А.В. ПРЫКИН, Управление организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Росздравнадзора, начальник отдела, А.Н. ШАРОНОВ, начальник Управления организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Росздравнадзора
Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» паллиативная медицинская помощь определена как отдельный вид медицинской помощи. За последние годы организации паллиативной медицинской помощи и качеству ее оказания уделяется особое внимание в связи с теми социальными, моральными и этическими вопросами, которые сопровождают паллиативную медицинскую помощь.
В статье представлена информация о нормативно-правовых основах оказания паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации, работе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по осуществлению контроля за ее оказанием, выявленных проблемных вопросах в оказании паллиативной медицинской помощи.
Основным законодательным актом в сфере охраны здоровья -- Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон) -- установлены виды медицинской помощи, оказываемые медицинскими организациями, к которым относится и паллиативная медицинская помощь (п. 4 ч. 2 ст. 32 Закона).
Статьей 36 Закона определено, что паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Она может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи. Она, как другие законодательно установленные виды медицинской помощи, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями (ст. 37 Закона).
«Паллиативный» (от латинского pallium, что можно перевести как маска, плащ) -- смягчение проявлений неизлечимой болезни и (или) «укрытие плащом» (создание покрова для защиты тех, кто остался «в холоде и без защиты»).
Целями и задачами паллиативной помощи являются:
- адекватное обезболивание и купирование других тяжелых симптомов заболевания;
- психологическая поддержка больного и его родственников, ухаживающих за ним;
- выработка отношения к смерти, как к закономерному этапу жизненного пути человека;
- решение социально-юридических и этических вопросов, которые возникают в связи с тяжелой болезнью и приближением смерти человека.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет паллиативную медицинскую помощь как подход, способствующий улучшению качества жизни больного человека и близких ему людей, сталкивающихся с проблемами, связанными с тяжелым, жизнеугрожающим заболеванием, благодаря предупреждению и облегчению страданий посредством раннего выявления, точной оценки и лечения боли и других страданий -- физических, психосоциальных и духовных.
Паллиативная медицинская помощь детям – это активная, всесторонняя забота о теле ребенка, его психике и душе, а также поддержка членов его семьи. Она начинается с момента установления диагноза и продолжается в течение всего периода заболевания, в том числе на фоне проводимого радикального лечения.
Комитетом Министров Совета Европы в 2003 г. разработаны рекомендации государствам-участникам по организации паллиативной помощи:
- паллиативная помощь -- необходимая и неотъемлемая часть системы здравоохранения. Необходимо создать условия для ее развития и функциональной интеграции в стратегии развития национальных систем здравоохранения;
- любой человек, нуждающийся в паллиативной помощи, должен иметь возможность получить эту помощь в соответствии с его потребностями и предпочтением;
- основной целью паллиативной помощи является достижение возможно наилучшего качества жизни пациента;
- паллиативная помощь требует координированной работы высококвалифицированной междисциплинарной и мультипрофессиональной команды;
- программы образования по паллиативной помощи должны быть включены в подготовку всех заинтересованных медицинских работников;
- проведение всех манипуляций и вмешательств должно быть строго обосновано в соответствии с данными научных исследований;
- паллиативная помощь должна получать адекватное и равноправное финансирование;
- медицинские работники должны всегда уважать права пациентов, выполнять стандарты помощи и действовать только в интересах больного.
Для обеспечения эффективности паллиативной помощи необходим широкий мультидисциплинарный подход, при этом в оказании помощи принимают участие и члены семьи больного, а также используются общественные ресурсы. Паллиативная помощь может успешно оказываться даже при условии ограничения ресурсов, и организована в учреждениях третичного звена медицинской помощи, в общественных центрах здоровья и на дому (ВОЗ, 2002 г.).
Статьей 80 Закона определено, что паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях предоставляется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Финансовое обеспечение оказания гражданам паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет:
- бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
- иных источников в соответствии с Законом.
В Российской Федерации в последние годы уделяется большое внимание развитию паллиативной медицинской помощи. Так, по данным Минздрава России, с 2012 по 2014 г. число паллиативных коек в стране увеличилось в 4,2 раза, и их общее количество составляет в настоящее время 5 250 коек.
В раздел VI «Средние нормативы объема медицинской помощи» Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 №1273, включены нормативы объемов оказания паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, которые на 2015--2017 гг. составляют 0,092 койко-дня на 1 жителя.
