Цель здравоохранения в рамках деятельности медицинских организаций – удовлетворить потребности населения в поддержании и укреплении здоровья. Степень удовлетворения потребности определяет уровень качества медицинской помощи. В статье приведены основные компоненты контроля качества медицинской помощи, инструменты системы экспертизы качества медицинской помощи, включая проведение аудита оказанной медицинской помощи и т.д.
Как пример использования функции оценки и контроля в управлении качеством медицинской помощи приведен опыт российско-американского проекта «Улучшение помощи мамам и малышам».
Ключевые слова: качество медицинской помощи, контроль качества, экспертиза качества
За последние несколько лет Россия достигла определенного успеха в улучшении показателей здоровья населения, но могла достичь большего. Даже при снижении показателя смертности за последние 4 года до 14,2 на 1000 населения до достижения «доперестроечного» уровня 1990 г. в 11,2 еще далеко (рис. 1).
В последние несколько лет созрело общественное признание того, что система здравоохранения основной государственный институт, обеспечивающий общественное здоровье в противовес существовавшему до этого несколько десятилетий мнению, что «здравоохранение отвечает только за 7% нездоровья».
Начало и расширение даже в условиях экономического кризиса национального приоритетного проекта «Здоровье», выделение дополнительных целевых ресурсов 2010 г. – свидетельства признания российским государством необходимости предпринять значительные шаги по модернизации и ресурсному оснащению системы здравоохранения для улучшения медицинской помощи населению и в итоге – здоровья населения.
Системообразующая цель здравоохранения в рамках деятельности медицинских организаций – удовлетворить потребности населения в поддержании и укреплении здоровья.
В какой степени система достигает своей цели, определяет уровень качества ее работы (степень удовлетворения потребности). При определенных ресурсах, которыми обладает система, и при условии выполнения установленных алгоритмов результаты ее деятельности отражаются в показателях процесса оказания медицинской помощи (непосредственный результат) и в показателях здоровья населения (конечный результат).
Управлять степенью достижения потребностей населения в медицинской помощи означает управлять качеством медицинской помощи, при этом выполняя три основных функции управления:
- обеспечение ожидаемого и достижимого на современном этапе развития здравоохранения и в пределах доступных ресурсов уровня качества (степени удовлетворения потребности);
- улучшение системы здравоохранения, если результаты неудовлетворительны;
- поддержание достигнутого уровня, если результаты удовлетворительны – (контроль качества).
Другими словами, изначальное построение структуры и порядка деятельности системы обеспечивает (определяет) изначальный уровень качества медицинской помощи. На основе оценки результатов оказанной медицинской помощи определяем, удовлетворяет ли нас этот уровень, если да – то поддерживаем (контролируем) этот уровень, если нет – совершенствуем систему.
Если общество устраивают достигнутые показатели здоровья, то из трех функций управления качеством медицинской помощи: обеспечения, улучшения и контроля достаточно последней. Функция контроля предполагает определение «коридора» допустимых отклонений контролируемых показателей от определенного уровня и возвращения системы в заданные рамки деятельности при отклонении показателей от «коридора».
В советском периоде функция контроля была основной в управлении системой здравоохранения, так как ресурсы и медицинские технологии менялись медленно, постепенно, и соответственно показатели результатов менялись медленно и постепенно. Замена оборудования (функции обеспечения и улучшения) происходила в основном по причине его износа и в меньшей степени по причине морального устаревания.
Это было связано с лимитом средств на здравоохранение, которое было далеко не на первом месте по приоритетам финансирования, впереди шли оборона, космос, поворот рек, помощь южным республикам и странам блока и т.д. Медицинские технологии и организация медицинской помощи (функции обеспечения и улучшения) также изменялись медленно – изначально инновации внедрялись в спецуправлениях и затем с большим запаздыванием и при условии ресурсоэкономии в виде методических указаний и приказов спускались в «общее» здравоохранение. Оставалось контролировать исполнение.
Начало «перестройки» общественных отношений в России совпало с образованием системы обязательного медицинского страхования в здравоохранении и сломом старой контролирующей системы управления. Хотя приказы Минздрава России стали носить рекомендательный характер, инициативу улучшений и модернизации, их обеспечение отдали региональным властям, а позже – муниципалитетам, но все равно центр продолжает восприниматься как основной разрешительный источник нововведений.
