Н.О. МАТЫЦИН, главный специалист-эксперт Управления организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Росздравнадзора, Э.М. ШПИЛЯНСКИЙ, д.м.н., заместитель министра здравоохранения Московской области, А.И. БАРАНОВ, заместитель директора по экономическим и финансовым вопросам Государственного казенного учреждения «Агентство по закупкам (контрактная служба) Департамента здравоохранения города Москвы»
В современных условиях развития здравоохранения создание системы управления качеством медицинской помощи является неотъемлемой составляющей обеспечения эффективности работы медицинской организации. Анализ информации из российских и зарубежных источников позволил выделить ключевые внутренние и внешние компоненты системы управления качеством медицинской помощи. Внутренние компоненты: руководство, организация процесса, ориентация на пациента, сотрудники, информация и знания, использование ресурсов. Внешние компоненты: партнеры, финансирование, общество в целом. Искусство управления качеством и повышения качества медицинской помощи состоит в том, чтобы объединить перечисленные компоненты в единую систему.
Компоненты системы управления качеством медицинской помощи
Законодательством Российской Федерации установлено, что для реализации целей развития здравоохранения и укрепления национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан необходимо создание до 2020 г. системы управления качеством медицинской помощи [1, 2].
В соответствии с современными требованиями в настоящее время продолжается поиск более действенных механизмов обеспечения качества медицинской помощи.
Когда работников здравоохранения спрашивают, что могло бы наилучшим образом повысить качество медицинской помощи, большинство клиницистов и руководителей отвечают: «Больше сотрудников, больше оборудования, больше финансирования». Убедительные международные исследования показали, что это значимые, но далеко не исчерпывающие факторы. Важными компонентами являются: наличие необходимого времени; доступ к необходимым данным и информации; возможности и навыки как клинические, так и управленческие [3].
В статье приведен обзор компонентов системы управления качеством медицинской помощи на основе изучения подходов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ведущих исследователей и организаций в области менеджмента качества.
Оценка качества в сфере здравоохранения
Для использования в системе управления и контроля качества оказания медицинской помощи применяются всевозможные критерии оценки качества в сфере здравоохранения.
Согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утверждено использование критериев оценки качества медицинской помощи. Приказом Минздрава России от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» на основе порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) установлены критерии для оценки оказании медицинской помощи в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
Фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования. По результатам контроля к медицинским организациям могут быть применены санкции в соответствии с перечнем оснований (критериев) для отказа в оплате либо уменьшения оплаты медицинской помощи [4, 5].
В целях реализации ч. 5 ст. 79.1 Федерального закона №323-ФЗ созданы условия для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями. Независимая оценка качества оказания услуг предусматривает оценку условий оказания услуг по следующим общим критериям:
- открытость и доступность информации о медицинской организации;
- комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения;
- время ожидания предоставления медицинской услуги;
- доброжелательность, вежливость, компетентность работников медицинской организации;
- удовлетворенность пациента оказанными услугами.
Показатели, характеризующие общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, утверждены приказом Минздрава России от 28.11.2014 №787н.
На основании ч. 3 ст. 58 Федерального закона №323-ФЗ постепенно создаются условия для проведения независимой медицинской экспертизы. Профессиональными некоммерческими организациями и специалистами для применения в ходе независимой медицинской экспертизы разрабатываются алгоритмы выявления дефектов (критериев нарушения требований к качеству) оказания медицинской помощи (Старченко А.А. и соавт., 2015).
Однако все перечисленные критерии оценки качества в сфере здравоохранения – -- это только часть необходимых средств для формирования системы управления качеством медицинской помощи.
Для построения целостной системы управления качеством медицинской помощи необходимо прежде всего правильное понимание термина «управление».
В книге «Основы менеджмента» («Management») М. Мескон, М. Альберт, Ф. Хедоури приводят прикладное определение этого термина [6, 7]: «Управление – -- непрерывная серия взаимосвязанных управленческих функций».
Функциями процесса управления являются: планирование, организация, мотивация, контроль.
Таким образом, для эффективного процесса управления качеством медицинской помощи в медицинской организации важно использовать все функции в совокупности:
- планирование - определение руководством достигаемых целей и требуемых для их достижения ресурсов;
- организация - создание условий для процесса работы, выбор лиц и подразделений, ответственных за реализацию поставленных целей;
- мотивация - формирование подхода для удовлетворения потребностей сотрудников и пациентов с целью достижения требуемых результатов;
- контроль - установление стандартов, измерение и сравнение достигнутого со стандартами, выбор действий для устранения проблем и коррекции отклонений от первоначального плана.
