М.Б.ШАМАНСКИЙ, аспирант Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО), кафедра общественного здоровья и здравоохранения, shamanskiy@yandex.ru;
Н.Б.НАЙГОВЗИНА, директор Департамента социального развития Правительства Российской Федерации, д.м.н., проф.;
В.Ю.ШИЛО, главный врач Московского центра диализа при ГКБ №20, к.м.н.
Введение
Во всем мире активно идет процесс внедрения медицинских информационных систем (далее - МИС) в практику здравоохранения. Это касается как комплексной автоматизации медицинских учреждений и органов управления, так и прихода информационных технологий в определенные виды специализированной медицинской помощи, в частности в гемодиализные отделения и гемодиализные центры. В Российской Федерации развитие МИС долгое время сдерживалось отсутствием должной материально-технической базы. Однако в последние годы ситуация начала меняться к лучшему. Одним из ярких примеров внедрения и использования МИС является Московский центр диализа при городской клинической больнице №20 г. Москвы (далее – МЦД) (http://www.moscowdialysis.ru).
В данной статье обобщен и представлен опыт МЦД по использованию МИС в организации своей работы и повышении эффективности лечения больных, находящихся на гемодиализе. Разработка МИС MedWork (конфигурация этой системы, разработанная для нужд МЦД, называется «MW-Диализ») была начата еще в 1989 г., постепенно адаптировав наиболее оптимальные разработки для решения задач информационной поддержки лечения пациентов и документооборота МНТК «Микрохирургия глаза им. С.Н.Федорова». Спустя 10 лет, в 1999 г. получила воплощение в жизнь идея создания крупного амбулаторного медицинского учреждения, которое обеспечивало бы нефрологических больных Северо-Восточного административного округа г. Москвы программным гемодиализом.
Изначально в МЦД планировалось принимать на лечение порядка 300 пациентов в год. Требования к организации его работы предъявлялись самые высокие, центр с первого дня должен был начать функционировать в круглосуточном режиме, сбои были недопустимы. Соответственно, еще на этапе строительства и оснащения МЦД современным медицинским оборудованием, компьютерами и локальной вычислительной сетью (ЛВС) была заложена идея разработки программы «MW-Диализ».
Перед разработчиками был поставлен ряд сложных задач, а именно: ведение регистра пациентов, находящихся на программном гемодиализе в МЦД, и расписания процедур диализа; планирование загрузки диализных залов; контроль поступления, перевода и выписки пациентов; информационная поддержка планирования и проведения медицинских осмотров и процедур; создание карт сеанса в полуавтоматическом режиме согласно врачебным назначениям; ведение учета лабораторных исследований и расчет параметров гемодиализа. Также в задачи разработчиков входило создание модулей электронной истории болезни, формирование подробных выписок из нее с наглядной динамикой данных по любым задаваемым параметрам; разработка и внедрение модулей вакцинопрофилактики, учета материалов и препаратов для диализа; разработка механизмов для построения графиков по результатам лабораторных исследований пациента, а также графиков исходов лечения, в том числе для детального информационного обеспечения анализа случаев смерти.
Таким образом, к моменту открытия Центра в конце 1999 г. была создана первая версия системы. С 2000 г., после реализации пилотного проекта, Центр полностью перешел на управление своей работой с использованием МИС: были введены электронный медицинский документооборот, планирование, организация и контроль эффективности работы. По мере развития Центра и увеличения потока пациентов система была значительно модернизирована, добавлены новые модули получения экспертной статистики по диагнозам заболеваемости и оказанному лечению, внедрены последние мировые научные разработки в области управления гемодиализной помощью, расширен блок формирования аналитических отчетов. Это позволило оптимизировать управление работой Центра, достичь более высоких показателей оценки качества лечения и экономических показателей эффективности работы.