Совместный приказ Минздрава и Федерального фонда обязательного медицинского страхования №363/77 от 24.10.1996 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» ввел систему внутриведомственного и вневедомственного контроля качества и до настоящего времени остается основным в системе управления качеством медицинской помощи по оценке и контролю качества. Согласно приказу функции внешнего контроля перешли к страховым медицинским организациям, ведомственного контроля остались у медицинских организаций в четырехступенчатой системе, начиная от заведующих отделениями и заканчивая органами управления здравоохранением на уровне субъекта Федерации.
Для осуществления контроля качества медицинской помощи, состоящего из двух компонентов -- оценки (сравнения с эталоном, заданным значением, коридором допустимых значений) и анализа, и устранения причин отклонений необходимо было создавать механизмы и инструменты оценки и контроля.
Для оценки качества и эффективности медицинской помощи разрабатываются системы критериев, показателей и понятий, относящихся к процессу и отражающих его непосредственные и конечные результаты, т.е. инструменты системы экспертизы качества медицинской помощи.
Согласно Большой советской энциклопедии, экспертиза – это исследование каких-либо вопросов лицами (экспертами), владеющими специальными знаниями в соответствующей области, с вынесением определенного суждения (заключения). Исходя из данного определения, экспертиза качества медицинской помощи – это оценка (сравнение с заданным эталоном/стандартом) выполнения медицинских технологий, использования имеющихся ресурсов (эффективности лечения), степени риска возникновения травмы или заболевания в результате медицинского вмешательства (ятрогении) и удовлетворенности пациента медицинским обслуживанием с вынесением мотивированного заключения.
Следовательно, экспертизу вправе проводить только компетентные специалисты, имеющие достаточный опыт практической работы на основе признанных стандартов и пользующиеся признанием коллег. И экспертиза должна осуществляться с использованием четко регламентированных инструментов экспертизы. К таким инструментам на сегодняшний день можно отнести: стандарты медицинской помощи, порядки оказания медицинской помощи, индикаторы и критерии оценки деятельности учреждений здравоохранения и работы персонала, а также формализованные методики экспертизы лечебных учреждений.
Последние два десятилетия в основном можно охарактеризовать как период разработки различного рода стандартов/эталонов деятельности системы здравоохранения, к которым нужно стремиться, осуществляя ее модернизацию, но на практике они использовались для контроля результатов ее деятельности.
Стандартизация в системе здравоохранения в новых условиях началась в 1992 г. с принятия приказа Минздрава Российской Федерации от 16.10.1992 №277 «О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению Российской Федерации». Согласно приказу медицинским стандартом была названа система знаний, умений, навыков и условий, определяющих возможность выполнения определенного вида медицинской деятельности.
Первый значительный шаг по разработке и утверждению стандартов был предпринят в 1996 г., когда Минздравмедпромом Российской Федерации были утверждены «Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи» (приказ №134 от 08.04.1996). Но уже к 1998 г. сложилась необходимость пересмотра данного подхода. Был разработан ряд протоколов ведения больных (в гастроэнтерологии, наркологии, пульмонологии, фтизиатрии), которые представляли собой требования к технологии выполнения медицинской помощи больному при определенном заболевании.
Также в 1998 г. Минздравом России, Федеральным фондом ОМС и Госстандартом России была утверждена Программа работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении. Начиная с 2005 г. было разработано и утверждено более 600 федеральных стандартов медицинской помощи.
На современном этапе развития процесса стандартизации в России все стандарты можно классифицировать по следующим видам:
- стандарты на ресурсы здравоохранения (в которых содержатся требования к основным фондам ЛПУ, кадрам, финансам, к используемым медикаментам, оборудованию и пр.). Стандарты на ресурсы здравоохранения разработаны достаточно глубоко и часто имеют силу закона, многие из них имеют национальный и даже международный уровень;
- стандарты организации медицинских служб и учреждений (в которых содержатся требования к системам организации эффективного использования ресурсов здравоохранения). Они касаются систем управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, систем контроля качества и безопасности медицинской помощи. Сейчас в России идет активный процесс их разработки, утверждения и внедрения на местах;
- технологические стандарты (регламентирующие процесс оказания медицинской помощи). Они могут носить рекомендательный и законодательный характер и использоваться как локальный, территориальный и национальный стандарты. Они приняты по многим специализированным службам, но нуждаются в совершенствовании с учетом современных социально-экономических, эпидемиологических и организационных условий;
- стандарты программ медицинской помощи (регламентируют проведение комплекса мер, осуществляемых для отдельных групп населения, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии, условиям труда и пр.). Как правило, эти программы являются законодательным стандартом, например Закон Российской Федерации от 18.06.2001 №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;
- медико-экономические стандарты (эти стандарты сочетают в себе стандарт диагностики и лечения в сочетании со стоимостью медицинских услуг). Они чаще могут носить рекомендательный характер и используются как локальные или региональные. Они активно разрабатываются и внедряются в ряде субъектов Российской Федерации;
- комплексные стандарты (набор структурно-организационных, технологических стандартов и стандартов организационных программ, регламентирующих деятельность по определенной медицинской специальности или службы).
