– Николай Федорович, что, по-вашему, включает в себя понятие модернизации?
– Сегодняшние изменения в системе здравоохранения я бы назвал, скорее, не модернизацией, а реформой, причем реформой более глубокой, чем в начале 1990-х гг., когда мы отходили от советской модели здравоохранения и внедряли обязательное медицинское страхование. В то время не менялись ни форма собственности лечебных учреждений, ни организационные подходы, – вопрос заключался лишь в изменении принципов финансирования и внедрении страховой системы. В основе любой модернизации заложено изменение к лучшему. Нынешняя реформа предполагает очень серьезные изменения организационно-правовых форм ЛПУ, движения финансовых потоков, управления здравоохранением. Понятно, что в правовом государстве любые глобальные изменения должны сопровождаться принятием новых законов.
В советское время здравоохранение регулировалось только одним законом. Это был Закон СССР «Об Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» (1969 г.).
В 1990-е гг., когда начали строить правовое государство, было принято более десятка федеральных законов, которые позволяли в определенной мере решать неотложные проблемы здравоохранения. В числе базовых – «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993), законы «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1999), «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991), «О лекарственных средствах» (1998), «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1999) и другие, которые обусловили развитие нашего здравоохранения в последние 20 лет. Но сейчас отрасль созрела для новых изменений.
– Назовите законы, которые лягут в основу этих изменений.
– Речь идет о целом блоке новых законов. В апреле 2010 г. принят Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств», упрощающий систему регистрации лекарственных средств как импортных, так и отечественных, а в июле – закон, повышающий доступность лекарственного обеспечения жителей сельских поселений. Сейчас пенсионерам и беременным женщинам уже не нужно ездить за десятки и даже сотни километров, чтобы купить пачку Аспирина. Принятый закон разрешает фельдшерам и врачам сельских амбулаторий продавать лекарства, если в селе отсутствует аптека.
В этом году приняты также два федеральных закона о правовой и хозяйственной реформе государственных и муниципальных учреждений, согласно которой все учреждения были разделены на три группы: казенные учреждения, бюджетные учреждения и автономные некоммерческие организации.
Цель этих законов – уточнить правовой статус и усилить имущественную самостоятельность государственных и муниципальных учреждений, в том числе медицинских. Перечень казенных учреждений и их деятельность жестко зафиксирован в законе: это лепрозории, противочумные учреждения, некоторые виды психиатрических клиник, которые требуют охраны, и др. Казенные учреждения находятся на государственном бюджете и лишены права самостоятельной финансовой деятельности.
Остальные типы учреждений будут определять для федеральных учреждений федеральные органы власти, прежде всего Министерство здравоохранения и социального развития, а для субъектов РФ – субъектовые органы власти. Пока еще не приняты порядок и критерии, по которым следует относить ЛПУ к бюджетным или автономным некоммерческим организациям.
Бюджетным учреждениям предоставлено больше имущественной самостоятельности и свободы в маневре: они могут иметь свой счет в банке, брать кредиты, переводить деньги с одной статьи на другую, имеют право сдавать в аренду оборудование для оказания платных медицинских услуг и многое другое. Но главная задача бюджетного учреждения – выполнение государственного (муниципального) задания на оказание медицинской помощи. Финансовое обеспечение этого задания будет осуществляться в виде субсидий из соответствующего бюджета. В законе подробно регламентированы порядок формирования государственных (муниципальных) заданий и финансового обеспечения их выполнения. Все, что учреждение заработает самостоятельно, оно может тратить по своему усмотрению. Но есть перечень того, что они не имеют права делать, – например, закладывать свою недвижимость и наиболее ценное оборудование, когда оформляют кредит; не могут перепрофилироваться в другое учреждение, допустим из больницы сделать ресторан или варьете, и специально созданный наблюдательный совет за этим проследит.
И наконец, третья группа учреждений – это автономные некоммерческие организации, которые будут создаваться на базе Закона «Об автономных учреждениях» и иметь еще более широкие права.
– Существует опасение, что принятие этих законов снизит возможности населения на получение бесплатной медицинской помощи.