Эффективность использования МИС
Как показала практика работы МЦД с использованием «MW-Диализ», МИС может стать эффективным инструментом повышения результативности не только лечебных мероприятий, но и всего процесса управления гемодиализным центром. В настоящее время основной целью программного лечения больных с хронической почечной недостаточностью является подбор диализного режима, или адекватность гемодиализа. Общепринятым индексом диализной дозы является индекс адекватности диализа по мочевине, который представляет собой отношение объема очищения крови за одну процедуру к объему распределения мочевины в организме. В «MW-Диализ» разработаны модули, включающие в себя документы, сценарии, процедуры, формулы и пр., позволяющие контролировать обеспеченную дозу диализа на протяжении всего времени лечения пациента. Медперсоналу достаточно произвести забор крови для определения уровня мочевины до и после проведения процедуры гемодиализа и внести необходимые антропометрические данные гемодиализной процедуры, такие как время гемодиализа, скорость кровотока, поток диализата, объем фактической ультрафильтрации, после чего в «MW-Диализ» автоматически рассчитывается и оценивается индекс адекватности гемодиализа (KT/V) по формуле Даугирдаса 2-го поколения: (см. приложение)
Рассчитав индекс адекватности гемодиализа, «MW-Диализ» соотносит его с предписанным значением KT/V из табличных значений клиренса диализатора. Пример сформированного из «MW-Диализ» документа «Этапный эпикриз» наглядно демонстрирует все необходимые показатели адекватности гемодиализа (процент снижения мочевины, назначенный KT/V, обеспеченный KT/V) (рис. 1).
Сравнение назначенного и полученного KT/V позволяет математически выявить любые ошибки значений K или V. Полученная информация может использоваться для диагностики и поиска неисправностей в обеспечении адекватности диализного лечения и позволяет провести точную регулировку прописи диализа, гарантируя выполнение целевой адекватности.
В исследовании проведен анализ динамики отдельных ключевых показателей адекватности гемодиализа за 2004--2008 гг. Объектом исследования стали 1700 пациентов (55% мужчин и 45% женщин), находящихся на программном гемодиализе в 8 центрах диализа цепочки Euromedic в Российской Федерации, в том числе МЦД. Средний возраст пациентов составил 45,1 лет, средняя масса тела 70,5 кг. Объем ультрафильтрации составил до 4% от «сухого веса». Исследование показало, что по мере использования МИС показатель адекватности гемодиализа (КТ/V) демонстрировал положительную динамику в сторону целевого интервала (1,2 - 1,4), который был достигнут у 98% больных. Динамика уровня KT/V в течение 2004-2007 гг. у пациентов, получающих регулярный гемодиализ в МЦД, представлена в таблице 1.
Как известно, успешная коррекция анемии подразумевает назначение препаратов рекомбинантного эритропоэтина и внутривенного железа. При этом необходимо принимать во внимание, что лечение препаратами ЭПО короткого действия подразумевает частый пересмотр дозы под контролем уровня гемоглобина, а препаратов железа – по показателям ферритина и насыщения трансферрина. Внедрение информационной системы способствовало оптимизации медикаментозной терапии нефрогенной анемии препаратами эритропоэтина и железа.
Кроме того, представление информации в наглядной форме облегчило контроль обеспеченной дозы диализа (средняя доза диализа возросла с 1,38 до 1,45 за 4 года) в большинстве центров, что в свою очередь благотворно сказалось на повышении качества лечения анемии почечного генеза, как видно из таблицы 2. У исследуемой группы пациентов Московского центра диализа оценивался показатель содержания гемоглобина в крови за период 2004 -2007 гг., общее число лабораторных анализов составило 20 459 на 31.12.2007.
Использование традиционного способа обработки бумажной медицинской документации диализного центра и ручных расчетов ключевых параметров гемодиализа серьезно осложняет работу лечащего и управленческого персонала. Невозможно оперативно получить необходимые медицинские данные, лабораторные показатели пациента, оценить адекватность диализа, быстро принять управленческое решение о корректировке лечебных мероприятий.
