Н.В.МИХАЙЛОВА, главный научный сотрудник АНО «Центр Квалитет», к.т.н., доцент, академик АПК РФ, эксперт по системам менеджмента качества, председатель Комитета ВОК по качеству медицинской помощи, minivi@rambler.ru
Раскрываются преимущества этой модели для здравоохранения, обосновывается ее актуальность и полезность для всех заинтересованных сторон. Рассматривается концепция организации школ пациента как с точки зрения эффективности и результативности медицинской помощи, так и с точки зрения повышения качества жизни. Приводится исчерпывающая структура школы пациента и раскрывается алгоритм реализации этой концепции.
«Лечение, целение есть совместное дело врача и самого пациента. В каждом индивидуальном случае должно быть создано некое врачебно-целебное «мы»: он и я, я и он, мы вместе и сообща должны вести его лечение.»
И.А.Ильин
Несколько слов о формировании новой парадигмы
Практическое здравоохранение – это определенным образом организованная деятельность, отражающая общественные отношения по поводу оказания медицинской помощи и потому являющаяся более консервативным и стабильным социальным образованием, чем все ее медицинские составляющие (медицина как знание, как наука и как искусство). Это понятно, поскольку социальные системы, включая здравоохранение, во многом определяются формой государства, идеалами и особенностями его развития и изменяются исторически постепенно по мере изменения общественного мировоззрения и правосознания граждан и по мере наполнения данных и открытий в эмпирической сфере.
Система здравоохранения отражает определенный генезис: с одной стороны, общество и государство формируют стратегию ее развития в виде внешних целей и контролируют их, с другой - система здравоохранения, имея свои собственные (как профессиональные, так и материальные) цели, может функционировать полноценно только при наличии внешних целей деятельности, т.е. в процессе практической деятельности происходит непрерывная трансформация внешних и внутренних целей.
Жизнедеятельность здравоохранения как в общественном, так и в индивидуальных аспектах осуществляется в рамках определенных принципов, ценностей и целей, определяемых социальной организацией в ходе исторического движения, и потому является процессом.
Система здравоохранения имеет определенное иерархическое устроение, опирающееся в неявном виде на два фундаментальных принципа жизнедеятельности. Это принципы структуры и функции: принцип структуры отражает модель управления и обусловленные ею внутрисистемные связи, а принцип функции – собственно деятельность. Взаимодействие этих принципов определяет форму иерархического устроения в целом и соответствует организации здравоохранения. Именно она и выделяет контуры здравоохранения в относительно автономную систему из всей социальной организации государства [1].
Динамика понятия «Качество медицинской помощи» иллюстрирует факт исторического развития процесса организации здравоохранения и подхода к обеспечению качества медицинской помощи [2].
Динамика понятия «качество медицинской помощи»
Различают три модели обеспечения качества:
1. Профессиональная
Принцип: определение минимального стандарта возможностей. Качество как отсутствие несоответствий и соответствие стандартам.
Инструментарий для оценки: критерии, обзор и анализ случаев врачебной ошибки.
Функциональные элементы оценки модели: структура, результат.
2. Административная (Quality Assurance – QA)
Принцип: Качество - достижение оптимального результата, медицинская обоснованность, низкие значения негативных показателей, соответствие стандартам и ожидаемым результатам, жесткие требования.
Инструментарий для оценки: стандарты, статистический анализ частоты негативных показателей.
Функциональные элементы оценки модели: структура, процесс.
3. Индустриальная (Total Quality Management – Всеобщее управление на основе качества – TQM).
Принцип: Качество - результат творческой работы и усилий всего коллектива.
Качественная помощь - результат качественного процесса.
Качество - доступность, своевременность, эффективность, непрерывность, безопасность, квалификация, уважение и участие.
Качественная медицинская помощь - услуги, которые выполнены профессионально с клинической точки зрения, клинически эффективны, доступны и удовлетворяют пациента.
Инструментарий для оценки: оценка потребностей и степени удовлетворения пациента; оценка тяжести заболевания и степени сложности; оценка качества жизни пациента; практические рекомендации; использование информационных систем и статистического анализа.