– Скорее, наоборот. ЛПУ будут биться за получение госзаказа, чтобы не погибнуть, потому что уровень финансовых возможностей населения невысок. Ведь не случайно частные медицинские учреждения стремятся включиться в систему ОМС. Никто не будет переделывать в автономные некоммерческие учреждения ни ФАПы, ни участковые больницы, ни ЦРБ, ни диспансеры. Они появятся, прежде всего, в крупных городах, где есть избыток лечебных учреждений. Разрешение на изменение статуса будут давать местные органы власти, а они заинтересованы в первую очередь в том, чтобы на уровне субъекта Федерации выполнялась утвержденная Правительством РФ программа госгарантий, и в зависимости от количества населения будут рассчитывать медицинскую сеть на нужное потребление. Чтобы учесть все сложности и сделать как можно меньше ошибок, установлен переходный период, который продлится до 1 июля 2012 г. За это время в ряде регионов будут реализованы пилотные проекты, мы увидим на практике, как это все работает, и только тогда примем окончательное решение.
Но вернемся к законам. Государственной думой уже рассмотрен в первом чтении другой очень важный законопроект – «Об обязательном медицинском страховании». К сожалению, принятая в 1993 г. бюджетно-страховая модель финансирования не выполнила поставленные перед ней задачи; она не обеспечила полную оплату медицинской помощи, сбалансированность финансирования с программой госгарантий, не обеспечила всеобщность полиса, дающего свободный выбор врача и лечебного учреждения, да и качества медицинской помощи она тоже не обеспечила. Можно сказать, что действующая ныне модель финансирования не оправдала себя по всем статьям. Что не удивительно, если каждый регион работает по своей модели, а здравоохранение постоянно недофинансируется на 30 и более процентов. При этом страховые компании являются транзиторами средств, а производимая ими оплата медицинских услуг совершенно не соответствует реальным затратам.
Новый законопроект должен эту ситуацию изменить. Для этого с 1 января 2011 г. на 2% будет увеличен страховой тариф: с 3,1 до 5,1%. С 2013 г. все 5,1% будут аккумулироваться в федеральном фонде ОМС и выделяться территориальным фондам в зависимости от количества застрахованных. С точки зрения социальной солидарности правильно, когда богатый платит за бедного, здоровый за больного. Финансирование будет зависеть от количества работающего населения. Что касается неработающих граждан, то для них будет установлен единый бюджетный тариф не меньше 3 тыс. руб., который в течение 3-х лет планируется поднять до 4 тыс. руб.
Не стану скрывать, увеличения страхового тарифа удалось добиться с огромным трудом благодаря четко сформулированной позиции Председателя Правительства Российской Федерации В.В.Путина. Я считаю это важнейшим достижением, которое позволит наконец-то привести в божеский вид наши больницы. Не секрет, что 41% медицинских учреждений, особенно в районах и небольших городах, нуждаются в капитальном ремонте, 2% находятся в аварийном состоянии, 8,5% – без водопровода, 32,5% – без горячей воды, 10% – без отопления, 11% – без канализации, 6,7% – без телефонной связи. В муниципальных образованиях просто не было на это денег.
В первые 2 года увеличение страхового тарифа привнесет в отрасль 460 млрд. руб., которые поступят в специально созданный при участии Минздравсоцразвития России и ФФОМС фонд и пойдут на материальное укрепление лечебных учреждений; 300 млрд. руб. будет потрачено на капитальный ремонт и переоснащение больниц в соответствии с принятыми стандартами. Сейчас каждый регион разрабатывает план модернизации здравоохранения. В ближайшее время министерство рассмотрит эти планы и по каждому субъекту определит финансирование. В этой программе активное участие принимали также Государственная дума и партия «Единая Россия», которая создала партийный проект «Качество жизни. Здравоохранение».
Значительные средства (134 млрд. руб.) пойдут на стандартизацию здравоохранения, потому что вся медицинская помощь в системе ОМС будет базироваться примерно на 1200 базовых стандартах. Оплата медицинской помощи в соответствии со стандартами будет включать в себя и заработную плату медицинских работников. К настоящему времени утверждено более 700 стандартов. Дополнительно к ним будут разработаны стандарты оборудования, требования к квалификации медработников и качеству оказания медицинской помощи.
Третье направление, на которое предполагается потратить 26 млрд. руб., – это информатизация здравоохранения. Речь идет о создании электронного полиса, электронной истории болезни и единого регистра застрахованных, для того чтобы обеспечить действие страхового медицинского полиса на всей территории России.
