С 25.11.2012 вступило в силу Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденное постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 №1152. Данным Положением на Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения возложено осуществление государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в т. ч. путем проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
В настоящей статье подводятся первые итоги реализации Росздравнадзором упомянутого полномочия.
В целях реализации ст. 88 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 №1152 утверждено Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности (далее – государственный контроль). Данным Положением определен порядок организации и проведения государственного контроля, а также осуществляющие его органы государственного контроля и их полномочия.
Государственный контроль за соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи
Большая часть полномочий по осуществлению государственного контроля отнесена к компетенции Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения. К их числу относится и проведение проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Перечень действующих порядков оказания медицинской помощи приведен в таблице.
За период с июля по декабрь 2012 г. Минздравом России разработаны и утверждены 60 порядков оказания медицинской помощи по всем основным профилям и 797 стандартов медицинской помощи . Разработанные стандарты охватывают все классы заболеваний, покрывают заболевания, составляющие более 80% заболеваемости населения, а также дополнительно 482 заболевания более редких и 22 орфанных заболевания. Разработанные стандарты распространяются на все виды медицинской помощи.
В целях организации и проведения контрольно-надзорных мероприятий по соблюдению осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи сотрудниками центрального аппарата Росздравнадзора в 2012 г. проведена работа по методическому и аналитическому сопровождению данного вида контроля.
Были разработаны и доведены до сведения территориальных органов Росздравнадзора Практические рекомендации о порядке проведения контрольных (надзорных) мероприятий по соблюдению медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи государственными гражданскими служащими Росздравнадзора, содержащие перечень документов, которые необходимо рассматривать в ходе проведения проверок, а также алгоритм проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
Разработаны и внедрены в автоматизированную информационную систему Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения («АИС Росздравнадзор») показатели контроля исполнения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, позволяющие осуществлять анализ:
- деятельности территориальных органов Росздравнадзора по контролю соблюдения медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
- исполнения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в разрезе субъектов РФ.
Благодаря проведенной подготовительной работе в настоящее время имеется возможность проанализировать первые итоги работы Росздравнадзора и его территориальных органов по данному направлению проверочной деятельности.
В I полугодии 2013 г. в Росздравнадзор поступило 1 760 обращений граждан с жалобами на нарушение, по мнению заявителей, качества оказания медицинской помощи, в т. ч.:
- на качество лечения взрослых – 1 208;
- на качество лечения детей от 1 года до 18 лет – 378;
- на качество лечения детей до 1 года – 174;
- на нарушение медицинской этики и деонтологии – 366;
- на нарушение правил предоставления платных медицинских услуг – 278;
- на нарушение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи – 234.
В рамках полномочий, установленных Положением о государственном контроле, в I полугодии 2013 г. Росздравнадзором проведено 2 610 проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
Число внеплановых проверок составило 1 655 (63,4% от общего количества проверок), в т. ч.:
- на основании обращений граждан, содержащих сведения о возникновении угрозы жизни и здоровью – 829 проверок (наибольшее количество в республиках Дагестан и Тыва, Амурской, Иркутской, Костромской, Курской, Московской, Новгородской, Новосибирской и Саратовской областях, городе Москве);
- на основании обращений граждан, содержащих сведения о причинении вреда жизни и здоровью – 351 проверка (наибольшее количество в республиках Калмыкия, Татарстан и Тыва, Пермском крае, Волгоградской, Московской, Саратовской, Свердловской и Томской областях, Ханты-Мансийском автономном округе – Югре, городе Москве);
- на основании требований органов прокуратуры – 227 проверок;
- в целях контроля исполнения ранее выданного предписания об устранении выявленных нарушений – 187 проверок;
- совместно с органами прокуратуры – 39 проверок;
- по заданию Росздравнадзора – 22 проверки.