В целях реализации задач, поставленных перед системой стандартизации, на федеральном и региональном уровнях последовательно формируется нормативно-правовая база, включая приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, принимаемые в их развитие приказы и иные распорядительные документы органов управления здравоохранением субъектов.
С целью формализации требований к системам организации эффективного использования ресурсов лечебно-профилактических учреждений разработаны и используются порядки оказания медицинской помощи, содержащие стандарты деятельности основных подразделений, а также табели оснащения, которые также могут использоваться в работе экспертов и в процессе лицензирования учреждений. Этап стандартизации 2010 г. – разработка новых вариантов медико-экономических стандартов, соответствующих современном условиям.
Новым механизмом оценки качества оказания медицинской помощи стало введение системы индикаторов качества. При формировании списка индикаторов учитывается этапность процесса оказания медицинской помощи. Все индикаторы основываются только на ныне существующих формах государственной статистической отчетности.
Дополнительно к индикаторам качества оказания медицинской помощи с целью оперативного анализа внутри лечебно-профилактического учреждения диагностической, лечебно-профилактической и организационной работы, а также для формирования выплат стимулирующего характера многие субъекты разрабатывают и вводят систему критериев оценки качества работы врача или учреждения в целом.
Данные критерии носят мотивационный характер и представляют собой набор показателей, позволяющих провести комплексную оценку деятельности врача или учреждения и провести ранжирование. Примером таких критериев может служить модель конечных результатов, используемая в Калининградской области, где для поликлиники или офиса врача общей практики выбраны следующие критерии:
- выполнение функции врачебной должности;
- диспансеризация населения и организация школ здоровья для больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, артериальной гипертонией, инфарктом миокарда (и т.д.);
- профилактическая работа (выполнение плана профилактических прививок, охват населения флюорографическими осмотрами);
- сокращение числа вызовов скорой медицинской помощи от нормативных показателей;
- отсутствие запущенных случаев визуальных форм онкопатологии;
- отсутствие запущенных случаев туберкулеза;
- отсутствие случаев несвоевременной госпитализации, приведших к ухудшению состояния больного или развитию осложнений;
- отсутствие случаев осложнений, наступивших по вине медицинского работника;
- отсутствие случаев направления на госпитализацию плановых больных без обследования;
- отсутствие обоснованных жалоб пациента;
- отсутствие случаев некачественного оформления медицинской документации, нарушения санэпидрежима на основании актов ЦГСЭН или комиссии ЛПУ;
- отсутствие случаев неисполнения приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерства здравоохранения Калининградской области, главного врача ЛПУ.
С целью улучшения экспертной работы в системе управления качеством противотуберкулезных мероприятий в последнее время разрабатывается ряд методик, позволяющих формализовать процесс проведения как внутренней, так и внешней экспертизы процесса оказания противотуберкулезной помощи.
Например, экспертами ВОЗ была разработана стандартизованная методика проведения независимой оценки эффективности реализации противотуберкулезных мероприятий, которая может быть использована и для проведения внутренней и внешней экспертизы любой специализированной службы. Методика включает в себя:
- контроль приема противотуберкулезных препаратов (включая стандартные опросные листы для пациентов и медработников);
- оценку организации лечения на уровне пациента;
- оценку организации лечения и формирование отчетов на уровне когорты с использованием территориальных и муниципальных форм;
- мониторинг проведения диагностической работы по данным лабораторного журнала;
- проверку помещения для сбора мокроты;
- контроль полноты инфекционного контроля;
- оценку политической поддержки на уровне органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
Методика предполагает как проведение бесед с больными и сотрудниками противотуберкулезных учреждений, так и заполнение стандартных экспертных таблиц, прямое наблюдение за работой медицинских работников и пациентами.