Важно, что больной будет иметь право по страховому полису получать медицинскую помощь в любом субъекте России, в любой больнице. Но уже сейчас это порождает ряд вопросов. Не исключено, что жители районов будут стараться попасть в клиники крупных городов, поскольку за ними идут деньги, а районные больницы останутся без финансирования и будут вынуждены сокращать объемы медицинской помощи. Считаю, не совсем правильно, если при насморке, грыже или других небольших заболеваниях все пациенты поедут лечиться в областной центр. Конечно, конкуренция покажет, какая больница лучше, но государственное регулирование все-таки должно быть: либо это будет определено законом в последующих чтениях, либо подзаконными актами.
Право пациента на свободный выбор врача также должно оговариваться в законе. Очевидно, в закон должна быть включена норма о согласии врача принять пациента, потому что если к популярному доктору будет слишком большой наплыв больных, то неизбежно пострадает качество лечения.
Закон «Об обязательном медицинском страховании» также определит главных страховщиков, чего раньше никогда не было. Ими станут территориальные фонды ОМС. Раньше фонд ОМС был исключительно финансовой структурой, а функции страховщика осуществляли страховые медицинские организации. Сейчас главным страховщиком будут являться федеральный и территориальные фонды ОМС. От того, какая ситуация складывается в регионе, они могут заключать договора со страховыми медицинскими организациями, а те в свою очередь – с лечебными учреждениями. При этом страховые медицинские компании, выполняя функцию страховщиков, будут находиться под контролем фонда ОМС и получать от них финансовые ресурсы.
Предполагается два типа страховых медицинских организаций. Первые будут заниматься только обязательным медицинским страхованием, их уставной капитал должен составлять не менее 60 млн. руб., вторые – исключительно добровольным медицинским страхованием, их капитал должен составлять не менее 120 млн. руб. Никакая коммерческая деятельность не допускается. Оплата медицинской помощи должна осуществляться по полному стопроцентному тарифу, включая коммунальные услуги, закупку оборудования и т.д.
Важный момент, который вызывает дискуссии – это заявительный характер частных ЛПУ для работы в системе ОМС. Если до настоящего времени для участия в системе ОМС им нужно было получить разрешение у ТФОМС, то с принятием закона достаточно будет просто написать заявление. Разумеется, что при этом медицинское учреждение должно иметь помещение, оборудование и квалифицированные кадры, соответствующие стандартам. Тарифы, естественно, у всех будут одинаковые. Это делается исключительно для создания конкуренции, и если частное учреждение предложит более качественные услуги, то они вслед за пациентом получат свои деньги. Принципиально важно, что Закон «Об обязательном медицинском страховании» явится логическим продолжением Закона «О социальном страховании». В этом заложен глубокий смысл, потому что обязательное медицинское страхование по сути своей не является коммерческим.
В ближайшее время в Государственную думу будет внесен очень серьезный законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который придет на смену базовому Закону «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», принятому в 1993 г. Именно он определит все основные полномочия органов здравоохранения, права граждан, права медицинских работников и т.д. Первые слушания этого законопроекта в Общественной палате показали, что он требует существенной доработки. Этим законом впервые вводятся принципы, касающиеся прав граждан, доступности медицинской помощи, вводится запрет на отказ в медицинской помощи при неотложных ситуациях, запрет на эвтаназию, на клонирование человека и многое другое. Закон должен устранить пробелы в понятийном аппарате. Например, мы говорим о принципе доступности, но законодательно пока не прописано, что такое доступность, в чем она измеряется. Во всем мире доступность измеряется либо в километрах расстояния до ближайшего медучреждения, либо временном формате – максимальном количестве часов ожидания для неотложного больного, для планового больного до оказания ему квалифицированной медицинской помощи и т.д.