В Государственную программу Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденную постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2014 №294, включена подпрограмма 6 «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям», целью которой является повышение качества жизни неизлечимых больных за счет решения физических, психологических и духовных проблем, возникающих при развитии неизлечимого заболевания.
Задачами подпрограммы ставятся:
- создание эффективной службы паллиативной помощи неизлечимым пациентам;
- повышение качества жизни неизлечимых пациентов и их родственников;
- обеспечение адекватного контроля хронической боли и других тягостных симптомов;
- повышение удовлетворенности пациентов и их родственников качеством медицинской помощи.
В целях развития паллиативной медицинской помощи подпрограммой запланирована подготовка нормативных правовых актов, определяющих порядок и правила оказания паллиативной помощи, как взрослому населению, так и детям, создание учреждений (отделения, койки) паллиативной помощи взрослого населения в каждом субъекте Российской Федерации, а также учреждений (отделения) паллиативной помощи детям в субъектах Российской Федерации.
В результате реализации мероприятий подпрограммы обеспеченность паллиативными койками должна ежегодно увеличиваться и к 2020 г. достичь показателя обеспеченности паллиативными койками:
- для взрослых - до 10 коек на 100 тыс. взрослого населения;
- для детей - не менее чем до 2,08 койки на 100 тыс. детского населения.
С целью создания оптимальных условий для детей, страдающих неизлечимыми, ограничивающими продолжительность жизни заболеваниями, а также помощи членам семьи в условиях неизлечимой болезни ребенка планируется развитие сети медико-социальных учреждений, специализирующихся на оказании паллиативной помощи детям в Российской Федерации (открытие отделений паллиативной помощи детям в многопрофильных больницах и самостоятельных хосписов).
В рамках реализации мероприятий подпрограммы, в целях совершенствования оказания паллиативной медицинской помощи Федеральным законом от 31.12.2014 №501-ФЗ внесены поправки в Федеральный закон от 08.01.1998 №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», которые направлены на повышение качества и доступности оказания паллиативной медицинской помощи пациентам, нуждающимся в обезболивании наркотическими и психотропными препаратами.
Разработаны, утверждены приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и зарегистрированы в Министерстве юстиции Российской Федерации:
- порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению (приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 187н, вступил в силу с 23.05.2015) ;
- порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям (приказ Минздрава России от 14.04.2015 № 193н, вступил в силу с 26.05.2015) .
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в соответствии с Законом, Положением о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 №1152, и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 №323, контролирует деятельность медицинских организаций, оказывающих паллиативную помощь, по соблюдению порядков оказания медицинской помощи. А также проводит в рамках полномочий лицензирование медицинской деятельности и осуществляет лицензионный контроль.
По данным Единого реестра лицензий Росздравнадзора, по состоянию на 16.06.2015 в Российской Федерации лицензию на оказание паллиативной медицинской помощи имеют 926 медицинских организаций (0,8% от всех организаций, имеющих лицензию на медицинскую деятельность), из них 724 медицинских организации государственной формы собственности и 202 медицинские организации частной формы собственности. Наибольшее количество медицинских организаций, имеющих лицензии на оказание паллиативной медицинской помощи, расположены в Приволжском (34,9%) и Центральном (22,6%) федеральных округах. Наименьшее их количество в Сибирском (5,2%) и Северо-Кавказском (1,5%) федеральных округах. Медицинские учреждения Крымского федерального округа лицензий на оказание паллиативной медицинской помощи не имеют.
В 2014 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения проведены проверки медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь взрослому населению. В результате проверок в 8-ми медицинских организациях выявлены нарушения Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1343н (Курская область -- 2 случая, Приморский и Ставропольский края, Амурская, Владимирская и Тюменская области, а также город Санкт-Петербург -- по 1 случаю).
По результатам контрольно-надзорных мероприятий, проведенных Росздравнадзором в 1-м полугодии 2015 г., выявлены нарушения упомянутого Порядка также в 8-ми медицинских организациях (Тюменская область -- 3 случая, Республика Бурятия, Белгородская, Курганская и Смоленская области, а также город Санкт-Петербург -- по 1 случаю).
В структуре нарушений Порядка в 63% случаев выявлены нарушения стандартов оснащения; в 31% случаев -- нарушение требований к организации деятельности медицинской организации; в 6% случаев -- несоблюдение рекомендуемых штатных нормативов (отсутствие в штате отделения паллиативной медицинской помощи врача-психотерапевта или медицинского психолога).