Из указанного выше следует, что на процесс управления качеством медицинской помощи влияет много различных факторов. Это и грамотное руководство, и система организации процессов оказания медицинской помощи, и сотрудники, и ориентация медицинской помощи на пациента, и другие факторы.
Результат любого процесса, в частности, процесса оказания медицинской помощи, подвержен определенной вариабельности [8]. Поэтому для оценки эффективности процессов управления качеством в медицинской организации целесообразнее изучать не только сам результат оказания медицинской помощи, но и все процессы, которые ему предшествовали [9].
Представленные в начале статьи критерии качества преимущественно дают возможность оценки качества как непосредственного результата оказания медицинской помощи. Для построения и оценки эффективности системы управления качеством, кроме перечисленных критериев, необходимо определить совокупность ее неотъемлемых компонентов.
Компоненты системы управления качеством
Специалистами в сфере здравоохранения предлагаются подходы для комплексного изучения факторов, влияющих на качество медицинской помощи, и анализа возможностей медицинской организации в обеспечении качества [10, 11]. Сформировались также системы внешней оценки эффективности построения в организации процессов обеспечения качества, применяемые в т. ч. и к оценке деятельности медицинских организаций [12, 13].
Разные авторы и организации выделяют в рамках системы менеджмента качества различные компоненты, обеспечивающие процесс повышения качества. Целями исследования были анализ и систематизация компонентов, составляющих систему управления качеством медицинской помощи.
Один из основоположников теории качества в сфере здравоохранения А. Донабедиан (A. Donabedian) в 1988 г. описал качество и компоненты для его достижения в аспекте оказания медицинской помощи. Он предложил широко известный подход для оценки качества, выделив три категории: структуру (материально-технические ресурсы, человеческие ресурсы, организационная структура), процесс (конкретные действия, предпринимаемые в ходе оказания медицинской помощи) и результат (эффект оказания медицинской помощи на состояние здоровья пациента и общество в целом), при анализе которых могут быть сделаны выводы о качестве медицинской помощи.
В соответствии с законодательством РФ для медицинских организаций установлены обязательные требования к лицензированию медицинской деятельности и соблюдению порядков оказания медицинской помощи. Таким образом, учитывая подход А. Донабедиана, можно сделать вывод, что в РФ созданы определенные единые базовые требования к структуре для осуществления медицинской деятельности.
Однако по соблюдению требований к структуре можно судить только о том, насколько созданные условия способствуют или препятствуют оказанию качественной медицинской помощи [9].
Для обеспечения доступности медицинской помощи и повышения эффективности медицинских услуг, которые должны соответствовать потребностям населения и передовым достижениям медицинской науки, недостаточно только соответствия требованиям к структуре для оказания медицинской помощи. Необходимо, кроме этого, выстроить грамотную систему управления имеющимися элементами структуры.
Достижение высокого качества медицинской помощи будет неразрывно связано с эффективностью организации системы управления качеством, состоящей из определенных компонентов. Постараемся систематизировать различные существующие взгляды на ключевые компоненты, используемые в системе управления качеством.
А. Донабедиан выделил определенные сферы обеспечения качества медицинской помощи [9].
Первая сфера: медицинский специалист – -- поставщик услуг. Сфера включает несколько компонентов:
1) используемые методы и технологии, которые зависят от:
a) профессиональных знаний;
b) используемых суждений для выбора оптимальной стратегии;
c) навыков применения;
2) особенности межличностного контакта с пациентом.
Вторая сфера: условия оказания медицинской помощи – -- уверенность, комфорт, конфиденциальность при оказании медицинской помощи.
Третья сфера: участие самого пациента – -- выполнение рекомендаций врача и настрой пациента на лечение. Сфера включает несколько компонентов:
1) вклад поставщика услуг – -- медицинского специалиста;
2) вклад самого пациента и его окружения.
Четвертая сфера: обеспечение помощью общества в целом. Сфера включает следующие компоненты:
1) доступность помощи;
2) действия медицинских специалистов;
3) действия пациента и его окружения.
