И.В. КРУПНОВА, начальник Управления организации государственного контроля обращения лекарственных средств Росздравнадзора, к.ф.н., KrupnovaIV@roszdravnadzor.ru
Статья представляет собой анализ реализации положений Федерального закона от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» в части лекарственного обеспечения граждан, проживающих в сельской местности и труднодоступных населенных пунктах. Приведены сведения о средней стоимости одного рабочего места для розничной торговли лекарственными препаратами в сельской местности, данные о повышении квалификации врачей, занимающихся розничной торговлей лекарственными препаратами, данные о количестве торговых наименований, фактически продаваемых в ФАПах и др.
По итогам Всероссийской переписи населения 2010 г. в Российской Федерации насчитывается 153 125 сельских населенных пунктов. В сельской местности проживает 37 587,2 тыс. жителей, что составляет 26,3% от общего количества проживающих на территории Российской Федерации (табл. 1).
Удаленность населенных пунктов друг от друга при этом составляет:
- от 1 до 60 км – в 39 субъектах Российской Федерации;
- от 60 до 120 км – в 27 субъектах Российской Федерации;
- от 120 до 300 км – в 11 субъектах Российской Федерации;
- более 300 км – в 6 субъектах Российской Федерации (Чукотский АО, Ненецкий АО, Мурманская область, Красноярский край, Республика Якутия (Саха), Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий АО).
В настоящее время 7 226 медицинских организаций имеют 39 129 обособленных подразделений (фельдшерско-акушерские пункты, амбулатории, кабинеты врачей общей практики).
В 13 392 сельских поселениях отсутствуют медицинские организации.
В 28 680 (73%) обособленных подразделениях медицинских организаций планируется продажа лекарственных препаратов.
Согласно данным Единого реестра предоставленных лицензий, ведение которого осуществляет Росздравнадзор, по состоянию на 01.01.2012 лицензии на розничную торговлю лекарственными препаратами для медицинского применения с целью реализации лекарственных препаратов для жителей села выданы в 78 субъектах Российской Федерации. В 5 субъектах Российской Федерации отсутствуют обособленные подразделения медицинских организаций, имеющие лицензии на фармацевтическую деятельность (Москва, Санкт-Петербург, Чукотский автономный округ, Еврейская автономная область, Республика Ингушетия).
Предоставлено лицензий на осуществление фармацевтической деятельности: фельдшерско-акушерским пунктам – 21 833, амбулаториям – 1 428, кабинетам врача общей практики – 363, что составляет 82,4% от количества обособленных подразделений медицинских организаций, где планируется продажа лекарственных препаратов. Следует отметить, что в ряде субъектов Российской Федерации реализация лекарственных препаратов не планируется в отдельно взятых 8 268 обособленных структурных подразделениях по причине:
- наличия аптечных организаций в одном из поселений (Астраханская, Воронежская, Иркутская, Курская, Саратовская, Челябинская, Костромская, Ульяновская области, Красноярский край, Ямало-Ненецкий автономный округ, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, Республика Мордовия, Карачаево-Черкесская Республика);
- незначительного расстояния от местонахождения аптечных организаций – от 1 до 15 км (Иркутская, Кировская, Курская, Орловская, Сахалинская, Смоленская области, Республика Башкортостан, Республика Северная Осетия – Алания);
- малочисленности населения (Астраханская, Новосибирская, Саратовская области, Алтайский край, Еврейская автономная область, республики Марий Эл, Хакасия);
- закрытия структурного подразделения в связи с отсутствием медицинских работников (Курганская область, Приморский, Забайкальский края).
Следует отметить положительную тенденцию в медицинском и лекарственном обеспечении жителей села. Так, в 2011 г. дополнительно построено и открыто 124 новых фельдшерско-акушерских пункта, осуществляющих деятельность в сельской местности.