К проведению проверок привлечено 8 аккредитованных экспертных организаций и 563 аккредитованных эксперта. В результате проведенных проверок в 1 945 случаях (74,5% от общего количества проверок) выявлены нарушения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
Нарушение порядков оказания медицинской помощи выявлено в 1 502 случаях (республики Калмыкия, Саха (Якутия) и Чувашская, Забайкальский край, Астраханская, Владимирская, Волгоградская, Иркутская, Костромская, Курская, Новгородская, Новосибирская, Ростовская, Саратовская, Свердловская, Тульская, Челябинская и Ярославская области и др. субъекты), в т. ч.:
- невыполнение стандартов оснащения – 806 (53,6%);
- несоблюдение штатных нормативов – 463 (30,8%);
- нарушение требований к организации деятельности медицинской организации – 233 (15,6%).
Наибольшее количество нарушений порядков оказания медицинской помощи допущено по профилям: терапия, акушерство и гинекология, хирургия, педиатрия, стоматология взрослого населения, неврология, кардиология, офтальмология и оториноларингология.
Нарушение стандартов медицинской помощи выявлено в 443 случаях (республики Калмыкия и Саха (Якутия), Астраханская, Владимирская, Волгоградская, Тульская, Иркутская, Костромская, Курская, Новосибирская, Ростовская, Саратовская, Свердловская, Челябинская и Ярославская области и др. субъекты), в т. ч.:
- отсутствие диагностических методик, внесенных в стандарт медицинской помощи – 191 (43,1%);
- необоснованное и неполное назначение лекарственных препаратов, имплантируемых в организм человека медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания – 97 (21,9%);
- необоснованное назначение медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее единицы – 80 (18,0%);
- отсутствие лечебных методик, внесенных в стандарт медицинской помощи – 48 (10,8%);
- отсутствие лекарственных препаратов, внесенных в стандарт медицинской помощи – 27 (6,2%).
По результатам проверок выдано 1 945 предписаний об устранении выявленных нарушений, составлено 254 протокола об административном правонарушении.
В 400 случаях материалы проверок направлены в органы прокуратуры для принятия мер прокурорского реагирования (республики Адыгея, Дагестан и Карелия, Алтайский, Забайкальский и Хабаровский края, Астраханская, Иркутская, Курская, Мурманская, Рязанская, Новосибирская и Тверская области и др. субъекты), в 57 случаях – в правоохранительные органы (республики Хакасия и Чувашская, Забайкальский и Пермский края, Мурманская и Ярославская области и др. субъекты).
По результатам 316 проверок информация направлена в органы государственной власти субъекта РФ (республики Адыгея, Дагестан и Калмыкия, Алтайский, Забайкальский и Пермский края, Астраханская, Волгоградская, Калужская, Мурманская, Рязанская и Тверская области и др. субъекты).
Контроль за соблюдением права граждан на получение медицинской помощи
Наряду с предоставлением населению качественной медицинской помощи не менее актуальными являются вопросы доступности медицинской помощи для граждан. Поручения Президента РФ содержат требование о необходимости организации мониторинга предоставления медицинскими организациями субъектов РФ бесплатной медицинской помощи.
Об актуальности данного вопроса свидетельствуют и обращения граждан. Так, по данным автоматизированной информационной системы Росздравнадзора в I полугодии 2013 г. в Росздравнадзор поступило 965 обращений граждан с жалобами на нарушение, по мнению заявителей, их прав на получение медицинской помощи, в т. ч.:
- на низкую доступность и качество медицинской помощи – 232;
- на отказ в оказании медицинской помощи – 220;
- на непредоставление гарантированного объема медицинской помощи – 123;
- на нарушение права выбора врача и медицинской организации – 114;
- на нарушение права на оказание медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в виде ограничения свободы – 110;
- на отказ в предоставлении информации о состоянии здоровья – 56;
- на непредоставление информации о факторах, влияющих на здоровье – 45;
- на нарушение права на приоритетную охрану здоровья детей – 36;
- на медицинское вмешательство без получения добровольного информированного согласия гражданина – 16;
- на несоблюдение врачебной тайны – 13.
Наибольшее количество жалоб на нарушение прав граждан на получение медицинской помощи поступило от жителей города Москвы – 1,28 обращения на 100 тыс. населения, Ханты-Мансийского автономного округа – Югры – 0,87 обращения на 100 тыс. населения, Московской области – 0,70 обращения на 100 тыс. населения, Ленинградской области – 0,58 обращения на 100 тыс. населения, Ростовской области – 0,42 обращения на 100 тыс. населения, города Санкт-Петербурга – 0,38 обращения на 100 тыс. населения. Это свидетельствует об активности граждан упомянутых субъектов РФ по отстаиванию своих прав на получение медицинской помощи.