Другие авторы и международные организации выделяют определенные неотъемлемые компоненты системы управления качеством.
Одной из таких организаций является Международная организация по стандартизации (International Organizationfor Standardization, ISO). Согласно стандартам серии ISO 9000, для успешного функционирования организация должна определить и использовать процессы, необходимые для системы менеджмента качества [8, 14--16].
В стандартах серии ISO 9000 описываются такие процессы в системе управления качеством, как менеджмент ресурсов (в т. ч. человеческие ресурсы, инфраструктура и др.), деятельность руководства (в т. ч. ориентация на потребителя), а также другие процессы.
В публикациях других ведущих организаций в области изучения качества факторы, оказывающие влияние на процесс управления качеством, упоминаются в различных контекстах:
- в качестве ключевых составляющих в оценке способности медицинской организации обеспечивать качество - Европейское региональное бюро ВОЗ (WHO Regional Office for Europe) [17];
- как основные компоненты, обеспечивающие качество медицинской помощи в системе здравоохранения – -- Исполнительный комитет ВОЗ [18];
- в виде основных структурных направлений, формирующих «хорошую» систему медицинской помощи – -- Международное общество по обеспечению качества в здравоохранении (The International Society for Quality in Health Care, ISQua) [3];
- как критерии, обеспечивающие стабильный успех организации и качество продукции и услуг, – Национальная премия качества Малкольма Болдриджа в США (Malcolm Baldrige National Quality Award, MBNQA) [19], базовая категория оценочных критериев премии Деминга (TheDemingPrize) [20];
- в виде критериев «возможностей» организации для достижения совершенства в сфере своей деятельности – модель Европейского фонда управления качеством (The European Foundation for Quality Management, EFQM) [13], премия Правительства РФ в области качества (РПК) [12].
Называть их можно по-разному: направления, составляющие, критерии, но все они служат для решения одной задачи – обозначить основные компоненты, обеспечивающие эффективность системы управления качеством.
Используя выделенные А. Донабедианом сферы обеспечения качества медицинской помощи и учитывая подход Исполнительного комитета ВОЗ, компоненты можно сгруппировать на основании их смысловых характеристик и роли в процессе управления качеством медицинской помощи. В таблице приведена систематизация компонентов из оригинальных источников.
Внимательно изучив представленные в российских и зарубежных публикациях компоненты системы управления качеством, можно предложить применительно к управлению качеством медицинской помощи нижеследующее.
Учитывая, что в РФ для всех медицинских организаций законодательно установлены единые базовые требования к структуре для оказания медицинской помощи, следует отметить, что повышение качества может быть обеспечено за счет формирования эффективной системы управления качеством медицинской помощи.
На основании данных таблицы можно выделить ключевые внутренние и внешние факторы, влияющие на процесс управления качеством. Внутренние компоненты системы управления качеством медицинской помощи – -- факторы, на которые можно влиять внутри медицинской организации для повышения эффективности работы системы:
1) руководство;
2) организация процесса;
3) ориентация на пациента;
4) сотрудники;
5) информация и знания;
6) использование ресурсов.
На внутренние компоненты медицинская организация может влиять преимущественно самостоятельно.
Есть и несколько внешних компонентов системы управления качеством медицинской помощи – факторов, которые в значительной мере зависят от окружающих условий: 1) общество в целом, 2) партнеры, 3) финансирование. На внешние компоненты недостаточно влияния только самой медицинской организации.
Модели, используемые EFQM и РПК [12, 13], состоят из двух частей. В них выделяются отдельно критерий «возможностей» – -- что и каким образом делает организация для обеспечения качества, и критерий «результатов» – -- определенные достижения организации. Критерии «результатов» из моделей, используемых EFQM и РПК, отдельно в таблице не приводятся. Но, учитывая разделение в моделях EFQM и РПК, целесообразно рассматривать приведенные в таблице «клиническую результативность» и «результаты» [3, 17, 19] не как компоненты системы управления, влияющие на качество медицинской помощи, а как непосредственное проявление качества как результат деятельности.
В таблице также перечисляются «безопасность», «безопасность и учет рисков». Эти компоненты целесообразно не выделять отдельно, а в силу смыслового значения рассматривать в качестве неотъемлемых составляющих других ключевых компонентов, перечисленных выше. Компонент «инновации», используемый в The Deming Prize [20], важно оценивать при изучении и сравнении системы управления качеством медицинской помощи в разных организациях. Однако внутри самой организации «инновации» также являются составляющими уже перечисленных других ключевых компонентов.