В 15 субъектах Российской Федерации количество дополнительно открытых медицинских организаций от 1 до 10 (Астраханская, Брянская, Воронежская, Курская, Липецкая, Свердловская, Волгоградская, Ивановская области, Еврейская автономная область, Ставропольский край, Республика Алтай, Республика Хакасия, Республика Башкортостан, Карачаево-Черкесская Республика, Республика Башкортостан); в Тверской области открыто 24 новых организации, в Нижегородской области – 46 новых организаций.
В Республике Мордовия открыто 132 домовых хозяйства, в которых теперь возможно оказание первой доврачебной помощи.
Росздравнадзором проанализирована средняя стоимость оснащения фельдшерско-акушерского пункта в субъекте Российской Федерации, которая составляет от 14 тыс. до 3,6 млн руб. (табл. 2)
Для реализации лекарственных препаратов следует оснастить рабочее место. Анализ показал, что средняя стоимость одного рабочего места для осуществления розничной торговли лекарственными препаратами в медицинской организации, расположенной в сельской местности, составляет в различных субъектах Российской Федерации от 3 до 175 тыс. руб. (табл. 3).
В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации специалистам, работающим в амбулаториях, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах, центрах (отделениях) общей врачебной (семейной) практики, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации, для осуществления фармацевтической деятельности необходимо иметь дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами.
Органами исполнительной власти и руководителями медицинских организаций проведена значительная работа по вопросам повышения квалификации врачами и фельдшерами в области организации розничной торговли лекарственными препаратами.
По состоянию на 1 января 2012 г. в 78 субъектах Российской Федерации проведено обучение более 32 тыс. специалистов с медицинским образованием (табл. 4).
Обучение проводилось 130 специализированными учебными заведениями в объеме 72–144 часов по тематическим курсам:
- «Организация хранения, учета и отпуска лекарственных препаратов в медицинских организациях, имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность»;
- «Реализация лекарственных средств в сельской местности»;
- «Отпуск лекарственных средств»;
- «Тематическое усовершенствование для средних медицинских работников»;
- «Организация хранения, учета и отпуска лекарственных препаратов в части розничной торговли» и др.
В обучении активно приняли участие медицинские колледжи (70%), центры повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием, учреждения высшего профессионального образования. Так, например, ГОУ ВПО «Пятигорская государственная фармацевтическая академия» организовало выездные циклы, которые позволили специалистам с медицинским образованием Северо-Кавказского федерального округа пройти своевременное дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами практически без отрыва от работы и места жительства (Карачаево-Черкесская Республика, Ставропольский край, Кабардино-Балкарская Республика, Республика Ингушетия).
Немаловажным является и стоимость курсов повышения квалификации. Стоимость цикла обучения в среднем составила около 2 тыс. руб. на одного человека. При этом разброс цен в ряде субъектов Российской Федерации разительно отличался друг от друга. Так, в Удмуртской Республике средняя стоимость курсов составила 200 руб., в Республике Мордовия - 527 руб., в Забайкальском крае – 663 руб., в Тамбовской области – 770 руб., Смоленской области от 2 400 до 6 тыс. руб., в Челябинской области - от 4 тыс. до 9 655 руб., в Чукотском автономном округе – от 5 825 до 11 650 руб. Циклы обучения оплачивались медицинскими организациями в соответствии с договорами на оказание услуг по повышению квалификации.
Необходимо отметить, что в таких субъектах Российской Федерации, как Амурская, Волгоградская, Ленинградская, Московская, Ростовская области, Алтайский край, Камчатский край, республики Ингушетия, Дагестан, Коми, Северная Осетия – Алания, Кабардино-Балкарская Республика, специалисты с медицинским образованием смогли повысить квалификацию бесплатно или за счет средств, выделенных из бюджета субъекта Российской Федерации.
Анализ организации работы по реализации лекарственных препаратов через структурные подразделения медицинских организаций показал, что всеми органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации утверждены перечни лекарственных препаратов, продажа которых может осуществляться в обособленных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (далее – Перечень).