Функциональные элементы оценки модели: процесс, структура, результат Концепция TQM - основа МС ИСО серии 9000.
Речь идет о новой парадигме здравоохранения, преимущества которой очевидны.
Сравнение моделей гарантии качества [QA] и всеобщего управления на основе качества [TQM] TQM QA
1. Непрерывное совершенствование Соответствие стандартам
2. Управление процессами и их совершенствование Убеждение, что проверки приведут к улучшениям
3. Повышение качества основано на понимании взаимосвязи процессов Повышение качества основано на материальном стимулировании
4. Руководство «разрешает и поддерживает» Руководство «искореняет и насаждает»
5. Понимание, что причина сбоев - несовершенство системы управления Убеждение, что причина сбоев - плохая работа персонала
6 Работники вовлечены в процесс и стараются быть на высоте Работники просто выполняют свои функции
7 Постоянное совершенствование как основная цель Декларация: качество - это хорошо
8 Понимание, что качество приводит к повышению рентабельности Убеждение, что качество дорого обходится
9 Поставщики - наши партнеры Поставщики - причина проблем
10 Потребители - наши «кормильцы» и главные партнеры Потребители - наша проблема
11 Улучшение взаимосвязей между функциями (оптимизация) Улучшение отдельных функций (субоптимизация)
12 Обоснованное принятие решений на основе изучения и анализа данных Интуитивное принятие решений
TQM - внутренняя гарантия качества: ориентация на пациента и заинтересованное творческое участие всего коллектива в совершенствовании технологических процессов и системы управления качеством медицинской помощи QA - внешняя гарантия качества: «административная модель»
Новая парадигма здравоохранения: TQM в медицине
В марте 1999 г. в России состоялась первая конференция по стандартизации в здравоохранении. Специально к этой дате журнал «Стандарты и качество» опубликовал статью с обоснованием необходимости разработки систем качества в здравоохранении [10]. И статья, и выступление авторов на этой конференции вызвали интерес и некоторое недоумение. С тех пор, за короткий промежуток времени, произошли стремительные перемены в кругах широкой медицинской общественности: недоумение сменилось интересом. Актуальность методологии МС ИСО серии 9000 в медицине сегодня признается как объективная необходимость [4-9].
Актуальность методологии: стандарты МС ИСО серии 9000 (Системы менеджмента качества. Руководящие указания по улучшению деятельности) ориентированы на концепцию TQM как на наиболее прогрессивную и эффективную концепцию управления качеством [3-7].
В основу стандарта положены восемь принципов менеджмента качества:
– ориентация на потребителя;
– лидерство руководителя;
– вовлечение работников;
– процессный подход;
– системный подход к менеджменту;
– постоянное улучшение;
– принятие решений, основанное на фактах;
– взаимовыгодные отношения с поставщиками.
Цель стандарта: удовлетворение потребностей и ожиданий потребителя и всех заинтересованных сторон. В нем предусмотрены современные требования к ресурсам: персоналу, инфраструктуре, производственной среде, информации, поставщикам и партнерам, природным ресурсам, финансам. Для управления качеством стандарт декларирует принцип “подход как к процессу”: рекомендации стандарта направлены на обеспечение продуктивной работы организации путем одновременного эффективного управления многочисленными взаимосвязанными процессами. Все процессы и виды деятельности организации подлежат оценке, анализу и улучшению, что гарантирует постоянное улучшение системы управления качеством, всех сфер деятельности и, как следствие, сокращение неоправданных потерь.
Применение стандарта для обеспечения качества медицинской помощи включает следующие этапы:
1. Обучение медицинского персонала (администрации, врачебного персонала, среднего и младшего медицинского персонала) и других специалистов ЛПУ вопросам обеспечения качества медицинской помощи в соответствии с требованиями МС ИСО серии 9000 по разработанным дифференцированным программам с учетом специфики профессиональной деятельности.
2. Анализ стартового состояния действующей в ЛПУ системы менеджмента качества (СМК) по разработанной методике.
3. Разработка документации по СМК в соответствии с требованиями МС ИСО серии 9000 с учетом всех аспектов медицинских технологий.
4. Подготовка группы внутреннего аудита для оценки и анализа СМК ЛПУ с целью ее поддержания и улучшения.
