепления полученных результатов пациентам рекомендовано проходить 2--3 реабилитационных курса в год.
К сожалению, до настоящего времени отсутствует единый радикальный способ лечения детей с двигательными нарушениями, поэтому проблема реабилитации данных пациентов остается актуальной. Таким образом, применение высоких технологий реабилитации улучшает двигательную активность детей с ДЦП за счет устранения патологической афферентации с проприорецепторов мышечно-связочного аппарата и, следовательно, качественно изменяет функцию мозга и, прежде всего, его моторные зоны. Кроме того, активное использование высоких технологий позволит максимально минимизировать двигательный дефект и достичь оптимальной социальной адаптации данных пациентов.
ИСТОЧНИКИ
1. Калинина Л.В., Сологубов Е.Г., Дутикова Е.М., Орлова О.Р., Лузинович В.М. Применение препарата Ботокс в комплексном лечении детского церебрального паралича. Неврологический журнал, 2001, 6 (5): 38-40.
2. Куренков А.Л., Носко А.С., Клочкова О.А., Намазова-Баранова Л.С. [и др.] Методы оценки двигательного развития ребенка со спастическими формами ДЦП при выборе мышц-мишеней для инъекций препарата ботулинического токсина типа А. Метод. руководство для врачей. М., 2014.
3. Куренков А.Л., Бургасова Б.И., Кузенкова Л.М., Намазова-Баранова Л.С. Что такое ДЦП диалог врача с пациентом. М., 2013.
4. Лильин Е.Т., Доскин В.А. Детская реабилиталогия. М., 1997.
5. Современные технологии реабилитации в педиатрии. Под ред. Е.Т. Лильина. М.: ЛО Московия, 2003. Т. 2.
6. Лильин Е.Т. Использование препаратов ботулотоксина А в комплексной реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: Пособие для врачей. М., 2006. С. 70.
7. Koman LA, Ferrari E, Mubarak S. Botulinum toxin type A (BTA) in treatment of lower limb spasticity associated with cerebral palsy. Dev. Med. Child. Neurol., 1996, 37: 19-20.
8. Schroeder AS et al. Botulinum Toxin Treatment of Children with Cerebral Palsy – a Short Review of Different injection Techniques. Neurotoxity Research, 2006, 9 (2, 3): 189-196.
9. Ubhi T et al. Randomised double blind placebo controlled trial of the effect of botulinum toxin on walking in cerebral palsy. URL: www.archidschild.com.
1ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Иркутск
2Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области
Реабилитация детей с детским церебральным параличом является в настоящее время актуальной проблемой. Использование высоких технологий позволит минимизировать двигательный дефект и достигнуть максимальной социальной адаптации данной когорты пациентов в обществе в рамках государственной программы «Доступная среда».
Частота встречаемости детей с детским церебральным параличом (ДЦП), несмотря на прогрессивное развитие научного подхода в медицине, остается в России, по данным отечественных эпидемиологов (Куренков А.Л. с соавт., 2013), величиной постоянной и составляет 2,2--3,3 на 1 000 детей [2--5]. По определению Л.О. Бадаляна, под термином детский церебральный паралич понимают группу синдромов, возникших вследствие повреждений мозга во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах, характерной особенностью которых является нарушение моторного развития ребенка, обусловленное прежде всего аномальным распределением мышечного тонуса и нарушением координации движений. Понятно, что чем раньше будет поставлен диагноз и назначено лечение, тем больше вероятность минимизировать двигательный дефект и достигнуть наилучшего результата, т. к. компенсаторные возможности нервной системы у детей раннего возраста очень велики. Однако следует помнить, что детский церебральный паралич -- это заболевание с хроническим проградиентным течением, требующим длительного персонифицированного подхода. Главным условием успешного лечения является его периодичность, этапность и комплексный подход. Эти условия достигаются благодаря медицинской реабилитации, цель которой -- развить физические и психические функции детей до оптимального уровня. А оптимальный уровень для каждого отдельного ребенка с ДЦП разный и зависит от агрессивного разрушающего воздействия на нервную систему в перинатальном периоде. Для одного -- это почти полное восстановление движения, а для другого -- облегчение ухода.