В перечни, утвержденные органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, как правило, включены безрецептурные лекарственные препараты и лекарственные препараты из минимального ассортимента, за исключением кодеиносодержащих лекарственных препаратов.
Необходимо отметить различные подходы к формированию ассортимента лекарственных препаратов. В основном в субъектах Российской Федерации перечни формировались по фармакологическим группам, по торговым наименованиям либо по международным непатентованным наименованиям (табл. 5).
Так, Перечень, утвержденный Департаментом здравоохранения Тюменской области, носит рекомендательный характер и содержит 145 торговых наименований лекарственных препаратов 22 основных фармакологических групп.
В Омской области, кроме лекарственных средств 7 фармакологических групп (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, противовирусные средства, противогрибковые средства, средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, на органы пищеварения, витамины, антибактериальные), утвержденных распоряжением Министерства здравоохранения Омской области от 17.08.2010 №331-р, через структурные подразделения медицинских организаций могут реализовываться иные лекарственные средства, необходимые для выполнения индивидуальных врачебных (фельдшерских) назначений.
В Кировской области, в соответствии с распоряжением Департамента здравоохранения Кировской области от 13.09.2010 №513 «Об организации лекарственного обеспечения сельского населения», может осуществляться продажа любых лекарственных препаратов, за исключением наркотических средств, психотропных веществ, сильнодействующих и ядовитых веществ.
Социальный опрос, проведенный Росздравнадзором, показал, что, несмотря на утвержденные перечни, в ряде регионов ассортимент продаваемых лекарственных средств и изделий медицинского назначения фактически значительно ниже утвержденного. Сельскими жителями высказываются пожелания о расширении ассортимента лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения, о возможности продажи сопутствующих товаров, например детского питания. Мнение граждан о расширении ассортимента лекарственных препаратов поддерживают и работники обособленных подразделений медицинских организаций.
Особенную озабоченность вызывает вопрос обеспечения жителей села лекарствами по льготным рецептам. Отсутствие возможности получения лекарств в ФАПах льготными категориями граждан, имеющих право на социальную поддержку от государства, вынуждает население выезжать в районные центры для получения необходимых лекарств или отказываться от льготных лекарств в пользу денежного обеспечения.
Росздравнадзором проведен анализ количества торговых наименований, фактически продаваемых в настоящее время в фельдшерско-акушерских пунктах (табл. 6).
В 2011 г. сельским жителям через фельдшерско-акушерские пункты реализовано лекарственных препаратов на сумму 978,5 млн руб. (табл. 7).
Действующим законодательством регламентировано органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации утверждать только перечень лекарственных препаратов (за исключением наркотических и психотропных лекарственных препаратов), продажа которых может осуществляться указанными организациями и их обособленными подразделениями в сельских поселениях. Следует отметить, что в 11 субъектах Российской Федерации дополнительно утверждены перечни изделий медицинского назначения, продажа которых также может осуществляться в медицинских организациях.
В большинстве субъектов Российской Федерации перечень ИМН не утверждался, а ассортимент изделий медицинского назначения определяется медицинскими организациями самостоятельно на основании спроса населения.
В Алтайском крае, Калужской и Брянской областях, наряду с лекарственными препаратами, разрешается продажа изделий медицинского назначения, дезинфицирующих средств, предметов и средств личной гигиены, посуды для медицинских целей, предметов и средств, предназначенных для ухода за больными, новорожденными и детьми, не достигшими возраста 3 лет, очковой оптики и средств ухода за ней, минеральных вод, продуктов лечебного, детского и диетического питания, биологически активных добавок, лечебной парфюмерно-косметической продукции, медицинских и санитарно-просветительных печатных изданий, предназначенных для пропаганды здорового образа жизни.
Безусловно, качественное обеспечение лекарственными препаратами жителей сельских поселений зависит не только от наличия утвержденных перечней. Неоценимую роль в своевременном и оперативном обеспечении граждан лекарствами играют условия и сроки поставки лекарственных препаратов в обособленные подразделения медицинской организации.