5. Внедрение разработанной документации.
6. Сертификация СМК (добровольная) при инициативе ЛПУ.
Разработка документации предусматривает создание конкретных регламентов работы различных структур ЛПУ и работающего персонала. Иерархия документов СМК ЛПУ включает три уровня документации.
1-й уровень. Политика в области качества (основные направления и цели ЛПУ в области качества, официально сформулированные высшим руководством) и руководство по качеству (документ, описывающий систему менеджмента качества ЛПУ). К руководству по качеству прилагается организационная структура ЛПУ, положения по подразделениям, штатное расписание, должностные инструкции и матрица ответственности администрации. Пользователями документации первого уровня являются: администрация ЛПУ, потребители медицинских услуг, третья сторона (органы по сертификации, страховые компании).
2-й уровень. Методологические инструкции и другие документы по обеспечению качества, регламентирующие функциональную деятельность подразделений. Этот вид документации содержит алгоритмы работ с необходимой степенью детализации, которые расшифровывают последовательность действий с отражением ответственностей и всех требований (в виде ссылок на документы и/или конкретных указаний) для выполнения требуемых действий. Пользователями документации 2-го уровня являются специалисты структурных подразделений ЛПУ.
3-й уровень. Алгоритмы конкретных процедур и медицинских услуг (простых, сложных и комплексных). Предусмотрены несколько видов алгоритмов в зависимости от специфики процедур и медицинских услуг. Алгоритм расшифровывает технологический процесс процедуры и/или услуги, строго соблюдая последовательность действий, указывает ответственность и условия, необходимые для выполнения всех предусмотренных действий. В том числе разрабатывается алгоритм взаимодействия с пациентом, который предусматривает обучение пациента (или его родственников - в педиатрии и в случаях, когда пациент неадекватен), информированное согласие, схему приема препаратов и проведения процедур, поведение и образ жизни пациента, дневник пациента, этику общения с пациентом и/или его родственниками, права пациента. Пользователями документации 3-го уровня являются врачи, средний и младший медперсонал, специалисты вспомогательных подразделений, потребители (пациенты и/или их родственники).
Должностные инструкций для работающего персонала с четким указанием прав, обязанностей и ответственностей должны также содержать перечень методик, процессов, документации и т.д., которую специалист (сотрудник) обязан знать и профессионально владеть с точки зрения адекватного выполнения своих служебных обязанностей.
Преимущества предлагаемой методологии: возрастает продуктивность работы каждого сотрудника (от младшего медицинского персонала до высшей администрации) и ЛПУ в целом; минимизируется риск; большинство решений и заключений (назначения, рекомендации, анализы, процедуры и т.д.) выполняются правильно с первого раза, в результате чего уменьшаются повторы в обследовании и сокращается время и средства, затрачиваемые на одного пациента; улучшается контакт с пациентом и/или его родственниками, степень доверия возрастает; осуществляется объективная оценка и анализ работы различных подразделений и ЛПУ в целом, взаимоотношений со страховыми компаниями, состояния здоровья отдельного пациента и динамики процесса лечения и/или реабилитации, эффективности применяемых препаратов, эффективности применяемых методов диагностики, лечения и реабилитации; осуществляется постоянное улучшение действующей системы качества; повышается эффективность медицинской помощи. Результатом является удовлетворение потребностей всех заинтересованных сторон: пациента, врача и всего персонала, семьи, страховой компании, общества, государства [10-14].
На рисунке 1 приводится понятийная схема стандарта [2,15], из которой очевидно, что весь процесс организации здравоохранения должен быть направлен на удовлетворение потребностей и ожиданий пациентов. Разумеется, мы понимаем при этом, что обязаны учитывать фактор «разумных» ограничений, но не ставить во главу угла экономию на пациенте с риском для его здоровья и тем более жизни.