Беседа с пациентом может дать много информации эксперту об организации медицинской помощи в медицинском учреждении. Приведем пример вопросов, которые можно задать пациенту:
- Приходилось ли вам принимать препараты дома (в отделении) самостоятельно без назначений врача и контроля медицинского работника?
- Имеются ли у вас дома (для амбулаторного лечения) или в тумбочке (для стационарного) препараты, о которых врач не знает?
- Сколько штук таблеток вы принимаете в день?
- Пропускали ли вы 2 и более дней прием лекарств?
- Если вы пропускали 2 и более дней приема лекарств, как вы возвращались к лечению?
- В какое время вам было бы удобно посещать процедурный кабинет (для амбулаторного лечения)?
- Были ли случаи, когда вы пропускали визиты в процедурный кабинет из-за невозможности оплатить проезд?
Такие вопросы помогут эксперту оценить работу медицинского персонала с больным, проверить осуществление контроля лечения, полноту выполнения назначений, стандарта лечения.
Эта методика может быть дополнена методами экспертной оценки, разработанными в рамках медицинского страхования. Наиболее удобными при этом становятся карты экспертных оценок качества медицинской помощи по законченному случаю.
При проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи физическому лицу эксперт должен по каждому из определенных критериев определить степень их соответствия установленным требованиям. При этом эксперту следует избегать формального подхода в определении соответствия, руководствуясь, прежде всего, определением качества медицинской помощи с позиций защиты прав, интересов и безопасности пациента с учетом рационального расходования ресурсов.
В связи с этим в помощь эксперту могут быть даны следующие ориентиры (применяемые, например, в программном обеспечении для работы экспертов страховых медицинских компаний):
1. К «несущественным дефектам» (диапазон снижения оценки от 0,9 до 0,99) относятся отдельные отклонения в ведении больного, которые не оказали заметного влияния на качество оказания медицинской помощи, полноту и достоверность оформления медицинской документации и не повлекли за собой необоснованное расходование ресурсов.
2. «Существенные дефекты» (диапазон снижения оценки от 0,75 до 0,89) характеризуют выявленные экспертом дефекты в ведении больного, которые повлекли (или могли повлечь) умеренное снижение качества медицинской помощи как с точки зрения своевременности и правильности установления диагноза, так и с точки зрения назначения оптимальной лечебной тактики в целях достижения наилучшего результата.
3. «Серьезные дефекты» (диапазон снижения оценки от 0,5 до 0,74) фиксируются экспертом в случаях обнаружения дефектов в ведении больного, которые расцениваются как нарушения оптимального технологического процесса оказания медицинской помощи пациенту и повлекли (или могли повлечь) выраженные негативные последствия как в исходе заболевания, так и по другим основаниям.
4. К «грубым» дефектам (диапазон снижения оценки от 0.25 до 0,49) относятся выявленные случаи несвоевременного оказания медицинской помощи, ошибки в диагностике и лечении с тяжелыми последствиями, связанные с профессиональной некомпетентностью или ненадлежащим исполнением своих обязанностей со стороны медицинского персонала, грубые нарушения в организации и объемах медицинской помощи больному и т.д.
5. «Недопустимые» нарушения (оценка «0»): необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, летальные исходы вследствие неадекватной медицинской помощи, сокрытие дефектов и внесение заведомо ложных данных в медицинские документы, абсолютно необоснованная госпитализация, незаконное взимание платы с пациентов т.д.
Более современным инструментом оценки качества является проведение аудита оказанной медицинской помощи. Этот подход поддержан ВОЗ. Он включает использование специальных проверочных листов, которые позволяют эксперту пройти по всей технологической цепочке оказания медицинской помощи и отметить все ключевые моменты ее исполнения/неисполнения.
Проводимая модернизация здравоохранения по определению предполагает изменение, и не просто изменение, но улучшение системы здравоохранения. Тогда почему мы сейчас говорим о функции управления – контроле и оценке? Ведь на настоящий момент мы имеем:
- систему оказания медицинской помощи как она есть сейчас,
- разработанные стандарты, к которым нужно стремиться,
- новые ресурсы, которые государство готово предоставить системе здравоохранения под обоснованные запросы субъектов Федерации,
- системы внутриведомственной и вневедомственной экспертизы результатов деятельности.