В большинстве субъектов Российской Федерации поставка лекарств осуществляется на основании гражданско-правовых договоров с аптечными организациями или организациями оптовой торговли лекарственными средствами.
Согласно договорам поставок, заключенным между медицинскими организациями и организациями оптовой торговли лекарственными средствами, осуществляются оптовые поставки лекарственных препаратов в медицинские организации (Кемеровская, Тульская, Новосибирская области). Медицинская организация в свою очередь осуществляет доставку лекарственных препаратов в обособленные подразделения собственными силами и средствами.
При заключении агентского договора с оптовой организацией поставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения осуществляется непосредственно на пункт отпуска, но в основном поставку лекарственных препаратов осуществляют по договорам аптечные организации, расположенные в районных центрах (Рязанская и Калужская области, Краснодарский и Алтайский края).
В 7 субъектах Российской Федерации заключены договоры поставки с организациями государственной формы собственности (Воронежская, Ивановская, Калужская, Липецкая области, Чувашская Республика, республики Татарстан, Северная Осетия – Алания).
Однако до настоящего времени не заключены договоры поставки в 4 субъектах Российской Федерации (Кабардино-Балкарская Республика, Республика Тыва, Карачаево-Черкесская Республика, Ненецкий АО).
Лекарственные препараты поставляются в обособленные структурные подразделения медицинских организаций по договорам комиссии уже со сформированной розничной ценой. Поставляемый товар сопровождается товарными накладными, документами, подтверждающими качество товара, с маркировкой цены на каждой индивидуальной упаковке и ценником для оформления витрины (Курская, Ульяновская, Кировская, Тюменская, Иркутская области, Ханты-Мансийский АО).
Анализ данных мониторинга позволяет сделать вывод, что структурные подразделения медицинских организаций в большинстве своем не формируют розничные цены. Формирование розничных цен, в т.ч. на лекарственные препараты, включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших препаратов (ЖНВЛП), осуществляется поставщиком.
Проведение аптечной организацией предпродажной подготовки и формирование цен на ЖНВЛП прописывается в договорах на поставку лекарственных препаратов.
В большинстве регионов вопрос формирования розничной цены, в т.ч. на лекарственные препараты, включенные в Перечень ЖНВЛП, возложен договорными отношениями на поставщика лекарственных препаратов. Сумма вознаграждения за оказанные услуги составляет фиксированный размер оплаты за реализованный в течение месяца товар.
По состоянию на 01.01.2012 в большинстве субъектов Российской Федерации осуществляется внутренний контроль за ценообразованием, в т.ч. на ЖНВЛП, в амбулаториях, фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах, центрах (отделениях) общей врачебной (семейной) практики, например:
- в 14 субъектах в лечебных учреждениях назначены лица, ответственные за порядок формирования розничных цен; проводятся ежемесячные проверки правильности применения торговых надбавок;
- в 28 субъектах контроль за ценообразованием на лекарственные препараты, в т.ч. на ЖНВЛП, осуществляется аптечными организациями по договорам на оказание услуг.
Однако до настоящего времени в 4 субъектах не организован внутренний контроль за ценообразованием на лекарственные препараты (Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская Республика, Ненецкий АО, Республика Тыва).
Важно не только организовать поставку лекарственных препаратов в ФАП, но и обеспечить правильное хранение препаратов на месте.