Школа пациента в концепции TQM
Основополагающим условием социального и экономического развития общества является здоровье человека, и в то же время это самая главная ценность любого государства. Кроме того, большинство людей считают здоровье основным показателем качества жизни и основным элементом счастья. В этих условиях особую актуальность приобретает создание при ЛПУ школ пациента для больных основными неинфекционными заболеваниями [15-17]. Их цель – сделать пациента равным партнером с врачом в лечении и профилактике неинфекционных заболеваний, их взаимовыгодное взаимодействие. Следует отметить принципиальную особенность качества медицинской помощи: обучение пациента (или его родственников - в педиатрии и в случаях, когда пациент неадекватен) поддержанию своего состояния на должном уровне.
Мы не имеем права превращать пациента в пассивного и безвольного «глотателя» препаратов и потребителя различных процедур. Эта проблема решается с помощью концепции постоянного усовершенствования, когда пациент (или родственники) понимают, что назначенная терапия представляет собой методы и средства достижения конкретных целей, и нужно не только добросовестно соблюдать все требования врача, но также быть активным участником процесса своей реабилитации, отслеживая все нюансы своего состояния и своевременно информируя лечащего врача о негативных и позитивных фактах.
Но в этом случае врач обязан при назначении лечения предложить пациенту дневник самоконтроля, который представляет собой контрольный листок, отражающий специфику (диагноз и состояние) данного конкретного пациента. Именно медицинский персонал должен объяснить пациенту (или его родственникам) цель и задачи методики лечения, расписать схему приема препаратов и обосновать цель и схему самоконтроля: помочь врачу оценить результаты лечения и своевременно внести необходимые коррекции для устранения негативных последствий (например - полифармацеи) и закрепления позитивных.
Цикл PDCA (цикл Деминга: Plan – Do – Cheсk – Akt планируй – делай – проверяй – воздействуй) должен стать обычным алгоритмом работы с пациентом. Именно концепция постоянного усовершенствования, как философская категория, позволяет активизировать волевые качества пациента и сделать его активным помощником врача в процессе лечения, реабилитации и профилактики. Нужно научить пациента «бороться» и нести ответственность за свое здоровье. В этом процессе нет мелочей. «Сумей схватить за хвост самого маленького черта, и он укажет, где притаился наибольший» - эта старая китайская пословица указывает на значение малейших подробностей для открытия главного. Данный феномен хорошо известен врачам. Именно поэтому они уделяют большое внимание анамнезу и беседе с пациентом (или его родственниками).
Кроме того, активное наблюдение за своим состоянием и осознание позитивных и негативных моментов подвигает пациента к необходимости изменения некоторых привычек и к изменению образа жизни. Когда это делается по внутренним убеждениям, всегда есть эффект. Насилие в этом вопросе, как правило, не приводит к положительным результатам.
Таким образом, качество медицинской помощи начинается с системы качества лечебно-профилактического учреждения и продолжается системой качества жизни пациента вне стен ЛПУ. Цель: обеспечение и поддержание стабильного состояния пациента на максимально возможном для данного конкретного случая уровне. Только такой подход позволит реализовать полностью концепцию качества медицинской помощи, повысит роль профилактических (упреждающих) мероприятий, сделает медицину рентабельной и эффективной. Причем такая позиция требует изначально совсем немногого - корректно регламентированной процедуры поддержания (улучшения) состояния, которая предлагается пациенту как метод достижения цели и должна быть предельно идентифицирована и конкретна.
Такая установка при оказании медицинской помощи полностью соответствует требованиям МС ИСО серии 9000, так как она направлена на удовлетворение потребностей всех заинтересованных сторон (пациента, врача и медперсонала, семьи, общества, государства).
Школа пациента должна отражать сферу интересов пациента (и/или родственников) [15-17] (рис. 2). Школа пациента способствует правильному пониманию обязанностей медперсонала, прав и ответственностей самого пациента. «Права пациентов - набор прав, привилегий, обязательств и обязанностей, с которыми люди обращаются за услугами здравоохранения и получают их. Каждый пациент имеет право на лучшее здоровье, качественную своевременную помощь, на информированность и т.д. И вместе с тем каждый пациент несет ответственность (моральную, финансовую, а в ряде случаев и юридическую) за свое поведение, приводящее к ухудшению здоровья и трудоспособности» [20].
Организация школ пациента требует введения ряда приоритетов:
1. Обучение врачебного и сестринского персонала основным вопросам качества медицинской помощи, принципам организации школы пациента, этике общения.