Медицинской организации необходимо регулярно проводить анализ использования компонентов системы управления качеством для оценки ее результативности и определения, в каком направлении возможны улучшения [15]. Мониторинг функционирования каждого из компонентов системы управления качеством включает сбор необходимых данных и их анализ по определенным показателям [3, 16, 20].
Выводы
В соответствии с приоритетными задачами развития здравоохранения необходимо создание эффективной системы управления качеством медицинской помощи.
В условиях современных тенденций развития экономики и здравоохранения для обеспечения эффективности процесса оказания медицинской помощи необходимо не только проведение контроля качества медицинских помощи на основе оценочных критериев, но и определение неотъемлемых компонентов, составляющих систему управления качеством.
При анализе информации из российских и зарубежных источников были выделены внутренние и внешние компоненты системы управления качеством медицинской помощи, которые универсальны для любых медицинских организаций как государственной, так и частной систем здравоохранения вне зависимости от их организационно-правовой формы. Комплексное применение выбранных компонентов позволяет построить эффективную систему управления качеством медицинской помощи.
Успех в работе медицинской организации и удовлетворенность пациентов во многом зависят от эффективности созданной системы управления качеством медицинской помощи.
ИСТОЧНИКИ
1. Распоряжение Правительства РФ «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» от 17.11.2008 №1662-р.
2. Указ Президента РФ «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года» от 12.05.2009 № 537.
3. Quality and accreditation in health care services: A global review. WHO/EIP/OSD/2003.1. Geneva: Department of Health Service Provision (OSD). World Health Organization, 2003.
4. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ.
5. Приказ ФФОМС «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» от 01.12.2010 №230.
6. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи. М.: Медицина, 2000. 368 с.
7. Мескон М., Альберт М., Хедоури Ф. Основы менеджмента (Management) / пер. с англ. М.: Дело, 1997. 704 с.
8. Матыцин Н.О., Баранов А.И. Использование современных подходов к менеджменту качества для создания системы управления качеством медицинской помощи // Вестник Росздравнадзора, 2015, 3: 44-48.
9. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? // Journal of the American Medical Association, 1988; . 260: 1743-1748.
10. Veillard J et al. A performance assessment framework for hospitals: the WHO Regional Office for Europe PATH project. // International Journal for Quality in Health Care, 2005; . 17(6): 487-496.
11. Духанина И.В. Административный учет в деятельности лечебно-профилактического учреждения как основа повышения результативности оказываемой медицинской помощи пациентам терапевтического профиля.: дис. ... д-р. мед. наук: 14.00.05. М., 2006.
12. Премия Правительства Российской Федерации в области качества, модель и критерии премии. // Всероссийский научно-исследовательский институт сертификации, ВНИИС URL: http://www.vniis.ru/qualityaward/cotnents (дата обращения: 29.08.2014).
13. Model Criteria. // European Foundation for Quality Management, EFQM URL: http://www.efqm.org/efqm-model/model-criteria (дата обращения: 01.06.2014).
14. ГОСТ ISO 9000-2011. Межгосударственный стандарт. Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь.
15. ГОСТ ISO 9001-2011. Межгосударственный стандарт. Системы менеджмента качества. Требования..
16. ГОСТ Р ИСО 9004-2010. Национальный стандарт Российской Федерации. Менеджмент для достижения устойчивого успеха организации. Подход на основе менеджмента качества.
17. Measuring hospital performance to improve the quality of care in Europe: a need for clarifying the concepts and defining the main dimensions. Report on WHO Workshop EUR/03/5038066. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, World Health Organization, 2003.
18. Системы здравоохранения. Доклад секретариата. EB120/38. Всемирная организация здравоохранения. Исполнительный комитет, 2007.
19. 2015–2016 Baldrige Excellence Framework (Health Care). // Baldrige Performance Excellence Program URL: http://www.nist.gov/baldrige/publications/hc_criteria.cfm (дата обращения: 30.08.2015).
20. The Application Guide for The Deming Prize. // Union of Japanese Scientists and Engineers, JUSE URL: http://www.juse.or.jp/deming_en/download/ (дата обращения: 30.08.2014).
Источник: Вестник Росздравнадзора, № 6, 2015