По результатам мониторинга оснащения рабочих мест по отпуску и хранению лекарственных препаратов Росздравнадзором установлено, что:
- в 47 (56,6%) субъектах Российской Федерации обособленные подразделения медицинских организаций в большинстве своем оснащены удовлетворительно. Во всех проверенных подразделениях в наличии имеются холодильники, контрольные приборы для регистрации параметров воздуха, необходимое количество систем хранения (шкафы, стеллажи). В ФАПах и врачебных амбулаториях имеется нормативная документация, регламентирующая фармацевтическую деятельность, ведутся журналы учета температуры в холодильниках, параметров воздуха, лекарственных препаратов с ограниченными сроками годности. Хранение медикаментов и изделий медицинского назначения организовано в соответствии с требованиями действующего законодательства;
- в 24 (28,9%) субъектах Российской Федерации обособленные подразделения не обеспечены в полном объеме необходимым оборудованием, позволяющим осуществлять надлежащее хранение лекарственных препаратов (недостаточно холодильного оборудования, приборов для регистрации температуры и влажности, запирающихся шкафов для хранения лекарственных препаратов, требуется текущий ремонт помещений, а в отдельных случаях и капитальный ремонт).
Также в ходе мониторинга выявлено отсутствие отдельных помещений для хранения и отпуска населению лекарственных препаратов. Так, в Республике Карелия во врачебной амбулатории с. Деревянное фармацевтическая деятельность осуществляется в стоматологическом кабинете, где одновременно ведется прием пациентов, а в амбулатории с. Заозерье хранение и отпуск лекарственных препаратов осуществляется в процедурном кабинете.
Имеют место случаи, когда в пределах одной области рабочие места по отпуску лекарственных средств находятся в разных стадиях оснащения.
Так, в Саратовской области в 4 муниципальных районах (44 объекта) рабочие места по отпуску лекарственных средств оснащены в полном объеме, в 18 муниципальных районах (321 объект) рабочие места оснащены частично или находятся в стадии оснащения (отсутствует холодильное оборудование); в 16 муниципальных районах (253 объекта) рабочие места не оснащены.
Поскольку практически во всех субъектах Российской Федерации реализуются лекарственные препараты, следовательно, встает вопрос об организации внутреннего контроля за соблюдением правил продажи лекарственных средств со стороны медицинских организаций. В настоящее время:
- в 7 субъектах ответственность за организацию и контроль за продажей медикаментов в обособленных структурных подразделениях возложена на руководителей учреждений здравоохранения (Алтайский край, Еврейская АО, Камчатский край, Краснодарский край, Орловская область, Псковская область, Республика Северная Осетия – Алания);
- в 60 субъектах ответственность за организацию и контроль за продажей медикаментов в обособленных структурных подразделениях приказом руководителя учреждения здравоохранения возложена на ответственных лиц;
- в 4 субъектах внутренний контроль за продажей лекарственных препаратов со стороны медицинской организации не осуществляется (Кабардино-Балкарская Республика, Ямало-Ненецкий АО, Карачаево-Черкесская Республика, Ненецкий АО).
Мониторинг контрольных мероприятий по соблюдению правил розничной торговли лекарственными препаратами показал, что:
- в 23 субъектах Российской Федерации правила соблюдаются (Брянская, Волгоградская, Вологодская, Воронежская, Нижегородская, Новгородская, Новосибирская, Омская, Ростовская, Ленинградская, Самарская, Смоленская, Тульская, Ярославская области; Алтайский, Камчатский, Красноярский края; республики Саха (Якутия), Марий Эл, Дагестан, Северная Осетия – Алания, Удмуртская и Чувашская республики);
- в 13 субъектах выявлены нарушения условий хранения лекарственных препаратов (Амурская, Астраханская, Иркутская, Кемеровская, Орловская, Оренбургская, Томская, Тюменская, Костромская области; республики Карелия, Башкортостан, Мордовия, Калмыкия; Ставропольский край);
- в 3 субъектах выявлены факты продажи лекарственных препаратов без инструкции по применению при нарушении вторичной упаковки (Белгородская и Тверская области, Республика Татарстан).
В целях обеспечения условий сохранности товарно-материальных ценностей и соблюдения противопожарной безопасности в амбулаториях, фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах, центрах (отделениях) общей врачебной (семейной) практики приказами главных врачей медицинских организаций определены лица, отвечающие за получение, хранение, учет, отчетность и сохранность товарно-материальных ценностей.
В большинстве субъектов Российской Федерации имеются запирающиеся шкафы, решетки на окнах, двери (в ряде регионов металлические).