2. Мотивация медицинского персонала на повышение качества медицинской помощи.
3. Усиление профилактической направленности в деятельности органов и учреждений здравоохранения с акцентом на реализацию скрининговых программ по вторичной профилактике основных неинфекционных заболеваний (школы пациента).
4. Участие самого населения в общемедицинских программах.
5. Информированность и грамотность самого населения в проблемах своего и группового здоровья.
6. Мотивация населения на укрепление собственного здоровья.
7. Ответственность населения за свое и групповое здоровье.
8. Адекватность отклика системы здравоохранения на ведущие показатели здоровья населения дифференцированно по регионам.
Наша повседневная действительность, особенно в нынешнее неустойчивое время, сопряжена с большими или меньшими осложнениями и препятствиями, которые приводят к трудным состояниям, истощению нервной системы и более тяжелым последствиям. Особенно отягощается наше состояние, когда нас или наших близких настигает болезнь, и чем сложнее и тяжелее болезнь, тем с большими трудностями мы сталкиваемся, независимо от того, являемся ли мы пациентом или родственником пациента. Когда процесс диагностики, лечения, реабилитации и профилактики построен гуманно и правильно, в нем, помимо медперсонала, участвуют пациент и его близкие.
В этом случае медперсонал, помимо обязательного общения с пациентом, общается с близкими ему людьми (всегда - в педиатрии, и в случаях, когда пациент неадекватен). В интересах всех заинтересованных сторон (врача, пациента, родственников) построить процесс общения и взаимодействия таким образом, чтобы продуктивно вовлечь всех в лечебный процесс и добиться максимально возможного результата для пациента. Но для этого, прежде всего, необходимо стабилизировать психоэмоциональное состояние как пациента, так и его близких: снять трудные состояния, внушить веру, оптимизм, активизировать волевые качества, а пациенту внушить волю к победе и жажду жизни. Многие врачи утверждают, что очень часто бывает чрезвычайно проблематично помочь пациенту обрести смысл жизни, ради которого целесообразно приложить труд для восстановления собственного здоровья - труд души, ума и тела. Особенно сложно в настоящее время с пациентами пожилого и преклонного возраста. Не секрет, что государство и семья проверяются своим отношением к детям, инвалидам и старикам. У нас с этими вопросами в государстве проблемы.
Несмотря на сложность ситуации в здравоохранении, врачи, как правило, верны клятве Гиппократа. В большинстве своем, даже в условиях дискриминации их важного труда, они искренне стараются помочь пациенту в рамках имеющихся ограничений. Врачебная помощь была бы более эффективной, если бы на помощь пришли психологи и психотерапевты, которые бы помогли снять или облегчить «трудные состояния» (рис. 3).
Поэтому в школе пациента предусматривается обязательное систематическое участие психолога и психотерапевта [15-17].
Современная концепция здоровья считает необходимым привлечение пациента к решению его собственных проблем. В 1986 г. под эгидой ВОЗ в Канаде была принята «Оттавская хартия улучшения здоровья», которая включает пять аспектов:
– общественную политику, способствующую укреплению здоровья;
– благоприятную для здоровья окружающую среду;
– личные навыки и умения;
– участие населения;
– переориентацию служб здравоохранения.
Идея «Оттавской хартии улучшения здоровья» состоит в том, «чтобы создать структуры и механизмы, которые позволили бы людям использовать все свои потенциальные возможности в отношении здоровья, взять под контроль и улучшить свое здоровье. Здоровье, таким образом, это не просто жизнь, свободная от роковых болезней, это социально активная жизнь для максимально большего числа людей» [18].
В Европейской стратегии «Здоровье для всех к 2000 г.» также предлагалось повысить приоритетность вопросов укрепления здоровья и профилактики болезней, уделять больше внимания роли отдельных лиц, семей и групп населения. При этом главное значение придается повышению качества медицинской помощи [18]. Поэтому в регламенте современных требований к качеству медицинской помощи и требований международных стандартов необходимо предусмотреть концепцию организации школ для пациентов (различной нозологии) и/или индивидуальную работу с пациентом как в поликлиниках, так и в стационарах.