Нормативным документом для оказания высокотехнологичной помощи пациентам с ДЦП является приказ Минздрава России от 29.12.2012 №1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи», раздел 12.00.008, в котором определена поликомпонентная терапия тяжелых двигательных нарушений при спастических формах детского церебрального паралича с применением методов физиотерапии, кинезотерапии и механотерапии и/или ботулинотерапии. Ботулинотерапия проводится согласно методическим рекомендациям по стандартизированному протоколу (Куренков А.Л., Носко А.С., Клочкова О.А., Намазова-Баранова Л.С. и др., 2014) [3]. При расчете дозы принимаются во внимание масса тела больного и размеры мышц, в которые планируется вводить препарат [7]. Через 24--72 ч после введения препарата развивается нарушение нервно-мышечной передачи, проявляющееся снижением тонуса мышц, в которые проводились инъекции [6]. По истечении 4 мес. после лечения препаратом его терапевтическое воздействие ослабевает, что приводит к постепенному увеличению мышечного тонуса. Поэтому только сочетание лечения препаратом с методами кинезотерапии, физиотерапии, консервативной ортопедической коррекции и психолого-педагогического воздействия могут привести к успешности проводимой реабилитации [1, 8, 9].
В клинике ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (далее -- НЦ ПЗСРЧ СО РАМН) реабилитацией детей с двигательными нарушениями занимаются уже более 20 лет, а в последние три года особое внимание уделяется оказанию высокотехнологичной медицинской помощи детям со спастическими формами ДЦП с использованием аппаратов для роботизированной биомеханики (система KOBS с биологической обратной связью) и активной и пассивной механотерапии (MOTOmed gracile). На базе системы KOBS реализована технология оценки функций равновесия, координации движений пациента и коррекция выявленных нарушений. Параметры тренировок задаются индивидуально, создается база данных на каждого пациента, что позволяет оценить результаты проводимых реабилитационных мероприятий. После курса из 7--10 процедур отмечается улучшение равновесия, координации движений, что позволяет пациентам стимулировать проприоцептивную чувствительность (мышечное чувство) и увеличивает способность к самостоятельной ходьбе. Методы физиотерапии направлены на расслабление мышечных групп с повышенным тонусом и стимуляцию гипотоничных мышц (аппарат «Лимфавижин» и амплипульстерапия), а также улучшения кровообращения и метаболических процессов в центральной нервной системе.
На базе клиники НЦ ПЗСРЧ СО РАМН было проведено комплексное лечение 50 детей с двигательными нарушениями, включающее сегментарное электростимулирующее воздействие, осуществляемое специфическими селективными токами с помощью аппарата «Лимфавижин» с рефлекторно-нагрузочным устройством «Гравитон» и аппарата роботизированной биомеханики (система KOBS или MOTOmed gracile в зависимости от возраста). Исследование на пациентах выполнено неинвазивным методом с информированного согласия родителей, что соответствовало этическим нормам Хельсинской декларации (2000). Цель исследования: выработать наиболее рациональную схему реабилитации для детей с ДЦП. Условиями включения детей в опытную группу (группа I) были возможность сидения, вертикализации, ходьбы, а также движения рук, речь, наличие контрактур и деформаций суставов. Критериями эффективности служили улучшение двигательных навыков, снижение мышечного тонуса, увеличение мышечной силы. Для этого использовался метод оценки мышечной силы по шкале Комитета медицинских исследований (Medical research council scale, R. Van der Ploeg, 1984) и метод оценки мышечного тонуса по модифицированной шкале спастичности Ашворта (Modified Ashworth scale of muscle spasticity, R. Bohannon, V. Smith, 