В 7 субъектах Российской Федерации сохранность лекарственных препаратов в обособленных структурных подразделениях, расположенных в сельской местности, организована в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 28.12.2010 №706н «Об утверждении правил хранения лекарственных средств» (Белгородская, Новгородская, Омская области, республики Карелия, Башкортостан, Марий Эл, Алтайский край).
В 12 субъектах Российской Федерации охрана медицинских организаций осуществляется сторожем (Кемеровская, Курская, Нижегородская, Оренбургская, Саратовская, Свердловская, Челябинская, Ульяновская, Иркутская области; Краснодарский край, Ямало-Ненецкий автономный округ, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра).
В 21 субъекте Российской Федерации имеется пожарно-охранная сигнализация (Амурская, Волгоградская, Вологодская, Калининградская, Курская, Псковская, Ростовская, Смоленская, Тульская области; Еврейская автономная область, Чукотский АО, республики Хакасия, Саха (Якутия), Мордовия, Коми, Татарстан; Камчатский, Краснодарский, Ставропольский края; Ямало-Ненецкий автономный округ, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра).
Вместе с тем в Республике Северная Осетия – Алания устройство и оборудование помещений для хранения лекарственных средств не обеспечивают их сохранность. Для хранения лекарственных препаратов используется приспособленное оборудование, зачастую морально и физически устаревшее. Кроме того, некоторые медицинские организации не охраняются вовсе (отсутствуют сторож, сигнализация и т.д.).
Не организовано обеспечение сохранности лекарственных препаратов в Кабардино-Балкарской Республике, Республике Тыва, Карачаево-Черкесской Республике, Ненецком автономном округе.
В Российской Федерации уже немало сделано для улучшения обеспечения сельского населения лекарственными препаратами, но еще существуют объективные и субъективные причины, затрудняющие реализацию положений Федерального закона от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
К объективным причинам в настоящее время можно отнести следующие:
1. Отсутствие в бюджетах органов исполнительной власти достаточных финансовых средств на проведение ремонтных работ, закупку оборудования по оснащению рабочих мест по отпуску и хранению лекарственных препаратов, низкое материально-техническое обеспечение обособленных подразделений медицинских организаций, отсутствие средств связи (компьютерной техники, телефона, Интернета) – в 14 субъектах Российской Федерации: Ивановская, Архангельская, Ярославская, Иркутская, Ленинградская, Сахалинская, Тверская, Тюменская области, Пермский, Ставропольский края, республики Саха (Якутия), Марий Эл, Северная Осетия – Алания, Ненецкий АО). Так, в Ненецком АО розничная торговля лекарственными средствами через структурные подразделения медицинских организаций в 2011 г. не организована в связи с необеспеченностью ЛПУ необходимой мебелью и оборудованием.
2. Недостаточная укомплектованность или отсутствие специалистов в медицинских учреждениях отмечается в 25 субъектах Российской Федерации.
В ФАПах работают специалисты, достигшие пенсионного возраста, в отдельных районах работают медицинские работники, достигшие 70-летнего возраста. Отсутствует приток молодых специалистов. На медицинских работников возлагаются дополнительные, не свойственные им функции, в т.ч. осуществление ценообразования на лекарственные средства, организация правильного хранения лекарственных средств, проверка деклараций о соответствии лекарственных средств, работа с товарными накладными и счетами-фактурами и т.д. Следует отметить низкую мотивацию труда медицинских работников (введение персональной материальной ответственности, незначительные денежные доплаты за осуществление фармацевтической деятельности, а также увеличение административных штрафов по ст. 19.20 КоАП РФ до 25 тыс. руб. в случае выявления нарушений правил розничной торговли лекарственными препаратами).
3. Отсутствие возможности организации розничной торговли в отдельных сельских населенных пунктах при наличии хотя бы в одном из них аптечной организации. На это указывают 5 субъектов Российской Федерации (Вологодская, Новгородская, Оренбургская, Челябинская области, Пермский край).