Предлагаемая выше структура школы пациента [15,16] отражает фактически все запросы и интересы пациента и является современным, перспективным и необходимым фактором повышения качества медицинской помощи. Речь не идет о том, чтобы всю ответственность переложить на плечи пациента и/или его родственников. Первичная ответственность, безусловно, возлагается на медперсонал и требование обоснованного качества медицинской помощи с учетом стартовых возможностей ЛПУ. Но при этом нельзя позволить пациенту безответственно относиться к своему здоровью. Практика показывает, что очень часто титанические усилия врачей и медперсонала сводятся на нет по вине пациента или его родственников. Идея школы пациента - взаимная ответственность пациента и медперсонала, культура поддержания и улучшения здоровья, культура общения.
Создание школ пациента возлагает на ЛПУ дополнительные обязанности: обучение пациента, разработка дневника пациента и процедуры (процесса) поддержания и/или улучшения состояния. Это увеличивает время общения с каждым конкретным пациентом. Сложно решить эту проблему в нашей реальной действительности, когда в муниципальных ЛПУ нормы времени, отведенного на прием одного человека, неприемлемо малы. В коммерческих ЛПУ врач работает в более комфортных условиях и не ограничен жестко во времени. Тем не менее более 90% населения получают медицинскую помощь в муниципальных ЛПУ как по причине высоких цен на медицинские услуги в коммерческом секторе, так и в связи с тем, что не всегда высокая стоимость медицинской услуги гарантирует высокий профессионализм и добросовестность медицинского персонала. Ситуация в российской медицине такова, что рассчитывать на организацию школ пациента в коммерческих ЛПУ нецелесообразно.
Кроме того, школа пациента в конечном итоге уменьшит частоту обращений пациента к врачу, так как пациент учится в ряде некритических ситуаций осуществлять мониторинг и управлять своим состоянием. А это не в интересах большинства коммерческих ЛПУ. К этой идее примкнут только те коммерческие структуры, во главе которых находятся нравственно ориентированные и перспективные руководители.
Больше надежд в настоящее время можно возложить на муниципальный сектор здравоохранения и на страховые компании ОМС, так как повышение качества медицинской помощи (включая школы пациента) приведет к сокращению затрат и позволит «освободившиеся» средства использовать на развитие здравоохранения.
Цепная реакция Э. Деминга «работает» в здравоохранении так же эффективно, как и в других отраслях: повышение качества медицинской помощи приводит к уменьшению затрат и потерь [10-13]. (Убедительным подтверждением является опыт уже организованных школ для больных диабетом, артериальной гипертензией.)
Обучение пациента и/или его родственников, функционирование школ пациента требует современного отношения к содержанию сестринского дела. В 1987 г. в Новой Зеландии состоялось совещание национальных представителей Международного совета сестер, на котором было принято следующее определение: «Сестринское дело является составной частью системы здравоохранения и включает в себя деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи и ухода лицам, имеющим физические и психические заболевания, а также нетрудоспособным всех возрастных групп. Такая помощь оказывается медицинскими сестрами как в лечебных, так и в любых других учреждениях, а также на дому, везде, где есть в ней потребность» [19].
В развитых странах сестринское дело стремится создать собственную, уникальную структуру знаний. Однако в России в большинстве случаев медсестры выполняют работу статистиков, лаборантов, санитарок [19]. На приеме у врача пациент сталкивается с тем, что медсестра, как правило, только выписывает рецепты по требованию врача, а в стационарах – раздает лекарственные препараты и «молча» выполняет предписанные процедуры и манипуляции. Все это не способствует росту престижа и вовлеченности сестринского персонала, не использует в должной мере громадный профессиональный, интеллектуальный и человеческий потенциал медсестер. В то же время обеспечение качества медицинской помощи в регламенте современных международных стандартов возможно только в том случае, если значительную часть работы с пациентом возложить на сестринский персонал.
Например, медсестра может объяснить и расписать схему приема назначенных врачом препаратов; предложить форму дневника пациента для самоконтроля; объяснить, как надо подготовиться к предстоящей процедуре; объяснить специфические трудности и сложности предстоящей процедуры; объяснить содержание и цель концепции постоянного усовершенствования и т.д. Медсестра должна проводить работу с пациентом с учетом его состояния, менталитета, возраста, способностей, возможностей, желаний и интеллекта.