Теперь важно четко понять цель и запустить управленческий цикл в следующем порядке:
- оценка существующего уровня качества (существующей системы оказания помощи);
- определение несоответствий в существующей системе стандартам;
- определение изменений, которые нужно внести в систему для приближения к заданным стандартам в оснащении и организации;
- и только на последнем шаге – последующее контролирование (поддержание) достигнутого нового уровня качества.
Таким образом, мы можем говорить о новых принципах организации и управления качеством медицинской помощи в медицинских учреждениях в условиях проводимых реформ в здравоохранении и места контроля в этой работе.
Примером использования функции оценки и контроля в управлении качеством медицинской помощи может служить опыт российско-американского проекта «Улучшение помощи мамам и малышам», направленного на развитие сотрудничества на федеральном и региональном уровнях с органами управления и учреждениями здравоохранения в области охраны здоровья матери и ребенка и сохранения репродуктивного здоровья населения, а также на содействие национальному проекту «Здоровье» реализации основной задачи по снижению показателей материнской и младенческой смертности. В своей основе проект ориентирован на разработку организационных решений для совершенствования процесса оказания помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным первого года жизни и женщинам репродуктивного возраста путем эффективного внедрения утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации нормативных документов (приказы, порядки оказания медицинской помощи, протоколы, распоряжения, рекомендации, стандарты).
Методологическим подходом для такого внедрения является применение научно обоснованной методологии постоянного улучшения качества помощи и сотрудничества ЛПУ. Проект реализуется в Ярославской, Костромской и Тамбовской областях исполнителями проекта: ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России», Университетская исследовательская компания (URC), ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова», Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова, органы управления здравоохранением Тверской, Ярославской, Костромской и Тамбовской областей.
В проекте разработанные индикаторы качества использовались вначале для определения «удовлетворительности» результатами работы службы, затем для отображения эффекта внедрения изменений и подтверждения того, являются ли изменения улучшениями, и в итоге – для контроля поддержания достигнутого после улучшений уровня качества.
Приводим примеры использования графиков изменения индикаторов. На рисунке.2 стрелками с номерами отображены соответствующие временные точки внедрения различных изменений в систему обеспечения исключительно грудного вскармливания в городской больнице №2 г. Мичуринска Тамбовской области. Динамика самих индикаторов отображает «отклик» системы на изменения и сохранение достигнутого уровня (контроль).
На рисунке 3 представлена динамика показателей исключительно грудного вскармливания на уровне детских поликлиник, участвующих в проекте. Стрелкой обозначена точка, когда и в родильных отделениях, и в детских поликлиниках были внесены изменения, прошло обучение персонала.
Для представителей ЛПУ, заинтересованных в участии в этой работе или в получении соответствующей информации, приглашаем посетить сайт Центра по обеспечению качества медицинской помощи ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России» http://healthquality.ru.
Если инструменты, методы, стандарты – основа контроля уровня качества в целом в России уже разработаны, то методология улучшения системы для перехода на новый уровень качества – актуальный пункт повестки дня в деле построения системы управления качеством на национальном, региональном уровнях и уровне медицинского учреждения.
Список литературы:
1. Гусев М.В. Формализация медицинских данных как инструмент повышения эффективности и качества лечебно-диагностического процесса. // Сибирский Консилиум №8 (38), 2004, с. 66--68.
2. Капилевич Л.В. Проблема управления качеством в здравоохранении. // Здравоохранение Российской Федерации. -- 2002,- №4 с. 54--55.
3. Короткова А.В. К разработке системы обеспечения качества медицинской помощи. // Бюлл. НИИ соц. гиг., эк. и упр. здр-м им. Н.А.Семашко. Тем. вып., ч. 1, Гл. ред. О.П.Щепин, - М.: НИИСГЭУЗ им. Н.А.Семашко РАМН, 2002, -с. 94--98.
4. Сибурина Т.А., Шестаков М.Г. Методологические аспекты оценки эффективности стационарной помощи. / Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению. // Научные труды российской научно-практической конференции. Ч.1. М.: ЦНИИОЗ.2005, с.176--182.
5. Хай Г.А. Проблемы управления качеством медицинской помощи. // Информационные технологии в здравоохранении, 2002, - №3--4. - с. 26--29.