Вместе с тем, по нашему мнению, относительный показатель количества жалоб не может являться прямым индикативным показателем состояния здравоохранения в данном субъекте РФ. Так, например, отсутствие жалоб на нарушение прав граждан на получение медицинской помощи от жителей субъектов РФ, входящих в состав Северо-Кавказского федерального округа, не является гарантией того, что в данных субъектах права граждан не нарушаются.
Необходимо отметить, что Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг., утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 №1074, устанавливает обязанность разработки и утверждения органами государственной власти субъектов РФ территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг., включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.
Кроме того, ст. 16 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, к которым в т. ч. отнесены:
- защита прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья;
- организация оказания населению субъекта РФ первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в т. ч. скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях субъекта РФ;
- создание в пределах компетенции, определенной законодательством РФ, условий для развития медицинской помощи и обеспечения ее доступности для граждан.
Таким образом, обеспечение доступности медицинской помощи для граждан, а также защита их прав на получение бесплатной медицинской помощи относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья.
Для осуществления контроля за доступностью медицинской помощи для граждан, соблюдением их прав на получение бесплатной медицинской помощи у органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья имеется достаточно полномочий, определенных требованиями нормативных правовых актов, в т. ч. в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (лицензионный контроль в объеме переданных полномочий), ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, порядок которого утвержден приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1340н (соблюдение подведомственными медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи), а также контроля за реализацией территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
В то же время проверки, проведенные Росздравнадзором, свидетельствуют о том, что не во всех субъектах РФ права граждан на получение медицинской помощи соблюдаются.
Так, в I полугодии 2013 г. по данному направлению Росздравнадзором проведено 1 350 проверок.
Число внеплановых проверок составило 968 (71,7% от общего количества проверок), в т. ч.:
- на основании обращений граждан, содержащих сведения о возникновении угрозы жизни и здоровью – 498 проверок;
- на основании обращений граждан, содержащих сведения о причинении вреда жизни и здоровью – 202 проверки;
- на основании требований органов прокуратуры – 107 проверок;
- по заданию Росздравнадзора – 28 проверок;
- в целях контроля исполнения ранее выданного предписания об устранении выявленных нарушений – 133 проверки.
К проведению проверок привлечено 5 аккредитованных экспертных организаций и 279 аккредитованных экспертов.
В результате проведенных проверок в 719 случаях (53,3% от общего количества проверок) выявлены нарушения (республики Калмыкия, Саха (Якутия), Татарстан и Чувашская, Забайкальский, Краснодарский и Хабаровский края, Астраханская, Владимирская, Волгоградская, Иркутская, Калужская, Костромская, Курская, Новгородская, Новосибирская, Ростовская, Саратовская, Свердловская, Тульская, Челябинская и Ярославская области и др. субъекты), в т. ч.:
- низкая доступность и качество медицинской помощи – 426 случаев;
- медицинское вмешательство без получения добровольного информированного согласия гражданина (его законного представителя) – 138 случаев;
- отказ в оказании медицинской помощи – 117 случаев;
- отказ в предоставлении информации о состоянии здоровья – 14 случаев;
- непредоставление информации о факторах, влияющих на здоровье – 11 случаев;
- нарушение права выбора врача и медицинской организации – 8 случаев;
- несоблюдение врачебной тайны – 5 случаев.
По результатам проверок выдано 719 предписаний об устранении выявленных нарушений, составлено 126 протоколов об административном правонарушении.
В 223 случаях материалы проверок направлены в органы прокуратуры для принятия мер прокурорского реагирования, в 40 случаях – в правоохранительные органы. По результатам 144 проверок информация направлена в органы государственной власти субъекта РФ.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что в упомянутых субъектах РФ органами государственной власти имеющиеся полномочия реализуются не в полном объеме, что негативно сказывается на соблюдении прав граждан в сфере охраны здоровья, в т. ч. на доступность получения медицинской помощи и качество оказываемой медицинской помощи.
Таблица в приложении
