О.А.МАХОВА, заместитель начальника отдела контроля оказания медицинской и социальной помощи территориального органа Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области, к.м.н., wishtal@mail.ru
Статья посвящена итогам контрольно-надзорных мероприятий за проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проведенных Управлением Росздравнадзора по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области в 2010 г. Осуществлен сравнительный анализ результатов мероприятий по контролю в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Определены основные виды системных нарушений и отражены принятые меры реагирования.
Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, – комплекс государственных мер социальной защиты детей, носящих системный и долгосрочный характер, важное направление в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».
Диспансеризация проводится государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения в стационарных учреждениях систем образования, здравоохранения и социальной защиты населения. Организацию осуществляют соответствующие органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
В первую очередь диспансеризация направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе социально значимых. Она включает в себя целый комплекс различных видов клинических, лабораторных и инструментальных видов исследований.
Основным итогом диспансеризации для каждого ребенка в случае выявления заболеваний является незамедлительная разработка индивидуальной программы профилактических мероприятий, определение необходимого объема дополнительного обследования, своевременная организация лечения (амбулаторного, стационарного, восстановительного, в случае необходимости - оказание высокотехнологичной медицинской помощи), дальнейшее диспансерное динамическое наблюдение за ребенком.
В соответствии с п. 10 Порядка проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.04.2010 №240н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации», контроль за организацией проведения диспансеризации детей осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
В 2010 г., по данным ежемесячного мониторинга реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», исполнение плана государственного задания по состоянию на 25.01.2011 г. составило по г. Санкт-Петербургу – 98,6% (подлежало диспансеризации 5 803 ребенка), по Ленинградской области – 103% (подлежало диспансеризации 4 446 детей).
Невыполнение плана в Санкт-Петербурге свидетельствует о недостаточном уровне взаимодействия участников диспансеризации: медицинских учреждений, учреждений образования и социальной защиты населения, органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
В 2010 г. Управлением Росздравнадзора по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области проведено 29 плановых проверок организации диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Проверки проводились как в стационарных учреждениях системы здравоохранения, социальной защиты и образования, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях (табл. 1), в том числе была проведена экспертиза качества диспансеризации детей за 2009, 2010 гг. Всего было проанализировано более 1 300 случаев диспансеризации.
При контроле за организацией проведения диспансеризации детей в первую очередь оценивалось соблюдение требований приказа Минздравсоцразвития от 21.04.2008 №183н и впоследствии вступившего в силу в середине 2010 г. приказа Минздравсоцразвития России от 15.04.2010 №240н. Кроме того, проведена проверка соблюдения основных обязательных требований при осуществлении медицинской деятельности, определенных действующими нормативными правовыми актами.
Сравнительный анализ итогов проверок (рис. 1) показывает, что из двух проверенных субъектов Российской Федерации ситуация по организации диспансеризации существенно (p<0,05) хуже в Ленинградской области - в данном субъекте в целом выше удельный вес учреждений, где выявлены нарушения. Кроме того, в большинстве проверенных учреждений Ленинградской области выявлялись одновременно несколько нарушений.
К наиболее часто встречающимся нарушениям (рис. 2–4) относятся отсутствие необходимых мер по проведению обследования и лечения детей по итогам диспансеризации в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. При этом в ряде случаев на момент проведения проверок проходило от полугода и более после проведения мероприятий, входящих в обязательный объем диспансеризации. Таким образом, в указанных случаях фактически диспансеризация не завершена, так как не решена основная и конечная задача ее проведения.
В ходе проведения проверок в ряде учреждений Ленинградской области установлено, что указанная ситуация связана в том числе с тем, что главными врачами медицинских учреждений фактически не проводилась совместная работа с администрацией стационарных учреждений по проведению лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий по оздоровлению детей-сирот на основе результатов диспансеризации и осуществление динамического наблюдения за состоянием их здоровья. Таким образом, выявлено нарушение порядка организации диспансеризации, определенного как федеральными нормативными правовыми актами (п. 2 приказов Минздравсоцразвития России от 21.04.2008 №183н, 15.04.2010 №240н), так и совместным приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области, комитета общего и профессионального образования Ленинградской области, комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 04.07.2008 №224/438/134 «О проведении в 2008–2010 гг. диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» (п. 3.2.6).