С принятием этого законопроекта в корне изменится муниципальное здравоохранение. В настоящее время в стране существуют три системы здравоохранения: государственное, муниципальное и частное. Они фактически автономны – по финансированию, по управлению, по назначению руководителей. Проблема муниципального здравоохранения заключается прежде всего в том, что в районных и муниципальных больницах, особенно в дотационных регионах, крайне мало денег. Недофинансируются программы государственных гарантий оказания медицинской помощи, ремонт, покупка нового оборудования. С принятием базового закона ответственность за финансирование и организацию медицинской помощи в муниципальных образованиях будет переложена на субъект Федерации, то есть за финансирование медицинской помощи будет отвечать субъект Федерации – глава региона и законодательное собрание. А муниципальные органы власти только должны будут создавать условия для оказания медицинской помощи: содержать здание, закупать оборудование и т.д. Фактически система муниципального здравоохранения будет носить не страховой, а государственный характер, при котором субъект Федерации формирует госзаказ для лечебного учреждения, через страховые организации при предъявлении счетов оплачивает задание, которое он сформировал, и управляет учреждением. Это правило будет обозначено в договоре между субъектом Федерации и муниципалитетом. Если субъект Федерации считает, что муниципальное образование достаточно сильно в финансировании, в организации медицинской помощи, он может по договору делегировать ему полномочия. Такой подход в корне изменит отношения между муниципалитетом и субъектом Российской Федерации.
Этот законопроект затрагивает также много других вопросов. Например, ряд его положений касается трансплантации органов. Вводится система информированного согласия, то есть человек либо сам при жизни дает разрешение на трансплантацию своих органов в случае своей смерти, и это подтверждается документально, либо его родственники. Без наличия документа или согласия родственников органы брать нельзя.
Я хотел бы остановиться еще на одном законе, который будет внесен в Госдуму уже в этом году, – «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». Это абсолютно новаторский для России нормативный правовой акт, аналога которому в отечественной истории еще не было. Сейчас при оказании некачественной медицинской помощи пациентам очень трудно получить компенсацию за нанесение ущерба его жизни или здоровью. Согласно законопроекту страховые выплаты вследствие неправильных действий врачей в случае смерти больного составят 2 млн. руб., в случае увечья или стойкой утраты трудоспособности для 1 группы инвалидности – 1,5 млн., для 2 группы – 1 млн. и для 3 группы – 500 тыс. руб. Причем выплачиваться они будут главным образом не в судебном порядке, а через специально созданные фонды для компенсации исков, либо страховать риски от ущерба станут отдельные страховые компании или подразделения медицинских страховых организаций. В дальнейшем, даже если ошибка врачей не привела к стойкой утрате трудоспособности, но человек все же пострадал, в том числе морально, он также получит компенсацию.
Вот коротко о комплексе законов, которые очень серьезно реформируют наше здравоохранение. Часть из них уже приняты, часть будут приняты в 2011 г. Но следует понимать: нигде и никогда реформы здравоохранения быстро не проходят. В любой стране, даже самой развитой, реформы длятся годами и даже десятилетиями. Во главе модернизации системы должен стоять человек, поэтому принцип «не навреди» чрезвычайно важен, и спешить здесь нельзя. Нам также нужно использовать наработанный положительный опыт регионов. Например, Татарстан и ряд других территорий активно разрабатывают систему медицинского страхования по полному тарифу. Есть немало других примеров, достойных использования на всей территории России. Напомню также, что любой федеральный закон требует большого числа нормативных подзаконных актов. Немалую работу в этом направлении проводит Минздравсоцразвития России.
– Николай Федорович, опишите коротко ту самую модернизированную модель, которую мы получим в ходе принятия всех этих законодательных актов. Каким будет наше здравоохранение?
– Во-первых, будет четкое разделение платной и бесплатной медицинской помощи. В соответствии с программой госгарантий медицинская помощь для граждан должна быть доступной и бесплатной, и эти требования будут соблюдаться неукоснительно.
Во-вторых, изменится подход к качеству медицинской помощи; она будет оказываться в соответствии с утвержденными стандартами.
В-третьих, улучшится оснащение лечебных учреждений, прежде всего муниципальных и учреждений в субъектах Российской Федерации.
В-четвертых, благодаря борьбе за пациентов будет создана здоровая конкурентная среда в здравоохранении, особенно в крупных городах, что должно поднять качество медицинской помощи.
В-пятых, появится ответственность медицинских работников за результат своей работы. В случае негативных последствий лечения конкретная больница и конкретный врач будут нести материальную ответственность.
И наконец, в-шестых, законодательно будет внедрен запрет на отказ от медицинской помощи, за исключением уважительных причин. Право гражданина на получение качественной и доступной медицинской помощи должно быть не декларацией, а работающей нормой закона.
Беседовала Ольга ФЕДОТОВА