Это происходит ввиду того, что Федеральным законом от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» установлена возможность осуществления розничной торговли лекарственными препаратами медицинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации.
Например, в Челябинской области 290 медицинских организаций и их обособленных подразделений расположены в 69 сельских поселениях. Если в одном из населенных пунктов уже функционирует аптечная организация (аптечный пункт, аптека), то, в соответствии с требованиями Федерального закона, невозможно получить лицензию медицинскими организациями на осуществление фармацевтической деятельности дополнительно, что ограничивает доступность лекарственного обеспечения сельского населения в указанных территориях.
4. Действующим законодательством не допускается розничная торговля лекарственными препаратами обособленными подразделениями медицинских организаций, расположенными в сельских населенных пунктах, входящих в состав городских округов и городских поселений.
Кроме того, согласно Федеральному закону от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» в обособленные подразделения медицинских организаций не включены участковые больницы (Челябинская область, Чукотский АО, Забайкальский край).
Указанные обстоятельства существенно ограничивают доступность лекарственной помощи сельскому населению.
К субъективным причинами, влияющим на реализацию Федерального закона от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», относятся следующие.
1. Отсутствие в сельских поселениях амбулаторий, фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики по причине малочисленности проживающего населения. Нерентабельность осуществления розничной торговли лекарственными препаратами в сельских поселениях с малым числом жителей отмечается в 12 субъектах Российской Федерации (Астраханская, Кировская, Ярославская, Архангельская, Иркутская, Свердловская, Тверская области, Пермский край, республики Карелия, Марий Эл, Хакасия, Ямало-Ненецкий АО).
Следует также отметить отсутствие критериев определения малочисленности населенного пункта. Так, в Республике Марий Эл критерий малочисленности составляет 245 человек, а в Республике Хакасия – менее 50 человек.
2. Низкая платежеспособность и низкий социальный уровень жизни сельского населения отмечается в 13 субъектах Российской Федерации (Оренбургская, Кировская, Иркутская, Рязанская, Ярославская области, республики Калмыкия, Карелия, Коми, Саха (Якутия), Ставропольский и Забайкальский края, Ямало-Ненецкий АО).
3. В 25 субъектах Российской Федерации плохое состояние дорог, отсутствует устойчивая транспортная инфраструктура, отсутствует собственный транспорт в ФАПах (Астраханская, Воронежская, Ивановская, Рязанская, Саратовская, Тверская, Кировская, Ленинградская, Свердловская, Смоленская, Тверская, Иркутская, Новосибирская, Кировская, Ульяновская, Архангельская, Ярославская области, Камчатский и Пермский края, республики Алтай, Карелия, Саха (Якутия), Башкортостан, Северная Осетия – Алания, Ямало-Ненецкий АО).
Транспортная доступность в отдаленные населенные пункты Архангельской области в летний период и в межсезонье возможна только авиатранспортом, в зимний период возможен доступ автомобильным транспортом. Между населенными пунктами Ненецкого автономного округа сообщение осуществляется только авиатранспортом, в ряде регионов на транспортное сообщение существенно влияет весеннее половодье. В Астраханской области имеется большое количество паромных переправ. В Воронежской области отсутствуют автомобильные дороги с твердым покрытием и регулярное автобусное сообщение. В Пермском крае транспортное сообщение с отдельными обособленными подразделениями возможно только зимой.
В отдельных регионах имеют место случаи отказов поставщиков на доставку лекарственных препаратов непосредственно в обособленные подразделения. Доставка лекарственных препаратов осуществляется работниками обособленных подразделений самостоятельно (самовывозом).
4. Значительная удаленность малонаселенных пунктов от медицинских учреждений, труднодоступность населенных пунктов затрудняет лекарственное обеспечение в 21 субъекте Российской Федерации (Архангельская, Астраханская, Воронежская, Новосибирская, Свердловская, Смоленская, Тверская, Ульяновская, Ярославская области, Пермский край, республики Алтай, Калмыкия, Карелия, Саха (Якутия), Башкортостан, Марий Эл, Мордовия, Коми, Северная Осетия – Алания, Ямало-Ненецкий автономный округ, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра).