1987; D. Wade, 1992) [7, 8]. Полученные результаты сравнивались с контрольной группой (группа II), сопоставимой по количеству детей, их полу, возрасту, длительности заболевания. Больные обеих групп получали равноценную лекарственную терапию, но различную схему немедикаментозной реабилитации. Так, пациенты контрольной группы в качестве немедикаментозной коррекции получали курс амплипульстерапии на сегментарную зону и занятия лечебной физкультурой. Для проведения статистической обработки фактического материала использовали пакеты прикладных программ «Statistica 6.0». Данные представляли в виде среднего арифметического значения (М), ошибки средней (m), а также в процентах. Для определения значимости отличий применялся критерий Манна-Уитни, Вилкоксона. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Наибольшая эффективность отмечалась в I группе детей (табл. 1, 2, 3). Как видно из таблицы 2, достоверное нарастание мышечной силы за счет снижения спастичности пораженных мышц отмечалось в I группе детей по сравнению с контрольной (табл. 2). Как следствие, улучшение качества жизни пациентов в I группе (по результатам анкетирования родителей) за счет формирования новых двигательных навыков (табл. 3). Так, у 38 детей (76,0%) отмечалось улучшение двигательной функции, снижение мышечного тонуса, увеличение мышечной силы, коррекция позы и положения частей тела относительно друг друга, увеличение объема активных движений в пораженных суставах, улучшение равновесия и ориентировки в пространстве. Для закрепления полученных результатов пациентам рекомендовано проходить 2--3 реабилитационных курса в год.
К сожалению, до настоящего времени отсутствует единый радикальный способ лечения детей с двигательными нарушениями, поэтому проблема реабилитации данных пациентов остается актуальной. Таким образом, применение высоких технологий реабилитации улучшает двигательную активность детей с ДЦП за счет устранения патологической афферентации с проприорецепторов мышечно-связочного аппарата и, следовательно, качественно изменяет функцию мозга и, прежде всего, его моторные зоны. Кроме того, активное использование высоких технологий позволит максимально минимизировать двигательный дефект и достичь оптимальной социальной адаптации данных пациентов.
ИСТОЧНИКИ
1. Калинина Л.В., Сологубов Е.Г., Дутикова Е.М., Орлова О.Р., Лузинович В.М. Применение препарата Ботокс в комплексном лечении детского церебрального паралича. Неврологический журнал, 2001, 6 (5): 38-40.
2. Куренков А.Л., Носко А.С., Клочкова О.А., Намазова-Баранова Л.С. [и др.] Методы оценки двигательного развития ребенка со спастическими формами ДЦП при выборе мышц-мишеней для инъекций препарата ботулинического токсина типа А. Метод. руководство для врачей. М., 2014.
3. Куренков А.Л., Бургасова Б.И., Кузенкова Л.М., Намазова-Баранова Л.С. Что такое ДЦП диалог врача с пациентом. М., 2013.
4. Лильин Е.Т., Доскин В.А. Детская реабилиталогия. М., 1997.
5. Современные технологии реабилитации в педиатрии. Под ред. Е.Т. Лильина. М.: ЛО Московия, 2003. Т. 2.
6. Лильин Е.Т. Использование препаратов ботулотоксина А в комплексной реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: Пособие для врачей. М., 2006. С. 70.
7. Koman LA, Ferrari E, Mubarak S. Botulinum toxin type A (BTA) in treatment of lower limb spasticity associated with cerebral palsy. Dev. Med. Child. Neurol., 1996, 37: 19-20.
8. Schroeder AS et al. Botulinum Toxin Treatment of Children with Cerebral Palsy – a Short Review of Different injection Techniques. Neurotoxity Research, 2006, 9 (2, 3): 189-196.
9. Ubhi T et al. Randomised double blind placebo controlled trial of the effect of botulinum toxin on walking in cerebral palsy. URL: www.archidschild.com.