По результатам проверок выданы предписания об устранении выявленных нарушений. В случаях, установленных законодательством, виновные привлекались к административной ответственности.
Материалы проверок направлялись в органы прокуратуры для принятия мер прокурорского реагирования, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, а также в лицензирующий орган субъекта Российской Федерации.
В связи с вступлением в силу Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению и Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям Росздравнадзором при проведении проверок в 2016 г. будет уделено особое внимание вопросам их соблюдения медицинскими организациями, оказывающими паллиативную медицинскую помощь.
Важной составляющей в оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях (в т. ч. на дому) является доступность для пациента обезболивающих, в том числе наркотических препаратов, т. е. соблюдение права пациента на облегчение боли, связанной с заболеванием, доступными методами и лекарственными препаратами (п. 4 ч. 5 ст. 19 Закона).
В рамках контрольной деятельности Росздравнадзора за соблюдением правил выписывания и отпуска наркотических средств в 1-м полугодии 2015 г. проведено 642 проверки. Основные нарушениями, выявленными в ходе проведения проверок, являются:
- несоблюдение Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, утвержденного приказом Минздрава России от 20.12.2012 №1175н, в части назначения и выписывания наркотических средств и психотропных веществ при первичном приеме врача и на дому;
- недостаточность знаний врачами, оказывающими паллиативную медицинскую помощь, фармакотерапии хронического болевого синдрома, нормативных актов, регламентирующих обращение наркотических препаратов, ассортимента современных наркотических препаратов, в том числе, имеющихся в аптечных организациях и на аптечных складах;
- отсутствие в субъектах Российской Федерации современных форм обезболивающих препаратов;
- отсутствие закрепления медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, за аптечным учреждением (организацией) в целях обеспечения выписанного рецепта, выданного при выписке пациента.
В целях повышения профессиональных знаний медицинских специалистов, формирования единого подхода к проведению терапии хронического болевого синдрома, направленного на улучшение оказания паллиативной медицинской помощи специалистами ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России в 2015 г. подготовлены и изданы методические рекомендации «Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических пациентов».
Обеспечение доступности для пациентов, страдающих болевым синдромом, наркосодержащих препаратов при их применении, в т. ч. в амбулаторных условиях, остается для Росздравнадзора первоочередной задачей при проведении контрольных и надзорных мероприятий.
По поручению Министра здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой в Росздравнадзоре 07.04.2015 открыта «горячая линия» для приема обращений граждан о нарушении порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов, организовано 5 компьютеризованных рабочих мест. Созданы электронные ящики для переписки с Территориальными органами Росздравнадзора с целью контроля за решением вопросов, касающихся «горячей линий».
В период с 07.04.2015 по 06.08.2015 на «горячую линию» поступило 646 обращений по вопросам выписки наркотических (обезболивающих) препаратов. Наибольшее количество обращений поступило от жителей города Москвы (60 обращений), Краснодарского края (50 обращений), Московской области (42 обращения), Челябинской области (23 обращения), Ростовской области (20 обращений), Алтайского края (17 обращений), Астраханской области (15 обращений). Все обращения были рассмотрены Росздравнадзором с привлечением органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в срок, не превышающий 24 часа.
Таким образом, работа, проводимая Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, позволяет надеяться, что задачи по созданию эффективной службы паллиативной помощи неизлечимым пациентам, повышению качества их жизни, обеспечению адекватного контроля хронической боли и других тягостных симптомов, поставленные в рамках Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», будут решены.
---------------------
1 С 22.04.2013 по 22.05.2015 действовал Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденный приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1343н.
2 Кроме того, с 07.11.2007 действует приказ Минздравсоцразвития России от 17.09.2007 №610 «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией» (вместе с «Положением об оказании паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией», «Положением об организации деятельности отделения медико-социальной реабилитации и правовой помощи Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (в рамках оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией)», «Положением об организации деятельности кабинета инфекционных заболеваний амбулаторно-поликлинических учреждений или стационарно-поликлинических учреждений (в рамках оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией)», «Положением об организации деятельности палат паллиативной помощи в отделениях инфекционной, туберкулезной, наркологической или многопрофильной больницы, оказывающих медицинскую помощь больным ВИЧ-инфекцией», «Положением об организации деятельности отделения паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией в составе лечебно-профилактического учреждения»).