В ряде регионов труднодоступность населенных пунктов имеет сезонный характер в связи с неудовлетворительным состоянием дорог во время межсезонья (Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, Республика Саха (Якутия), Республика Алтай, Иркутская и Ульяновская области). В зимнее время затруднена доставка лекарственных средств в горную часть Республики Северная Осетия – Алания. Для Архангельской области характерны большая площадь региона при низкой плотности населения, труднодоступность и изолированность отдельных населенных пунктов (островные территории, отсутствие автомобильных дорог и водных переправ).
В Республике Саха (Якутия) сложная транспортная схема: например, в Олекминском районе имеются воздушный, водный и наземный виды транспорта. Но авиатранспорт летает 2 раза в неделю при условии полной загрузки пассажиров, причем билеты дорогие; водный работает с июня по октябрь, а круглогодичный наземный транспорт функционирует только на расстояние в 30 км к западу и 50 км к югу.
5. ФАПы не задействованы в отпуске лекарственных препаратов льготным категориям граждан, проживающим в сельской местности. Чтобы получить лекарственный препарат по льготному рецепту, сельским жителям приходится дополнительно ехать в районный центр, в связи с чем вообще утрачивается смысл продажи лекарственных препаратов.
6. Отсутствие достаточного количества оборотных денежных средств в медицинских организациях для закупки необходимого количества лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения (Астраханская, Ленинградская области, Ставропольский край, республики Калмыкия, Саха (Якутия), Башкортостан).
Социальный опрос, проведенный Росздравнадзором, установил, что 75% респондентов, проживающих в сельской местности, удовлетворены лекарственным обеспечением (Воронежская, Калининградская, Курская, Ленинградская, Свердловская, Нижегородская, Орловская, Оренбургская, Нижегородская, Тверская, Калининградская, Владимирская, Амурская, Кемеровская, Липецкая области, Камчатский край, республики Северная Осетия – Алания, Удмуртия, Татарстан, Бурятия, Марий Эл, Калмыкия, Чувашская, Республика Ямало-Ненецкий автономный округ, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра).
На вопрос сельским жителям об их удовлетворенности лекарственным обеспечением, практически все они ответили, что относятся к данному нововведению крайне положительно, часто высказывали слова благодарности и удовлетворения. Для многих жителей села лекарственная помощь стала доступной практически круглосуточно, и даже если ФАП закрыт, то все знают, где проживает фельдшер и беспокоят его в любое время дня и ночи.
При изучении ситуации с лекарственным обеспечением в сельских поселениях Росздравнадзором было отмечено, что жители сельских поселений, расположенных недалеко от городов и районных центров, где имеются аптечные организации, и имеющих хорошее транспортное сообщение, не заинтересованы в покупке лекарственных средств через обособленные подразделения медицинских организаций, в т.ч. из-за ограниченного ассортимента и отсутствия скидок.
В Амурской области респонденты отметили также альтернативную форму обслуживания сельского населения лекарственными препаратами посредством оказания курьерских услуг.
Однако не все опрашиваемые сельские жители удовлетворены лекарственным обеспечением. Среди причин неудовлетворенности указываются следующие:
- нет возможности получать лекарственные препараты по программе льготного обеспечения;
- необходимо заказывать лекарственный препарат медицинскому работнику ФАПа и ожидать исполнения заказа в течение 1–2 дней;
- более высокие в сравнении с городской местностью цены на лекарства;
- недостаточный ассортимент лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения.
Наконец, в 3 регионах (Чукотский автономный округ, Еврейская автономная область, Республика Ингушетия) сельские жители до настоящего времени не имеют фактической возможности приобретать лекарственные препараты через обособленные подразделения медицинских организаций.