В 71% случаев выявлены нарушения порядка ведения медицинской документации. В первую очередь это краткие, малоинформативные записи врачей. Не отражены жалобы, объективный статус, данные исследований, на основании которых сформулирован диагноз в случае выявления заболевания и др. Таким образом, установлено нарушение состава услуги (коды 01.047.01; 01.057.01; 01.023.01; 01.001.01; 01.023.01;01.010.01; 01.031.01; 01.064.01; 01.028.01 и др.) в соответствии с утвержденной Минздравсоцразвития России 12.07.2004 «Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении» при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
К ним следует также отнести нарушения ведения учетных и отчетных форм, предусмотренных нормативными актами, регламентирующими проведение диспансеризации, например, не заполнены необходимые графы формы №030-Д/с/08-10 и др.
При проведении проверок в целом ряде учреждений образования, в первую очередь расположенных на территории Ленинградской области, было выявлено осуществление проверяемыми юридическими лицами медицинской деятельности без специального разрешения (лицензии). В отдельных случаях у врачей медицинских учреждений, проводивших осмотры, отсутствовала необходимая профессиональная подготовка. Все учреждения, где были выявлены подобные нарушения, привлечены к административной ответственности в судебном порядке.
Нужно отметить, что практически во всех проверенных случаях диспансеризация проведена полностью укомплектованными врачебными бригадами, лабораторные и инструментальные виды исследований осуществлены в полном объеме. В одном случае при проведении проверки в амбулаторном поликлиническом учреждении Санкт-Петербурга выявлено сокращение объема лабораторных исследований (клинического анализа крови).
По результатам мероприятий по контролю территориальным органом Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области в случае выявления нарушений представителям юридических лиц были выданы предписания об устранении выявленных нарушений, в ряде случаев составлены протоколы об административном правонарушении (либо, в случае проверки муниципальных учреждений здравоохранения, материалы направлены в соответствии с переданными полномочиями в органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации). Информация о выявленных нарушениях в течение года регулярно направлялась в органы прокуратуры, профильные комитеты органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, аппарат полномочного представителя Президента Российской Федерации в Северо-Западном федеральном округе Российской Федерации.
В 2009 г. между Управлением Росздравнадзора по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ОМС) Санкт-Петербурга и Ленинградской области были заключены соглашения «О межведомственном взаимодействии при осуществлении контроля за организацией и проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан и диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации». В рамках данного соглашения информация о выявленных нарушениях диспансеризации передается в территориальные фонды ОМС для принятия соответствующих мер по возмещению в федеральный бюджет сумм, израсходованных незаконно или не по целевому назначению, а также доходов, полученных от их использования.
Сотрудниками Управления Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области проводится активная работа по проведению внеплановых проверок выполнения выданных ранее предписаний. Результаты 11 таких проверок по итогам 2010 г. показывают, что нарушения проведения диспансеризации юридическими лицами устранены в 100% случаев проведенных повторных проверок.
Таким образом, есть основания полагать, что, несмотря на значительное количество выявленных нарушений, а также в ряде случаев, их системный характер, качество диспансеризации и медицинской помощи в целом детям-сиротам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, в настоящее время соответствуют действующим требованиям, организация проводимых детям обследований и лечения уходит от формального к персонифицированному и ответственному подходу.
В 2011 г. контрольная деятельность Управления Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области за организацией проведения диспансеризации детей-сирот будет продолжена. Наряду с амбулаторно-поликлиническими учреждениями, стационарными учреждениями системы образования и здравоохранения большее внимание будет уделено проверкам в стационарных учреждениях системы социальной защиты населения.
Литература
1. Приказ Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 №162н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации».
2. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.04.2010 №240н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации».
3. Приказ Минздравсоцразвития России от 21.04.2008 №183н «О проведении в 2008–2010 гг. диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации».
4. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 №945 «О порядке предоставления в 2008–2010 гг. субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации».
Таблицы, рисунки - в приложении