Школа здоровья для пациента, индивидуальная работа с пациентом обеспечивает помощь, ориентированную на пациента, когда он является объектом для всех элементов системы [15,16,20].
Таким образом, внедрение международных стандартов ИСО серии 9000, реализация концепции TQM, организация школ пациентов позволит приостановить деструктивные тенденции в отечественном здравоохранении, резко поднять планку качества медицинской помощи и качества жизни наших соотечественников.
Литература
1. Мартынова Н.М. Органическая система как новая парадигма здравоохранения – М.: Интэрсэн, 1999. – 104 с.
2. Обеспечение качества медицинской помощи. Руководство. Под ред. проф. Ю.М. Комарова. Издательско-полиграфический центр ФГУП ВНИИЖГ РЕИНФОР. М., – 2004. (Авторский коллектив: Капцов В.А., Комаров Ю.М., Троицкая А.Ю., Кудрин В.А., Медведев О.С., Михайлова Н.В., Осипова Н.В., Галанова Г.И.).
3. ГОСТ Р ИСО 9000-2008 Системы менеджмента качества: основные положения и словарь.
4. ГОСТ Р ИСО 9001-2008 Системы менеджмента качества: требования.
5. МС ИСО 9004:2000 (ГОСТ Р ИСО 9001-2001) Системы менеджмента качества: рекомендации по улучшению деятельности.
6. МС ИСО 19011:2002. (ГОСТ Р ИСО 19011 – 2003) Указания по аудиту систем менеджмента качества и/или систем экологического менеджмента. Требования.
7. Соглашение международного семинара IWA 1:2001 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в организациях здравоохранения». (Регистрационный номер IWA 1:2001 (R).
8. Британский стандарт BS 8800:1996 «Руководство по системам управления профессиональным здравоохранением и техникой безопасности».
9. МС ИСО 13485 Медицинское оборудование. Системы менеджмента качества. Нормативные требования. 2-я редакция, 2003-07-15.
10. Михайлова Н.В., Гилязетдинов Д.Ф. Обеспечение качества медицинского обслуживания. // Стандарты и качество. -1999. - №3.
11. Михайлова Н.В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А. и др. МС ИСО серии 9000:2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи. // Методы менеджмента качества - 2001. - №3,4.
12. Михайлова Н.В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А. и др. МС ИСО 9000:2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи. // Врачебная газета, - 2001. - №3,4.
13. Федорова Л.А., Михайлова Н.В., Комаров Ю.М. ИСО 9000:2000 золотой стандарт качества медицинской помощи. // Совместный выпуск. Медицинская газета №91 (6219) , Предприниматель № 4 (35), 30 ноября, 2001.
14. Вялков А.И. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи. // Фармацевтический вестник. - 2001. - №32.
15. Михайлова Н.В.,. Федорова Л.А., Олейников В.Г. и др. К медицине со знаком качества //Стандарты и качество- 2002. - №11.
16. Михайлова Н.В., Калинина А.М., Олейников В.Г. и др. Школа здоровья для пациентов – важнейший фактор качества медицинской помощи. // Врачебная газета, - 2004. - №1.
17. Михайлова Н.В., Калинина А.М., Олейников В.Г. и др. Школа здоровья для пациентов – важнейший фактор качества медицинской помощи // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. Научно – практический журнал. / М., МЕДИА СФЕРА, 2004. - №2.
18. Фишман Б.Б. Научное обоснование комплексной программы профилактики неинфекционных заболеваний на региональном уровне. / Материалы конференции «Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики заболеваний» 18-20 апреля 2000 г./ М., Проект Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России».
19. Тарновская И.И. Объект стандартизации - технологии выполнения услуг сестринским персоналом. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 1999, №1.
20. Качество медицинской помощи. Глоссарий. Россия - США. Российско-Американская межправительственная комиссия по экономическому и технологическому сотрудничеству. Комитет по здравоохранению. Проект «Доступность качественной медицинской помощи».