Разработав и внедрив модуль контроля результатов лабораторных исследований, нам удалось за несколько лет существенно повысить один из важных показателей адекватности диализа (гемоглобина крови) до уровня, составляющего 11-12 г/дл (рекомендованный целевой диапазон для пациентов с анемией почечного генеза). При этом стоит отметить, что расход дорогостоящих препаратов ЭПО не увеличился и составляет, в среднем, 3100 МЕ эритропоэтина в неделю. Следовательно, улучшение качества коррекции анемии достигнуто вследствие достижения адекватной обеспеченной дозы диализа.
Переходя от оценки адекватности гемодиализа и контроля ключевых индикаторов качества лечения к вопросам управления данным видом специализированной медицинской помощи, стоит отметить положительную динамику некоторых важнейших критериев эффективности работы гемодиализного центра (далее - ГДЦ), таких как количество пациентов, получающих лечение, количество госпитализаций и койко-дней, количество медицинского персонала. Автоматизация процессов планирования процедур и анализа ключевых показателей лечения позволила увеличить поток обслуживаемых пациентов (на примере Московского центра диализа) с 241 пациента в 2004 г. до 364 в 2008 (табл. 3).
Заключение
По нашему мнению, такие положительные результаты качества лечения и эффективности работы Центра при переходе к электронному медицинскому документообороту обусловлены в значительной степени повышением производительности труда врачей, административного и среднего медперсонала, что дает им возможность уделять больше внимания пациенту, повышать и полноценно применять свои профессиональные знания. Врач меньше загружен рутинной работой, связанной с оформлением традиционной бумажной документации, впоследствии ее же чтением и обработкой, и может больше заниматься своими прямыми обязанностями. Для руководителей внедрение информационных технологий в процесс планирования и организации работы Центра дало мощный инструмент оперативной обработки информации для принятия управленческих решений, для врачей – удобную подсказку для акцентирования внимания на актуальных клинических ситуациях и проведения адекватных лечебных мероприятий.
Выводы
1. МИС - мощный инструмент оптимизации работы ГДЦ, позволяющий эффективно планировать, организовывать и контролировать лечебный процесс.
2. Внедрение МИС в практику работы ГДЦ позволяет обеспечить оптимальные параметры адекватности дозы диализа, лучше контролировать ключевые лабораторные индикаторы, добиться соблюдения необходимых регламентов работы сотрудниками ГДЦ.
3. Использование МИС в управлении ГДЦ позволяет повысить производительность труда медицинского персонала, снизить затраты на оплату койко-дней диализных пациентов, существенно повысить эффективность работы и управляемость ГДЦ.
Литература
1. Шило В.Ю., Хасабов Н.Н.. Анемия при хронической болезни почек. // Лечащий врач, 1.- 2008.-с. 25-31.
2. Д.Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С.Инг. Руководство по диализу (3-е изд.). Пер. с англ. под редакцией Денисова А.Ю. и Шило В.Ю. // М.: Центр Диализа. - Тверь: ООО "Издательство "Триада", 2003.
3. Дуданов И.П., Романов Ф.А., Гусев А.В. Информационная система в организации работы учреждений здравоохранения: Практическое руководство. / И.П. Дуданов, Ф.А. Романов, А.В. Гусев. - Петрозаводск, Изд-во ПетрГУ, 2005 - 238 с.
4. Шило В.Ю., Горин А.А., Денисов А.Ю. Трудовая реабилитация пациентов на программном гемодиализе. // Нефрология и диализ. - 2002. - №4. - Т. 4
5. Назаренко Г.И., Гулиев Я.И., Ермаков Д.Е. Медицинские информационные системы: теория и практика. Под ред. Г.И. Назаренко, Г.С. Осипова. М.: ФИЗМАТЛИТ, 2005. - 320 с.
6. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure// Nephr Dial Transplant. - 2004. - V.19, Suppl 2.
Таблицы и рисунки см. в прикрепленном файле
